Клінічні результати лапароскопічної пластифікації великої кривизни та лапароскопічної гастректомії рукавів: контрольне дослідження, що відповідає конкретному випадку

Анотація

Передумови

Лапароскопічна плакація більшої кривизни (LGCP) - це нова баріатрична процедура, подібна до лапароскопічної гастректомії рукавів (LSG), оскільки використовує обмежувальний механізм. Порівняльні дослідження між LGCP та LSG все ще були обмеженими. Метою цього дослідження було порівняння клінічних результатів двох процедур на основі однакових клінічних станів.

Методи

З січня 2012 року по грудень 2015 року 260 пацієнтів із патологічним ожирінням перенесли LGCP та LSG в одному центрі. Були зібрані дані про демографію пацієнта, час операції, ускладнення, перебування в лікарні, втрату індексу маси тіла, відсоток втрати надмірної ваги (% EWL) та покращення супутніх захворювань. Для порівняння короткотермінових результатів між LGCP та LSG був використаний аналіз за схильністю, що включає передопераційні змінні.

Результати

Відповідність схильності дало 48 пацієнтів у кожній групі. Пацієнти, які перенесли ЛГКП, були переважно жінки (75,5%, 41,1% пацієнтів з ЛСГ були жінками, стор = 0,028). Базовий ІМТ та надмірна вага були значно нижчими у групі LGCP (стор

Вступ

У сучасному суспільстві ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я, яка в даний час вражає понад 300 мільйонів людей у ​​всьому світі. Це не тільки пов’язано з підвищеним ризиком гіпертонії, діабету 2 типу, судинних захворювань, дисліпідемії, деяких видів раку та передчасної смертності, але також пов’язане з психосоціальними проблемами та порушенням якості життя [1,2,3,4] . Тому для зменшення потенційних ризиків, пов’язаних із хронічними захворюваннями, пов’язаними з ожирінням, пацієнтам із патологічним ожирінням потрібна мультидисциплінарна терапія. Однак медичне лікування ожиріння за допомогою дієти, фізичних вправ, модифікації поведінки та фармакотерапії показало обмежені переваги щодо тривалої втрати ваги [1].

Методи

Всі процедури, проведені в цьому дослідженні, відповідали етичним стандартам нашого інституційного комітету з досліджень. У цьому дослідженні було відмовлено від інформованої згоди, оскільки збір даних проводився ретроспективно.

Критеріями включення були такі: індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 35 кг/м 2 із супутніми захворюваннями або без них та ІМТ ≥ 27,5 кг/м 2 при неадекватно контрольованому чергуванні способу життя та медичному лікуванні [23]. Спільно приймаючи рішення, пацієнти були добре поінформовані про всі переваги та недоліки як процедур, так і здійснюючи підбір процедур на основі переваг пацієнта. Ми ретроспективно оглянули 260 послідовних пацієнтів, які проходили LGCP або LSG з січня 2012 року по грудень 2015 року в одному центрі. Були зібрані клінічні дані, включаючи стать, вік, вихідний ІМТ, надлишок ваги, супутні захворювання та біохімічні обстеження. Для порівняння результатів між LGCP та LSG був використаний аналіз за схильністю, що включає передопераційні змінні. Відповідними критеріями були стать, вік ± 10 років, ІМТ ± 6 кг/м 2, передопераційні супутні захворювання та передопераційні біохімічні обстеження (включаючи HbA1c, рівень глюкози та інсуліну в сироватці крові натще, С-пептид, ліпідний профіль сироватки та креатинін рівні).

За всіма пацієнтами регулярно спостерігали через 1, 3, 6 та 12 місяців після операції. Первинні кінцеві точки включали періопераційну захворюваність та смертність. Вторинними кінцевими точками були оперативний час, перебування в лікарні, ІМТ, відсоток втрати надлишкового індексу маси тіла (% EBMIL), відсоток втрати надмірної ваги (% EWL), відсоток загальної втрати ваги (% TWL) та поліпшення супутніх захворювань.

Хірургічна техніка

Як для груп LGCP, так і для LSG, пацієнтів розміщували у модифікованому реверсному положенні + положення Тренделенбурга з викраденими обома руками. Хірург стояв посередині між ніг; оператор стояв праворуч від пацієнта. Застосовували еластичні та переривчасті пневматичні компресійні панчохи. Використовували трансмубіляльну техніку лапароскопічної хірургії з одним розрізом, модифіковану на два місця [24]. На двох ділянках живота було зроблено три розрізи шкіри, включаючи два розрізи шкіри уздовж природної складки пупка для 10-міліметрового отвору для відеоскопа та 12-мм прорізу для робочого каналу, а також один розріз шкіри зліва бічна черевна стінка для 5-мм отвору для іншого робочого каналу. Для забезпечення належного оперативного розташування в 10-мм порт було вставлено 10-мм лапароскоп 30 °. Для ретракції печінки та гарної експозиції операційного поля застосовували шов 2-0 пролену Т (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, NJ) з прямою голкою. Обидві процедури розпочали з розтину великої кривизни шлунка на 4 см від пілоруса до кута Гіса. В обох методиках калібрування мішечка було досягнуто шляхом пропускання 32-Fr ендоскопа до пілоруса.

У групі LGCP плікацію проводили, накладаючи два ряди позаслизових швів. Перший ряд складався з перерваних швів з 2-0 шовкових швів. Другий ряд наносили перерваними швами з 2-0 швів Ticron (рис. 1). У групі LSG зшивання починалося на 4–5 см від пілору зеленим картриджем, за яким послідувала серія синіх патронів. Тривалі періоди очікування використовувались для періодів попереднього стиснення та ударів, що дозволяють забезпечити 2 хв у кожному інтервалі стрільби для забезпечення зшивання [25,26,27]. Далі слідував безперервний шовний шов з 3-0 v-LOC.

результати

Інтраопераційна картина завершеної процедури плікації шлунка

В обох групах дренаж розміщували паралельно шлунковій сумці. Після операції регулярно проводили ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, щоб оцінити остаточну ємність шлунка. Назогастральний зонд 16-Fr був введений після видалення ендоскопа.

Післяопераційно носогастральний зонд видалили на наступний день. Ротові рідини вводили після проходження плоского проходу. Пацієнтів тримали на рідкій дієті принаймні 2 тижні після операції, а потім давали м’яку їжу. Тверду їжу поступово вводили через 30 днів після операції.

Статистичний аналіз

Ми використали аналіз відповідності один до одного між групами LGCP та LSG на основі оцінки схильності, щоб мінімізувати упередження через неслучайне розподіл методів лікування серед пацієнтів [28]. Оцінки схильності оцінювали за допомогою логістичної моделі, що включає такі змінні: вік, стать, ІМТ, надлишок ваги, супутні захворювання та біохімічні дані. Оцінка схильності узагальнює ці особливості в одній змінній, яку можна включити в аналіз, порівнюючи періопераційні результати у двох групах. Дані виражали у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення для неперервних нормально розподілених змінних та частоти з пропорціями для дискретних змінних. Безперервні змінні порівнювали за допомогою незалежної вибірки т тест на параметричні змінні. Категоричні змінні порівнювали за допомогою χ 2 тест. Порівняння% EWL через 1, 3, 6 та 12 місяців в обох групах пацієнтів було проведено з використанням т тести для кількох порівнянь. Статистичний аналіз вважався значущим, коли значення ймовірності було нижче 0,05. Аналіз даних проводили за допомогою Статистичного пакету для програм соціальних наук (версія 17.0; SPSS, Чикаго, Іллінойс).

Результати

Загалом 53 пацієнти перенесли ЛГКП, а 207 пацієнтів мали ЛСГ від захворюваності на ожиріння в період з січня 2012 року по грудень 2015 року. Пацієнти, які перенесли ЛГКП, були переважно жінки (75,5%, 41,1% пацієнтів з ЛСГ були жінками, стор = 0,028). Базовий ІМТ та надмірна вага були значно нижчими у групі LGCP (34,42 ± 5,02 кг/м 2 та 34,13 ± 15,90 кг у LGCP, тоді як 40,08 ± 6,65 кг/м 2 та 50,92 ± 20,51 кг у LSG, стор 2 та 35,49 ± 5,55 кг/м 2 у групах LGCP та LSG відповідно (стор = 0,522). Як показано в таблиці 1, між двома групами не було суттєвих відмінностей у передопераційних супутніх захворюваннях та передопераційних біохімічних обстеженнях.

Всі процедури виконували лапароскопічно без переходу на відкриту операцію. Середній час операції в групі LGCP становив 192,23 ± 42,9 хв, що було довше, ніж середній час операції групи LSG у 168,10 ± 57,6 хв (стор = 0,022). Середній час перебування в лікарні становив 4,15 ± 0,9 дня та 4,40 ± 0,8 дня у групах LGCP та LSG відповідно (стор = 0,158). Периопераційних серйозних ускладнень не було. Однак ранні незначні післяопераційні ускладнення, такі як нудота, блювота та біль у животі, статистично виникали з однаковою частотою у двох групах, як показано в таблиці 2. Смертності не було.

Пацієнти спостерігались протягом 12 місяців. ІМТ,% EBMIL,% EWL та% TWL через 1, 3, 6 та 12 місяців післяопераційно в обох групах наведені в таблиці 3. Не було значущих відмінностей між двома групами у% EBMIL та% EWL у 1 місяць. Однак у групи LSG був більший відсоток надмірної втрати ваги при 3 (стор = 0,008), 6 (стор = 0,032), і 12 місяців (стор = 0,010) післяопераційно. Подібні результати також були зафіксовані на% EBMIL та% TWL. Як показано в таблиці 4, між цими групами не було значної різниці в рівні цукру в крові.

Обговорення

У цьому дослідженні LSG перевершує LGCP з точки зору забезпечення більшого% EWL під час спостережень 3, 6 та 12 місяців. LSG має коротший оперативний час, ніж LGCP. Не виявлено суттєвої різниці в періопераційних ускладненнях та вирішенні супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням.

Протягом останніх кількох років баріатрична хірургія стала більш ефективним варіантом терапії патологічного ожиріння порівняно з медичним управлінням [29,30,31]. З вдосконаленням хірургічних методів та пристосувань для ендозв’язування ЛСГ став популярною процедурою при захворюванні на ожиріння. Згідно з попередніми дослідженнями [12,13,14,15,16,17,18,19,20,21], 53,8–80% надмірної втрати ваги було отримано через 12 місяців після операції, і аналогічний результат - 66,08% у нашому дослідженні. Однак резекція шлунка довгою основною лінією також супроводжувалась вродженим ризиком післяопераційних кровотеч та витоків. Огляд літератури показав, що відсоток витоків та крововиливів у ЛСГ становить близько 1,2 та 3,6% відповідно [32]. Тому LGCP вперше був представлений Talebpour et al. [33] у 2007 р. Ця процедура зменшує об’єм шлунка на кілька рядів швів замість часткової резекції шлунка. Таким чином, ризик кровотечі або витоку може бути зменшений. Що стосується зменшення ваги при ЛГКП, попередні дослідження [12,13,14,15,16,17,18,19,20,21] показали, що втрата надмірної ваги на 42,1–58,8% була отримана через 12 місяців після операції. У нашому дослідженні було відзначено порівнянний результат 48,02%. Пацієнти обох груп, які отримували хірургічне втручання, досягли високої втрати маси тіла, і що найважливіше, жодних серйозних ускладнень або повторних операційних втручань не відзначено.

За останні кілька років було опубліковано два мета-аналізи, що порівнюють LGCP та LSG. Один опублікували Tang et al. [20] у 2015 р. Встановлено, що LSG був кращим у% EWL під час спостережень 3, 6 та 12 місяців, і це навіть було пов’язано з меншою кількістю побічних явищ. Однак не було різниці в часі операції та дозволі на супутні захворювання, пов’язані з ожирінням. Є та ін. [21] також повідомляв про подібні результати. У групі ЛСГ спостерігалося коротше післяопераційне перебування в лікарні та більша втрата зайвої ваги під час 3-річного спостереження порівняно з групою ЛГКП. Але навіть з відносно вагомими доказами цих мета-аналізів, порівняння вихідних даних та супутніх захворювань у цих дослідженнях все одно ігнорувалось. Таким чином, у результатах дослідження може існувати упереджений вибір. Порівняння двох процедур на основі аналізу за схильністю не вистачало.

У нашому дослідженні в період з січня 2012 року по грудень 2015 року було зараховано 260 пацієнтів, з них 53 - LGCP, 207 - LSG. Як зазначалося також у попередніх дослідженнях, популяційні характеристики групи LGCP показали нижчий середній ІМТ та меншу кількість супутніх захворювань порівняно з групою LSG. Жіноча стать також була домінуючою в групі LGCP, але вона не була домінуючою в групі LSG. Базова різниця між двома групами була найбільш згаданим аспектом попереднього дослідження, який міг вплинути на хірургічні результати двох процедур. Для хірургів LGCP спочатку рекомендували пацієнтам із нижчим індексом маси тіла та меншою кількістю супутніх захворювань. Для того, щоб мінімізувати вихідні демографічні та вибіркові упередження, такі як стать, вік, індекс маси тіла та передопераційна супутня патологія, ми зіставили дві групи на основі клінічних характеристик і, нарешті, до нашого дослідження було включено 96 пацієнтів з 48 пацієнтами в кожній групі. Після порівняння вихідні дані не показали значної різниці в ІМТ, супутніх захворюваннях та інших клінічних характеристиках між цими двома групами.

У нашому дослідженні оперативний час був довшим у групі LGCP. Це можна пояснити вдосконаленням пристроїв для ендоскріплення та тим фактом, що LSG використовує менше лапароскопічних швів. Група LSG продемонструвала значно більше зменшення надлишкової маси тіла, ніж група LGCP, через 3 місяці, 6 місяців та 12 місяців після операції. У загальній концепції нинішньої баріатричної хірургії LSG та LGCP використовують обмеження обсягу шлунка для досягнення зменшення маси тіла. Крім того, у концепції зміни ендокринної структури ЛСГ додатково зменшує секрецію кількох відомих гормонів, таких як грелін, які, як доведено, пов’язані з ожирінням та збільшенням маси тіла [34]. Результати нашого дослідження можуть надалі виявити клінічні переваги ЛСГ у зменшенні маси тіла. Періопераційні ускладнення не суттєво відрізнялись між групами LGCP та LSG.

У нашому дослідженні існують обмеження, включаючи упередженість через ретроспективне планування дослідження, відсутність тривалого спостереження за оцінкою втрати ваги та поліпшення супутньої патології та відсутність даних про задоволеність пацієнтів. Потрібні більш тривалі подальші спостереження та перспективні рандомізовані дослідження для подальшого вивчення ефективності різних видів баріатричних операцій.

Висновок

LGCP та LSG є як здійсненними, так і безпечними процедурами для хірургічного зменшення ваги. Під час короткочасних спостережень ЛСГ демонструє краще зниження надлишкової маси тіла та має періопераційні ускладнення, подібні до LGCP.