Як узгодити схеми інсуліну з різними харчовими потребами

НПО, ТПН та випасання хворих? Поради щодо адаптації базально-болюсних схем

Опубліковано у квітні 2008 року у випуску "Сьогоднішній госпіталіст"

Госпіталізовані хворі на цукровий діабет, які не можуть харчуватися регулярно, можуть бути одними з найскладніших пацієнтів. Дайте звичайний інсулін ковзної шкали, і ці пацієнти, ймовірно, зіткнуться з гіперо- та гіпоглікемією.

Хоча схеми базально-болюсного введення, також відомі як фізіологічний інсулін, є найкращим способом введення інсуліну пацієнтам у лікарні, ці схеми викликають власні проблеми. Стаціонарні пацієнти можуть їсти одну хвилину, потім їм пропонують зупинитися на процедурі, кинути або перейти на зовсім інший тип годування.

"Для будь-яких IV контрастних досліджень наше відділення рентгенології зараз просить пацієнтів бути НКО".

Шеріл О’Меллі, Доктор медичних наук
Банер Медичний центр «Добрий самарянин»

Ось декілька стратегій, які допоможуть вам адаптувати дозування інсуліну до різних режимів годування.

NPO
Якщо пацієнт взагалі не їсть "або лише короткий час через процедуру чи операцію, або протягом тривалого періоду", введення базального інсуліну (зазвичай гларгіну) у дозі, виходячи з маси тіла пацієнта, загалом нормально.

(Основне правило полягає в тому, щоб розрахувати потреби пацієнта в інсуліні, виходячи з маси тіла. Дайте вдвічі менше базового інсуліну, а вдвічі менше болюсного інсуліну, якщо пацієнти отримують певну форму харчування.)

Такий підхід діє фізіологічно, але лише в тому випадку, якщо ви зможете переконати медсестер дотримуватися плану. Кевін Ларсен, доктор медичних наук, лікар лікарні медичного центру округу Хеннепін у Міннеаполісі та член робочої групи з контролю за глікемією Товариства госпітальної медицини (SHM) каже, що зміна думок медсестер може бути важкою.

"Це настільки укорінено в освіті медсестер, що ви тримаєте інсулін, коли хтось стане НКО", - пояснює доктор Ларсен. "Ми пройшли велику підготовку, але все ще стикаємося з такою реакцією ривка".

Але ставлення - це не єдина проблема, з якою госпіталісти стикаються з пацієнтами НКО. Основною проблемою є те, що пацієнти майже постійно вмикають і вимикають статус НКО.

"Це стосується не лише КТ черевної порожнини або інших ситуацій, коли ви очікували б, що пацієнти стануть НКО", - каже доктор медичних наук Шеріл О'Меллі, член робочої групи з контролю рівня глікемії SHM, яка підтримувала протокол інсуліну під Q в Banner Good Samaritan Medical Центр у Феніксі. "Медсестри щойно сказали мені, що для будь-яких контрастних досліджень IV наше відділення рентгенології просить пацієнтів бути НКО".

Щоб обійти цю зростаючу мінливість, доктор О’Меллі каже, що постійний наказ її лікарні вказує медсестрам продовжувати базальну та корекційну дози інсуліну, але дотримуватися запланованого поживного інсуліну, коли пацієнти є НПО. "Таким чином, медсестрам не потрібно телефонувати до лікаря або гадати, що лікар хоче від них робити", - зазначає вона.

TPN
Обробка потреб у інсуліні у пацієнтів, які отримують загальне парентеральне харчування, може бути досить простою, стверджують експерти з діабету, якщо лікарні дотримуються деяких основних принципів фізіологічного інсуліну.

"Рекомендації полягають у проведенні окремої інфузійної інфузії інсуліну, а потім з цього з'ясуйте, скільки в середньому потрібно пацієнтам з інсуліном протягом наступних 24 годин", - говорить доктор О'Меллі. «Потім ви додаєте 80% цього вмісту в пакет TPN наступного дня. Якщо TPN зупиняється, інсулін також припиняється ". Вона додає, що пацієнтам може знадобитися інсулін під-Q як корекційний фактор.

У медичному центрі Хеннепіна доктор Ларсен каже, що лікарі мають інформацію про крапельне введення інсуліну, якщо пацієнти виходять із відділення інтенсивної терапії. Доктор Ларсен зазначає, що одна з великих переваг, яку мають лікарі Хеннепіна, - це клінічні фармацевти у всіх палатах.

"Наші клінічні фармацевти не рекомендують вводити інсулін в TPN", - говорить він. Натомість фармацевти допомагають розробити індивідуальний план управління інсуліном. Хоча цей план, як правило, передбачає інфузію інсуліну в реанімаційному відділенні, "у відділеннях це передбачає нашу стандартну стратегію під-Q".

Безперервне подавання в трубку
Оскільки жоден режим не є явно кращим для пацієнтів, які отримують безперервний зонд, госпіталістам доводиться робити все можливе, спираючись на своє розуміння фізіологічного інсуліну. Доктор О’Меллі додає, що це одна область, “де ми бачимо багато проблем з гіпоглікемією, якщо припиняється подача трубки або якщо пацієнти витягують трубку, що трапляється часто”.

У Banner Good Samaritan окремий набір для пацієнтів, які харчуються зондами, вказує медсестрам «замінювати D10 з тією ж швидкістю, що і корм для зондів, як засіб безпеки». Моніторинг пацієнтів за цей час збільшується, пояснює вона, і рівень D10 знижується, якщо у пацієнта розвивається гіперглікемія.

"Ця автоматична дія забезпечує міру безпеки для пацієнтів під час цього переходу з високим ризиком", - говорить доктор О'Меллі. "Пацієнти, які отримують безперервні корми з трубки, можуть мати когнітивні порушення, і тому не можуть надійно повідомляти про симптоми, пов'язані з гіпоглікемією". Ще одна проблема, вона додає: Постачальники зайняті і можуть забути, що їм потрібно щось робити для запобігання гіпоглікемії в цих випадках.

З іншого боку, в Університетському медичному центрі Лойоли в Чикаго, протокол для пацієнтів з безперервними трубковими каналами передбачає один вкол гларгіну з уповільненим вивільненням, а також перевірку рівня цукру в крові кожні шість годин і використання дозування коригуючого коефіцієнта для зниження підвищеного рівня глюкози. ", - каже Мері Енн Емануеле, доктор медичних наук, професор ендокринології та медицини.

Коли годування через зонд переривається, «пацієнтам слід вводити внутрішньовенно внутрішньовенно», додає д-р Емануеле. Протокол вимагає від лікарів відповідати «куб.см для кубічного розчину з розчином D5, доки подача трубки не буде відновлена».

Нічні трубкові подачі
Ще одна хитра ситуація виникає, коли пацієнти намагаються їсти протягом дня, але більшу частину свого харчування отримують протягом ночі ентерально.

Доктор Емануеле каже, що, хоча вдень давати пацієнту трохи базального інсуліну, більшу частину інсуліну слід давати на ніч. У цьому типі ситуації вона віддає перевагу НПХ, яку дають безпосередньо перед тим, як подавати трубку.

Оскільки її група не змогла знайти хорошу формулу для визначення кількості НПГ на основі маси тіла пацієнта, доктор Емануеле використовує наступне правило: Дайте 10 одиниць НПХ і прийміть цукор крові натще наступного день. На основі цього результату вона може збільшити NPH наступної ночі до 15, а потім до 20 одиниць.

Доктор О’Меллі в «Баннер Добрий Самарянин» відзначає, що нічні подачі через трубки відносно рідкісні. Коли вони відбуваються, лікарі застосовують шкалу корекції з швидкодіючим інсуліном кожні чотири години протягом першої ночі годування. Як тільки їхні потреби в інсуліні стають відомими, пацієнтам перетворюють дозу НПГ, яку дають, коли починається подача через зонд.

Випас хворих
Для випасання пацієнтів, які добре розбираються в регулюванні власного інсуліну на основі того, що вони їдять, "у нас є можливість підрахувати вуглеводи, використовуючи пацієнтів як важливого члена команди, якщо вони можуть це зробити ефективно", - говорить д-р О '. Меллі.

У медичному центрі Хеннепіна доктор Ларсен каже, що медсестри можуть давати харчовий інсулін після їжі пацієнта, а не раніше. Таким чином, медсестри можуть судити, чи справді пацієнтам, що пасуться, дійсно потрібен інсулін. Але що стосується написання наказів, він каже: "У нас є мораторій на підрахунок вуглеводів".

Проблема виникає, коли співробітники ендокринології хочуть писати накази про підрахунок вуглеводів, пояснює він. Хоча доктор Ларсен додає, що, на його думку, підрахунок вуглеводів є приголомшливою ідеєю, яка, безумовно, є частиною майбутнього госпіталістів, існує безпосередній бар'єр: "У нас немає ресурсів для того, щоб виконувати все це навчання".

Дебора Гезенсвей - письменниця-фрілансер, яка звітує про охорону здоров’я США з Торонто, Канада.

Ознайомтесь із веб-сторінкою клінічного протоколу сьогоднішнього госпіталіста щодо набору інсуліну для подачі зонду під Q, що використовується у медичному центрі Banner Good Samaritan у Феніксі. Перейдіть до Клінічних протоколів.

1. Не використовуйте ковзну шкалу. Замініть його на більш раціональну систему дозування “фізіологічного інсуліну”, яка зазвичай дає половину нижчого базального інсуліну і наполовину менше харчової, поки пацієнти отримують деяке харчування.

2. Запитайте, чи дотримуються пацієнти з діабетом найпростішого режиму годування. Таким чином, пацієнти отримують те, що їм потрібно, але їм легше керувати з точки зору діабету.

3. Часто вимірюйте рівень цукру в крові (під час їжі або принаймні кожні шість годин), щоб принаймні щодня змінювати інсулін відповідно до потреб пацієнтів.

4. Спробуйте перейти до системи, де медсестри дають інсулін після їжі, а не раніше, виходячи з того, що насправді їв пацієнт. Зазвичай це вимагає освіти та системних змін.