Клінічні особливості та результати туберкульозу живота на південному сході Кореї: 12-річний досвід

Анотація

Передумови

Туберкульоз черевної порожнини (ТБ) є незвичайною формою зараження Мікобактерії туберкульозу в Кореї. У цьому дослідженні ми мали на меті висвітлити клінічні особливості, методи діагностики та результати черевного туберкульозу протягом 12 років у Південно-Східній Кореї.

Методи

Всього було обстежено 139 пацієнтів з діагнозом „туберкульоз живота”, які отримували протитуберкульозні препарати з січня 2005 року по червень 2016 року. Серед них 69 хворих (49,6%) мали туберкульоз туберкульозу, 28 (20,1%) - туберкульоз очеревини, 7 (5,0%) - туберкульоз вузлів, 23 (16,5%) - вісцеральний туберкульоз і 12 (8,6%) - туберкульоз змішаного типу.

Результати

Найбільш частими симптомами були біль у животі (34,5%) та розтягнення живота (21,0%). Діагноз туберкульозу черевної порожнини підтверджено за допомогою мікробіологічних та/або гістологічних методів у 76 пацієнтів (підтверджений діагноз), тоді як у решти 63 пацієнтів діагноз встановлений на підставі клінічної картини та рентгенологічних зображень (клінічний діагноз). Відповідно до діагностичного методу, частота клінічного діагнозу була найвищою у пацієнтів з туберкульозом просвіту (50,7%) або очеревини (64,3%), тоді як частота мікроскопічного діагнозу була найвищою у пацієнтів з туберкульозом вісцеральної зони (68,2%), а частота гістологічного діагнозу була найвищий у пацієнтів з вузловим туберкульозом (85,2%). Цікаво, що більшість пацієнтів, крім хворих на вузловий туберкульоз, показали хорошу реакцію на протитуберкульозні засоби, 84,2% показали повну відповідь. У цьому дослідженні рівень смертності становив лише 1,4%.

Висновки

Більшість пацієнтів дуже добре реагували на протитуберкульозну терапію, і хірургічне втручання вимагалося лише в меншій кількості випадків підозри на туберкульоз живота.

Передумови

Туберкульоз живота (ТБ) визначається як зараження шлунково-кишкового тракту, очеревини, твердих органів черевної порожнини та/або черевної лімфатичної системи Мікобактерії туберкульозу [1]. Абдомінальний туберкульоз становить приблизно 12% випадків позалегеневого туберкульозу та від 1 до 3% загальних випадків туберкульозу [1, 2]. Черевний ТБ - одна з найпоширеніших форм позалегеневого ТБ [3]. Черевний туберкульоз є відносно рідкісним, але визнано, що черевний туберкульоз збільшується як в країнах, що розвиваються, так і в розвинених [4,5,6,7,8]. Абдомінальний туберкульоз становить приблизно 4% усіх випадків туберкульозу в Кореї [9]. Діагностика туберкульозу живота часто залишається поза увагою та відкладається через відсутність специфічних симптомів та відсутність специфічного діагностичного тесту. Високий показник підозри необхідний для ранньої діагностики туберкульозу живота; однак вона залишається значною діагностичною дилемою і може імітувати багато інших захворювань, таких як хвороба Крона, лімфома черевної порожнини та злоякісні захворювання органів черевної порожнини.

Черевний туберкульоз зазвичай можна класифікувати на 4 форми: просвітна, очеревинна, вузлова та вісцеральна із залученням внутрішньочеревних твердих органів [10]. Найпоширенішими формами є люмінальна (ілеоцекальна зона) та очеревина [11]. Способи зараження черевного туберкульозу включають ковтання інфікованої мокротиння, поглинання паличок із заражених молочних продуктів або м’яса, гематогенне поширення з вогнища легені, поширення через лімфатичні шляхи з інфікованих лімфатичних вузлів та суміжне поширення із сусідніх органів [12]. Клінічна картина туберкульозу живота залежить від місця зараження. Біль у животі, діарея, кровотечі з просвіту, кишкова непрохідність, лихоманка та втрата ваги є частими ознаками туберкульозу кишечника; асцит та розтягнення живота - загальні прояви туберкульозу очеревини [8]. Діагностика туберкульозу живота також може відрізнятися залежно від місця зараження [13]. Колоноскопія корисна пацієнтам із підозрою на туберкульоз кишечника, тоді як лапароскопія та біопсія більш корисні при туберкульозі очеревини; хоча аналіз асцитичної рідини є більш доступним, його культура кислотостійких бацил (AFB) має низьку чутливість.

Метою цього дослідження було оцінити клінічні особливості, методи діагностики та результати черевного туберкульозу, включаючи просвітні, перитонеальні, вузлові, вісцеральні та змішані.

Методи

Вивчіть популяції

У період із січня 2005 року по червень 2016 року загалом 139 послідовних дорослих пацієнтів віком> 18 років, у яких діагностовано туберкульоз черевної порожнини, розпочали лікування протитуберкульозними препаратами в Клінічній університетській лікарні Кьонсан, розташованій на південно-східному узбережжі Кореї. Вік, стать, індекс маси тіла, вживання алкоголю, історія туберкульозу, історія злоякісної пухлини, місце зараження туберкульозом, дата призначення протитуберкульозних препаратів, схема прийому протитуберкульозних препаратів, лабораторні дані, основне захворювання, клінічні особливості, діагностичний метод, та клінічний результат були переглянуті. Це дослідження було схвалено Інституційною комісією з огляду Національної університетської лікарні Кьонсан.

Визначення та класифікація

Черевний туберкульоз визначався як зараження просвіту, очеревини, внутрішньочеревних лімфатичних вузлів та/або внутрішньочеревних твердих органів з М. туберкульоз. Діагноз туберкульозу черевної порожнини базувався на: (1) позитивному мазку АФБ або посіві з асциту, сечі або біоптату (мікробіологічний діагноз); (2) демонстрація казеативних гранульом на зразку біопсії (гістологічний діагноз); (3) типовий вигляд та хороша реакція на протитуберкульозні засоби (клінічний діагноз); або (4) високий показник підозри у сприйнятливих пацієнтів та хороша реакція на протитуберкульозні засоби (клінічний діагноз). Коли туберкульоз очеревини не вдалося діагностувати за допомогою біопсії, для клінічної діагностики використовували високий рівень асцитичної аденозиндезамінази (> 33 МО/л). Підтверджений діагноз визначався як мікробіологічне або гістологічне підтвердження М. туберкульоз [14].

Пацієнтів класифікували на 5 груп за місцем зараження туберкульозом: (1) просвітна, (2) очеревинна, (3) вузлова, (4) вісцеральна та (5) змішана. Просвіту туберкульозу далі поділяли на стравохідний, шлунковий, дванадцятипалий, порожній кишковий, ілеоцекальний та колоректальний. Перитонеальний туберкульоз був розділений на 3 типи [10, 15]: (1) вологий асцитичний тип асоціювався з великою кількістю вільного або локульованого асциту; (2) фіксований фіброзний тип був пов’язаний із ураженням сальника та брижі та характеризувався наявністю заплутаної петлі кишечника; та (3) тип сухого пластику характеризувався потовщенням очеревини та брижі з казеозними вузликами та наявністю спайок. Щоб уникнути плутанини, ми класифікували перитональний ТБ на два типи, мокрий та сухий (фіксований фіброзний та сухий пластичний). Вузловий туберкульоз поділявся на мезентеріальний, портальний гепатит, чревну вісь, перипанкреатичний та комбінований. Вісцеральний туберкульоз поділявся на печінковий, селезінковий, сечостатевий, наднирковий та комбінований.

Клінічні результати

Результати туберкульозу черевної порожнини класифікувались наступним чином [16]: (1) повна відповідь: зникнення симптомів, зникнення АФБ на мазку чи посіві, зникнення туберкульозних гранульом та зникнення або загоєння активних туберкульозних уражень на ренорної колоноскопії; (2) часткова відповідь: усунення симптомів та часткове зникнення туберкульозних уражень в кінці лікування; (3) відсутність відповіді: персистенція симптомів, стійкість AFB на мазку чи посіві, стійкість туберкульозних гранульом та стійкість активних туберкульозних уражень під час колоноскопії в кінці лікування; (4) втрачено для подальшого спостереження: лікування перервано на ≥2 місяці поспіль; (5) смерть: смерть від будь-якої причини під час лікування; (6) рецидив: колоноскопічне або рентгенологічне документування повторних уражень після досягнення повної відповіді; та (7) передача: передана до іншого підрозділу звітності та запису.

Статистичний аналіз

Всі аналізи проводили за допомогою PASW версії 18 (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс, США). Безперервні змінні виражались як медіана (інтерквартильний діапазон). Міжгрупові відмінності в кількісних даних вимірювали за допомогою Манна-Уітні U тест, тоді як для якісних даних використовували точний тест Фішера. Всі аналізи були двосторонніми і a P значення

Результати

Характеристика пацієнта

Всього у 139 пацієнтів (72 чоловіки, 51,8%) із середнім віком 47,0 років діагностовано туберкульоз живота. Серед них 69 пацієнтів (49,6%) діагностували туберкульоз просвіту, 28 (20,1%) туберкульоз очеревини, 7 (5,0%) вузликовий туберкульоз, 23 (16,5%) вісцеральний туберкульоз і 12 (8,6%) - змішаний туберкульоз ТБ (рис. 1). Ілеоцекум (67,1%) був найчастіше ураженим місцем у пацієнтів з туберкульозом просвіту. Вологий асцитичний тип (75,7%) був найпоширенішим типом у пацієнтів з туберкульозом очеревини. Сечостатеві шляхи (69,0%) та портальний гепатит (35,7%) були найбільш часто ураженими ділянками у пацієнтів з туберкульозом вісцерального та вузлового відділів відповідно (табл. 1). Демографічні характеристики пацієнтів представлені в таблиці 2. Не було суттєвих відмінностей у статі, індексі маси тіла, хронічному гепатиті В, ВІЛ-інфекції, споживанні алкоголю, цирозі печінки, кінцевій стадії нирок, історії злоякісних новоутворень, туберкульозі в анамнезі, або анемія при діагностиці серед 5 досліджуваних груп. Змішана група туберкульозу була значно молодшою ​​(середній вік 32,0 року), ніж інші 4 групи. Частота анамнезу туберкульозу була значно вищою у групі вісцерального туберкульозу (21,7%), ніж у групі туберкульозу очеревини (0%).

результати

Сайти туберкульозу живота (ТБ)

Біль у животі був найпоширенішим симптомом (34,5%; таблиця 3). Захворюваність на розтягнення живота була значно вищою в групі перитонеального туберкульозу, ніж в інших 4 групах. Однак не було значущих відмінностей у частоті інших симптомів серед 5 досліджуваних груп.

Методи діагностики

У 139 хворих на черевний туберкульоз діагноз підтверджено мікробіологічно у 51 пацієнта (37,0%) та гістологічно у 59 пацієнтів (42,8%). Підтверджений діагноз був досягнутий у 76 пацієнтів (54,7%), тоді як у решти 63 пацієнтів (45,3%) був поставлений клінічний діагноз (табл. 4). Частота мікробіологічного діагностування (мазок АФБ або посів) була значно вищою у групі вісцерального туберкульозу (68,2%), ніж у просвіту (33,3%) та перитонеальній групі (25,0%). Частота гістологічного діагностування (казеативні гранульоми на зразку біопсії) була значно вищою у вузловій групі туберкульозу (85,7%), ніж у просвіту (39,1%) та перитонеальній групі (28,6%). Частота клінічного діагнозу була значно вищою у груді туберкульозу очеревини (64,3%), ніж у групи вузлів туберкульозу (14,3%) та вісцеральної (13,6%).

Операція проведена у 21 пацієнта (15,1%) та забезпечила хороший діагностичний вихід у 90,4% (19/21). Серед них 10 перенесли операцію з метою діагностики підозри на туберкульоз живота та 11 для лікування численних ускладнень, таких як інвагінація кишечника, абсцес, перфорація, обструкція та крововилив. Частота оперативних втручань була вищою у вузлових (42,9%) та вісцеральних (43,5%) групах ТБ, ніж у просвіту (2,9%) та перитонеальній (14,3%) групах ТБ. Черезшкірну біопсію зробили 16 пацієнтам (11,5%); ендоскопію або колоноскопію проводили 70 пацієнтам (50,4%). Асцитичний діагноз за допомогою парацентезу був досягнутий у 33 пацієнтів (23,7%). Серед них позитивний урожай для культури АФБ спостерігався лише у 8 пацієнтів (24,2%). Діагностичний вихід для підтвердженого діагнозу з хірургічного втручання, черезшкірної біопсії, ендоскопії/колоноскопії та парацентезу становив 90,4, 81,3, 48,6 та 24,2% відповідно.

Результати лікування

З 139 пацієнтів, які пройшли протитуберкульозне лікування, 117 (84,2%) показали повну відповідь, 1 (0,7%) виявили часткову відповідь, 2 (1,4%) не показали відповіді, 12 (8,6%) були втрачені для подальшого лікування. вгору, 3 (2,2%) мали рецидив, а 3 (2,2%) переселилися (Таблиця 5). Частота повної відповіді була значно нижчою у вузловій групі туберкульозу, ніж у інших 4 досліджуваних групах. Лише 2 пацієнти (1,4%) померли під час протитуберкульозної терапії. Один пацієнт був позитивним на ВІЛ та мультирезистентний туберкульоз черевної порожнини із залученням печінки, селезінки та сечостатевих шляхів. Основною причиною смерті у цього пацієнта був супутній туберкульозний менінгіт. Ще один неінфікований пацієнт помер через непрохідність кишечника з сепсисом.

Двадцять один пацієнт (15,2%) мав несприятливі ефекти через протитуберкульозні засоби, а 9 (6,5%) отримали медикаментозне ураження печінки. Медіана тривалості протитуберкульозного лікування становила 194 дні; 131 пацієнт отримував лікування протитуберкульозними препаратами першого ряду, тоді як 8 отримували протитуберкульозні засоби другого ряду. На малюнку 2 показано загальне зменшення кількості випадків туберкульозу на південному сході Кореї приблизно на 60% у період 2005–2008 рр. До 2013–2016 рр.

Випадки туберкульозу черевної порожнини (ТБ), 2005–2008, 2009–2012 та 2013–2016 відповідно. У 2010 році захворюваність на туберкульоз черевної порожнини мала тенденцію до зменшення

Обговорення

У поточному дослідженні ми описали розподіл туберкульозу живота у вищій лікарні на південному сході Кореї. Найбільш частим місцем туберкульозу живота були просвітні шляхи (49,6%), за ними слідували очеревина (20,1%), тверді нутрощі (16,5%), змішані органи (8,6%) та лімфатичні вузли (5,0%). Найбільш поширеним явищем був біль у животі (34,5%), тоді як розтягнення живота було унікальним явищем у пацієнтів з туберкульозом очеревини. Відповідно до діагностичного методу, частота клінічного діагнозу була найвищою у просвіту та перитонеальній групі ТБ, тоді як частота мікроскопічної діагностики була найвищою у групі вісцерального туберкульозу, а частота гістологічної діагностики була найвищою у групі вузлових туберкульозу. Цікаво, що 117 пацієнтів (84,2%) показали повну відповідь, а рівень смертності становив лише 1,4%.

Медикаментозне ураження печінки під час протитуберкульозного лікування є найпоширенішою причиною, що призводить до припинення терапії [26]. Крім того, віруси гепатиту В і С є основними факторами ризику пошкодження печінки [27, 28]. Ми відзначили медикаментозне пошкодження печінки у 9 пацієнтів (6,5%), у тому числі у 2 з гепатитом В та у 1 з гепатитом С. У 8 пацієнтів усі препарати були припинені та розпочато поетапний зворотний зв’язок після повного вирішення гепатотоксичності; 1 пацієнт помер через непрохідність кишечника.

Обмеження цього дослідження включають його одноцентровий, ретроспективний характер, відносно невеликий обсяг вибірки, особливо у вузловій групі туберкульозу, та неповне діагностичне підтвердження у всіх пацієнтів. Крім того, точна інформація про вживання алкоголю, основне захворювання та відповідність лікарським засобам була недоступною при перегляді медичної картки. Наше дослідження має низьку частоту змішаного туберкульозу порівняно з попередніми дослідженнями [14]. Через ретроспективний характер цього дослідження комп’ютерна томографія не проводилась у всіх пацієнтів з асцитом. Це основне обмеження цього дослідження. Таким чином, необхідні подальші проспективні дослідження на туберкульоз черевної порожнини, включаючи більшу кількість пацієнтів.

Висновок

Черевний туберкульоз може бути різних форм, включаючи просвітні, перитонеальні, вузлові та вісцеральні. Для діагностики туберкульозу черевної порожнини необхідний високий показник клінічної підозри через неспецифічні клінічні симптоми та рентгенологічні особливості. Рання діагностика із швидким лікуванням необхідна для перспективного прогнозу. Більшість випадків добре реагують на медичну терапію, і хірургічне втручання потрібно лише в меншій кількості випадків.