Харчова підтримка

(Замінює CPB 144)

Політика

Примітки:

Для членів, які мають таку програму, конкретна харчова підтримка вважається медичним предметом лише тоді, коли вона вводиться ентерально (тобто, через зонд для годування) або парентерально (тобто, внутрішньовенно), коли член має або

постійні виноски * не функціонують або хворіють на структури, які зазвичай дозволяють їжі потрапляти в тонку кишку; або
хвороба тонкої кишки, яка погіршує травлення та засвоєння пероральної дієти, або одна з яких вимагає ентерального або парентерального годування для забезпечення достатньої кількості поживних речовин для підтримки ваги та сили, пропорційних загальному стану здоров'я члена.

Примітка: Не всі програми пільг охоплюють харчову підтримку навіть за обставин, зазначених вище. Будь ласка, ознайомтесь з описом тарифного плану.

Етна не покриває дієтичну підтримку, яка приймається всередину (тобто всередину), якщо це не передбачено законодавством штату. Оральне харчування не вважається медичним предметом. Див. Розділ про спеціальні медичні продукти харчування нижче.

Звичайні харчові продукти не вважаються предметами медичного призначення. До звичайних харчових продуктів відносяться загусники їжі, дитяче харчування, продукти без глютену, високобілкові порошки та суміші, дієти з низьким вмістом вуглеводів, звичайні продукти харчування, пудинги з харчовими добавками, продукти для схуднення та інші суміші (продукти для зменшення ваги) або звичайні продуктові продукти, які можна змішувати в блендерах і використовувати з ентеральною системою, незалежно від того, приймаються ці звичайні харчові продукти всередину або парентерально.

Детермінанти шляху введення харчової підтримки включають функціональний стан шлунково-кишкового тракту та передбачувану тривалість терапії.

Ентеральне підживлення трубки

Ентеральне харчування - це забезпечення харчових потреб через зонд у шлунок або тонкий кишечник.

Короткотермінові методи ентерального годування труб включають носогастральну, нозодуоденальну та, рідше, носоеюнальну трубки. Довготривале ентеральне годування найкраще вводити через черезшкірну гастростому або єюностомічну трубку.

Етна вважає, що ентеральне годування зондом є медично необхідним, коли член має будь-яке

постійні виноски * не функціонують або хворіють на структури, які зазвичай дозволяють їжі досягати тонкої кишки; або
захворювання тонкої кишки, що погіршує травлення та засвоєння пероральної дієти,

кожна з них вимагає годування в трубці для забезпечення достатньої кількості поживних речовин для підтримки ваги та сили, пропорційних загальному стану здоров’я члена.

Станом члена може бути або анатомічна аномалія (наприклад, обструкція через рак голови та шиї або реконструктивна хірургія тощо) або порушення моторики (наприклад, важка дисфагія після інсульту, нервово-м'язова або захворювання центральної нервової системи, що перешкоджає здатність жувати або ковтати тощо). Ентеральне харчування не вважається медично необхідним для членів з функціонуючим шлунково-кишковим трактом, потреба яких у ентеральному харчуванні зумовлена такими причинами, як анорексія або нудота, пов'язані з розладом настрою, кінцевою стадією захворювання тощо.

Член повинен вимагати годівлі в трубці, щоб підтримувати вагу та силу відповідно до загального стану здоров'я члена. Повноцінне харчування не повинно бути можливим шляхом коригування дієти та/або пероральних добавок. Ентеральне харчування може вважатися медично необхідним для членів з частковими порушеннями (наприклад, члена з дисфагією, який може ковтати невелику кількість їжі, або члена з хворобою Крона, якому потрібна тривала інфузія ентеральних поживних речовин для подолання проблеми з всмоктуванням).

Примітка: Продукти ентерального харчування, що вводяться всередину, та відповідні витратні матеріали не охоплюються.

Виноски * Примітка: Член повинен мати постійне порушення. Постійність не вимагає рішучості щодо того, що не існує можливості, що стан члена може покращитися колись у майбутньому. Якщо судження лікаря, обґрунтоване в медичній картці, полягає в тому, що обґрунтовано можна очікувати, що порушення перевищить 3 місяці (90 днів), тест на стійкість вважається виконаним. Це узгоджується з керівництвом Центру Medicare та Medicaid Services (CMS).

Формули, що складаються з напівсинтетичних інтактних білків або білкових ізолятів (наприклад, Enrich, Ensure, Ensure HN, Ensure Powder, Isocal, Lonalac Powder, Meritene, Meritene Powder, Osmolite, Osmolite HN, Portagen Powder, Renu, Sustacal, Sustagen Powder, Travasorb ) вважаються медично необхідними для ентерального харчування більшості людей старшого віку, які відповідають критеріям ентерального харчування. Формули, що складаються з природних інтактних білків або білкових ізолятів (наприклад, Compleat B, Compleat B Modified, Vitaneed), вважаються медично необхідними для ентерального годування членів з алергією або непереносимістю напівсинтетичних сумішей. Калорійно щільні суміші також вважаються медично необхідними для ентерального годування, якщо вони вказані. Медична потреба у спеціальних сумішах для ентерального годування повинна бути обґрунтована у кожного члена.

Формула для немовлят

Примітка: Суміші для немовлят охоплюються лише за умови введення через зонд і при дотриманні критеріїв охоплення ентеральним годуванням. Суміші для немовлят, які даються усно, не охоплюються. Крім того, добавка до грудного молока для запобігання некротизуючому ентероколіту у недоношених немовлят покривається лише за умови введення через зонд і при дотриманні критеріїв охоплення ентеральним годуванням.

Обладнання

Відповідні поживні речовини, засоби для введення та обладнання вважаються медично необхідними для осіб, які відповідають критеріям ентерального годування. Трубне годування зазвичай дають гравітаційним подаванням або шприцом. Насоси вважаються медично необхідним міцним медичним обладнанням (DME) лише там, де гравітаційне годування або годування шприцом спричинили ускладнення або не вказані іншим чином (наприклад, гравітаційне годування не є задовільним через рефлюкс та/або аспірацію, важку діарею, синдром демпінгу, швидкість введення менше 100 мл/год, коливання глюкози в крові, перевантаження кровообігу, гастростомія/єюностомічна зонд, що використовується для годування). Більше 3 назогастральних зондів або 1 гастростомія/еюностомічна зонд кожні 3 місяці рідко вважаються медично необхідними.

Примітка: Деякі плани Aetna виключають покриття DME та витратних матеріалів. Будь ласка, ознайомтесь з описом тарифного плану.

Релізорб

Aetna розглядає картриджі для травних ферментів (наприклад, Relizorb, Alcresta Pharmaceuticals), які підключаються до труб для ентерального введення для гідролізу (перетравлення) жирів в ентеральній суміші, медично необхідних для хворих на муковісцидоз при ентеральному годуванні.

Парентеральне харчування/загальне парентеральне харчування (TPN)

Парентеральне харчування передбачає доставку мікроелементів та макроелементів через катетери в центральних або периферичних венах. У більшості випадків використовується центральний венозний шлях; для тривалого загального парентерального харчування (TPN) центральний катетер (наприклад, Hickman, Broviac, PIC) закопується через підшкірний тунель на передній частині грудної клітини.

Як правило, парентеральний підхід вважається медично необхідним лише в тому випадку, якщо адекватне споживання їжі неможливе через пероральне або зондове годування.

Етна вважає парентеральне харчування медично необхідним для членів, які відповідають будь-якому з наступних критеріїв:

Документація про збій у ентеральному (наприклад, харчуванні через рот або зонд), як визначено будь-яким із наведеного нижче:

Загальний білок менше 6 г/дл або сироватковий альбумін менше 3,4 г/дл;

Парентеральне харчування може бути або «самозмішаним» (тобто члена сім’ї або доглядача сім’ї навчають асептично готувати поживний розчин) або «попередньо змішаним». Лікар повинен обґрунтувати необхідність попередньо змішаних парентеральних харчових розчинів.

Парентеральне харчування не вважається медично необхідним для членів з функціонуючим шлунково-кишковим трактом, потреба яких у парентеральному харчуванні зумовлена лише:

Виноски * Учасники, які отримують внутрішньодіалітичне парентеральне харчування, повинні відповідати критеріям загального парентерального харчування, викладеним вище.

Етна вважає внутрішньочеревне харчування експериментальним та дослідним. Етна вважає, що добавки до внутрішньочеревної амінокислоти (IPAA) є медично необхідними для членів перитонеального діалізу, коли виконуються всі наступні критерії:

Нездатність вводити або переносити адекватне пероральне харчування білком, включаючи харчові добавки, або ентеральне годування через зонд; і
Поєднання перорального або ентерального прийому, яке в поєднанні з IPAA відповідає харчовим цілям людини; і
Є дані про недостатнє споживання білка з їжею та недоїдання білка.

Обладнання

Якщо критерії парентерального харчування дотримані, медично необхідні поживні речовини, засоби для введення та обладнання вважаються медично необхідними.

Спеціальні лікувальні продукти, що приймаються всередину

Примітка: Aetna охоплює спеціальні медичні продукти харчування лише тоді, коли це передбачено законодавством штату.

Спеціальні лікувальні продукти використовуються для лікування вроджених помилок метаболізму (гістидинемія, гомоцистинурія, хвороба сечі з кленового сиропу [MSUD], фенілкетонурія [PKU] та тирозинемія). Спеціальні пероральні суміші призначені для обмеження споживання однієї або декількох амінокислот. Зараз деякі штати мають повноваження, що вимагають охоплення цих дієтичних рецептур.

Aetna не охоплює потрапляє в грудне молоко, харчові добавки, спеціалізовані дитячі суміші, вітаміни та/або мінерали, що приймаються всередину (тобто всередину).

Харчові добавки, спеціалізовані дитячі суміші (наприклад, Alimentum, Elecare, Neocate та Nutramigen), продукти, що не містять лактози, вітаміни та/або мінерали можуть використовуватися для заміни нестерпної їжі, непереносимості лактози, доповнення недостатньої дієти або забезпечення альтернативне харчування за наявності таких станів, як алергія, шлунково-кишкові розлади, гіпоглікемія та ожиріння. Харчові добавки, продукти без лактози, спеціалізовані дитячі суміші, вітаміни та/або мінерали, що приймаються всередину, не охоплюються, навіть якщо вони необхідні для підтримки ваги чи сили, незалежно від того, призначені лікарем.

Більшість планів "Етна" спеціально не включають охоплення дитячих суміш при прийомі всередину. За відсутності конкретного включення або державного мандату спеціалізовані дитячі суміші не охоплюються.

Ентеральне харчування/Ентеральне годування

Етна вважає ентеральне харчування для індукції та підтримання ремісії у дорослих із хворобою Крона експериментальним та дослідницьким через недостатньо доказів у рецензованій літературі.

Етна вважає ентеральне харчування для лікування розладів харчування (крім випадків, що рятують життя важких випадків нервової анорексії) експериментальним та дослідницьким через недостатньо доказів у рецензованій літературі.

Передумови

Парентеральне харчування передбачає доставку мікроелементів та макроелементів через катетери в центральних або периферичних венах. У більшості випадків використовується центральний венозний шлях, і для тривалого загального парентерального харчування центральний катетер (наприклад, Hickman, Broviac, PIC) закопується через підшкірний тунель на передній частині грудної клітини.

Ентеральне харчування можна вводити за допомогою невеликого катетера, введеного через ніс у шлунок, або хірургічно встановленого катетера в шлунок або кишечник. Ентеральна дієта може доповнювати білок і калорії в різних ситуаціях, коли пероральне харчування є недостатнім, з метою забезпечити частину або всі щоденні потреби. Спеціалізовані дієти для конкретних захворювань або патофізіологічних ситуацій можуть вводитися шляхом ентерального харчування. Ці спеціалізовані дієти можуть передбачати обмеження певного елемента раціону (наприклад, жиру, лактози), додавання певної поживної речовини, яка може знадобитися у більших кількостях, ніж доступна при звичайній дієті (наприклад, кальцій, калій), або зміна консистенції дієти (наприклад, багато клітковини, повножидна).

Потреба в спеціалізованих продуктах харчування дуже поширена, і для більшості випадків спеціалізована їжа потрібна протягом усього життя людини. Наприклад, в Європі та США поширеність непереносимості лактози у кавказців становить від 7 до 20%, а серед корінних американців - від 80 до 95%, серед африканців та афроамериканців - від 65 до 75%, а в Латиноамериканці (Scrimshaw et al, 1988). Поширеність перевищує 90% у деяких популяціях Східної Азії.

Іншим прикладом поширеного медичного стану, що вимагає спеціалізованої дієти, є целіакія (також звана глютеночутливою ентеропатією та нетропічною спру), з поширеністю майже 1% населення (Fasano et al, 2003). Є багато інших прикладів, коли призначаються спеціалізовані дієти, які можуть поширюватися на спеціалізовані дієти при гіпертонії, цукровому діабеті або серцево-судинних захворюваннях.

Політика Етні щодо парентерального та ентерального харчування подібна до політики Medicare. Medicare забезпечує відшкодування збитків за протезом частини В для парентерального та ентерального харчування. Відповідно до своєї політики щодо покриття витратних матеріалів, необхідних для використання протезів, Medicare, як правило, покриватиме медично необхідні запаси, обладнання та поживні речовини, пов’язані з парентеральним та ентеральним харчуванням, якщо вимоги щодо покриття ентеральної та парентеральної харчової терапії виконуються відповідно до положень про переваги протезних пристроїв.