Гостра травма нирок при гемолізі після індукованої клізмою гліцерину травми прямої кишки у пацієнта з діабетом 2 типу

Ріосуке Хаяшида

1 Третя кафедра внутрішньої медицини, міждисциплінарна вища школа медицини та техніки, Університет Яманасі, Японія

Кйоічіро Цучія

Сугуру Накамура

Норіюкі Харіма

Масасі Ічіхо

Фуміхіко Фуруя

Кенічіро Кітамура

1 Третя кафедра внутрішніх хвороб, міждисциплінарна вища школа медицини та техніки, Університет Яманасі, Японія

Анотація

66-річний чоловік із діабетом 2 типу був прийнятий на контроль глікемії та зниження ваги. На жаль, слизова оболонка прямої кишки постраждала під час введення гліцеринової клізми під час підготовки до колоноскопії, після чого спостерігали темно-червону сечу та порушення функції нирок. Враховуючи клінічний діагноз індукованого гліцерином гемолізу та гострої травми нирок, розпочато внутрішньовенну гідратацію та введення гаптоглобіну, які успішно лікували темно-червону сечу та порушення функції нирок. Цей випадок підкреслює важливість належного введення гліцеринової клізми та підкреслює необхідність визнання індукованого гліцерином гемолізу та гострої травми нирок ускладненнями гліцеринових клізм. Цей випадок також дає уявлення про гемоліз, спричинений гліцерином, та гостре пошкодження нирок як ускладнення гліцеринових клізм.

Вступ

Гліцеринові клізми широко застосовуються в повсякденній клінічній практиці, а також у ситуаціях домашнього догляду. Ця медична процедура, як правило, вважається безпечною і не спричиняє серйозних ускладнень. Однак, як відомо, гліцерин викликає гемоліз та гостре пошкодження нирок (AKI), враховуючи його високу осмоляльність та молекулярну масу. З 1970-х років повідомлялося про випадки внутрішньосудинного гемолізу та/або AKI, спричиненого внутрішньовенною інфузією гліцерину (1). Однак внутрішньосудинний гемоліз та/або АКІ після неправильного введення гліцеринової клізми рідко розпізнаються або повідомляються в англійських публікаціях.

У цьому документі ми повідомляємо про випадок АКІ у пацієнта з діабетом 2 типу після травми прямої кишки під час введення гліцеринової клізми. Цей випадок дає уявлення про гемоліз, спричинений гліцерином, та AKI як ускладнення гліцеринової клізми.

Звіт про справу

66-річний чоловік із діабетом 2 типу потрапив до лікарні університету Яманасі (Яманасі, Японія) через поганий контроль глікемії. Пацієнт ненавмисно втратив 7 кг маси тіла протягом 3 місяців, а його концентрація HbA1c та глюкози в крові під час прийому становила 14,6% та 227 мг/дл відповідно (табл. 1). Він підтримував нормальну концентрацію креатиніну в сироватці крові принаймні протягом останніх 1,5 років і не мав позитивного тесту на щуп на білок та кров у сечі. У пацієнта була проста діабетична ретинопатія, але в анамнезі не було діабетичної нейропатії, нефропатії, макроангіопатії та геморою.

Таблиця 1.

Лабораторні дані щодо прийому та початку захворювання.

Адм. Настання Адм. Настання

[Біохімія]						Кл	99	104	мекв/л
T-Bil	1.2	2.7	мг/дл	[Гематологія]
ALP	204	190	U/L	WBC	3390	8020	/ мкл
γ-GTP	22	25	U/L	РБК	460	457	× 10 4/мкл
ЛДГ	150	490	U/L	Hb	14.8	14.8	г/дл
AST	15	54	U/L	Plt	17.5	14.7	× 10 4/мкл
ALT	18	42	U/L	[Сеча]
CK	53	634	U/L	Про	(-)	(2+)
БУН	13.9	16	мг/дл	Кров	(-)	(3+)
Кр	0,57	1.18	мг/дл	Біл	(-)	(-)
CRP	≤0,10	≤0,10	мг/дл	UB	(+ -)	(+ -)
Na	136	140	мекв/л	РБК	2 відповідно. Після прийому глікемічний контроль розпочали шляхом багаторазових щоденних ін'єкцій інсуліну гларгіну та ліспро, тоді як планували детальні обстеження щодо зменшення маси тіла. УЗД черевної порожнини та комп’ютерна томографія (КТ) не виявили жодних доказів, що пояснюють його втрату ваги. Крім того, значення канцероембріонального антигену та CA19-9 становили 8,8 та 1,26 нг/мл відповідно. Незважаючи на те, що аналіз калу на приховану кров був негативним, тотальна колоноскопія була призначена на 9 день госпіталізації. Одразу після того, як медсестра призначила 120 мл 50% -ної гліцеринової клізми для підготовки кишечника, пацієнт скаржився на гострий анальний біль із меленою. Екстрена колоноскопія виявила два розриви набрякової слизової нижче анальної зубчастої лінії (рис. 1А). Екстрена контрастна КТ черевної порожнини показала контрастний ефект у слизовій прямої кишки без вільного повітря навколо прямої кишки (рис. 1B), що свідчить про травмування слизової оболонки без перфорації. Пацієнт розпочав голодування та розпочав лікування антибіотиками (TAZ/PIPC). Незважаючи на нормальні життєві показники, темно-червону сечу спостерігали через 5 годин після клізми. Тест на вміст щупа для сечі на кров був сильно позитивним (3+), що супроводжувався відносно невеликою кількістю еритроцитів (10-19/HPF). Тест на білірубін або уробіліноген не був позитивним, і не спостерігалося ніяких схистоцитів. Аналіз крові показав легку ниркову дисфункцію, на що вказують підвищені концентрації креатиніну в сироватці (0,57-1,18 мг/дл) із збільшенням загального рівня білірубіну в сироватці крові, лактатдегідрогенази (ЛДГ), калію та аспарагінової амінотрансферази (АСТ) (Таблиця 1). Хоча концентрації креатинкінази (КК) у сироватці крові також були підвищені, явних симптомів та змін електрокардіограми, що свідчать про початок ішемічної хвороби серця, не зафіксовано. Рівень гаптоглобіну та міоглобіну в сироватці крові не оцінювали на початку. На підставі вищезазначеної клінічної інформації підозрювали діагноз гемолітичної ниркової дисфункції, спричиненої міграцією гліцеринової клізми в кров після пошкодження прямої кишки.

Колоноскопія та комп’ютерна томографія (КТ). (А) Колоноскопія виявила два розриви набрякової слизової нижче анальної зубчастої лінії. (Б) КТ живота показало, що контрастний ефект (наконечники стріл) був обмеженим у межах ураження слизової.

Внутрішньовенно фізіологічний розчин і розчин бікарбонату Рінгера (3000 мл/12 год), а також гаптоглобін (4000 МО/день протягом 1 дня) негайно вводили для запобігання подальшим ускладненням, пов’язаним з гемолізом (рис. 2А). Приблизно через 24 години після початку дослідження тест на вміст щупа в крові для сечі був негативним (рис. 2В), рівень гаптоглобіну в сироватці склав 78 мг/дл, а рівень міоглобіну в сироватці та сечі - 228,8 та 62 нг/мл (табл. 2). На 3-й день після початку дослідження аналіз крові показав нормалізацію концентрації креатиніну, АСТ, калію та ЛДГ у сироватці крові, а концентрація КК у сироватці згодом нормалізувалась на 4-й день після початку. Посилена КТ живота на 6-й день після початку виявила незначний контрастний ефект, що свідчить про поліпшення травми слизової прямої кишки. Після цього пероральний прийом було відновлено, а TAZ/PIPC припинено. Хворий був остаточно виписаний на 12-й день після початку, і з тих пір його функція нирок залишалася нормальною.

Клінічний перебіг. (A) Клінічний курс. Дні -9 та 0 означають прийом та початок відповідно. (B) Поява сечі до (ліворуч) та через 24 год після (праворуч) введення гаптоглобіну. U-β2-MG: сечовий бета-2 мікроглобулін, U-NAG: N-ацетил-бета-глюкозамінідаза в сечі

Таблиця 2.

Гаптоглобін сироватки, міоглобін сироватки та міоглобін у сечі через 24 години після початку.

Гаптоглобін сироватки крові	78,0	мг/дл	(15-116)
Міоглобін сироватки крові	228,8	нг/мл	(≤54,9)
Міоглобін сечі	62,0	нг/мл	(≤10)

Нормальний діапазон, показаний у дужках.

Обговорення

У 1974 р. Було повідомлено про перші три випадки внутрішньосудинного гемолізу та/або AKI, спричиненого внутрішньовенною інфузією гліцерину (1). Після цього були опубліковані звіти, які показують, що використання розчинів гліцерину з низькою концентрацією (10%), що містять невелику кількість фруктози, може послабити гемоліз у людей, запобігаючи зневодненню мембрани еритроцитів (2,3). На відміну від них, клізми з гліцерином зазвичай містять високі (50%) концентрації гліцерину без фруктози. У сукупності ці попередні висновки свідчать про те, що індукований гліцерином гемоліз та/або АКИ частіше виникає через невідповідне введення клізми гліцерину, ніж через внутрішньовенне введення гліцеринових агентів.

На початку в цій справі ми не змогли перевірити рівень гаптоглобіну в сироватці крові і не спостерігали анемії або шистоцитів. Отже, наші висновки, можливо, не вказували на остаточний діагноз гемолізу. Однак, виходячи з усієї клінічної інформації, включаючи пошкодження прямої кишки гліцериновою клізмою, ми вважали гемоліз найбільш вірогідним діагнозом для початку лікування з гідратації та гаптоглобіну. Дійсно, клінічний перебіг після лікування відповідав діагнозу.

Гліцерин швидко метаболізується до діоксиду вуглецю та глікогену шляхом гліколізу, і період напіввиведення гліцерину в сироватці крові становить приблизно 0,18-0,87 години (4). Це свідчить про те, що індукований гліцерином гемоліз не триває тривалий час, якщо міграція гліцерину не триває, і можуть спостерігатися не всі типові лабораторні результати гемолізу. Більше того, у цій справі негайно розпочато гідратацію та лікування гаптоглобіном, що могло частково замаскувати деякі висновки АКІ.

Хоча значення та ефективність лікування гаптоглобіном для індукованого клізмою гемолізу гліцерином залишається незрозумілим, це може запобігти прогресуванню до гемодіалізу; з 1979 по 2017 рр. було повідомлено про 15 випадків гемолізу після гліцеринових клізм у серіях випадків та доповідях на японській мові (5-7). Явна травма прямої кишки та геморой спостерігались відповідно у 10 та 6 випадках. Поки один із семи пацієнтів, які отримували гаптоглобін, пройшов гемодіаліз, двоє із семи пацієнтів, які не отримували гаптоглобін, проходили таке саме лікування. На щастя, жодного з цих випадків смерті не спостерігалося. Таким чином, лікування гаптоглобіном могло б допомогти послабити прогресування АКІ в даному випадку.

Індукований гліцерином АКІ включає щонайменше два механізми: гемоліз та рабдоміоліз. Після індукування гемолізу внаслідок збільшення внутрішньоклітинної осмоляльності в еритроцитах внутрішньоклітинний гемоглобін дисоціює на гем і глобін. Звільнений гем може травмувати нирку через канальцеву непрохідність, пряме пошкодження клітин канальцевого епітелію або звуження судин (8-10). Крім того, гліцерин зазвичай вводять у м’яз, щоб викликати рабдоміоліз на експериментальних моделях тварин, що викликають гліцерин АКІ. Це призводить до витоку внутрішньоклітинного м’язового вмісту, включаючи лактатдегідрогеназу, міоглобін, глутамінові оксалацетні трансамінази та СК, у кровообіг. Ці речовини також індукують канальцеву непрохідність та звуження судин нирок (11-13). У цьому випадку підвищення рівня креатиніну в сироватці крові було тимчасовим, що свідчить про те, що звуження судин є більш імовірним основним патогенезом, ніж внутрішньообладна AKI. У цьому випадку вільний гем також міг спричинити пряме пошкодження проксимальних канальцевих епітеліальних клітин, представлене як підвищений рівень бета-2 мікроглобуліну в сечі та N-ацетил-бета-глюкозамінідази. Однак гідратація та швидке введення гаптоглобіну могли запобігти стійкій нирковій недостатності.

У цьому випадку підвищений рівень міоглобіну в сироватці та сечі, незважаючи на оцінку через 24 години після початку, міг сприяти патогенезу АКІ, принаймні частково. Однак міграція гліцерину в кров вважалася головною причиною гемолізу. Незважаючи на використання даних для тварин для розрахунків, попередній звіт показав, що лише 1,2 мл внутрішньовенного 50% гліцерину було достатнім для того, щоб викликати гемоліз у 50 кг людини (14). Хоча точний обсяг мігруючого гліцерину у цього пацієнта залишається невідомим, достатній об'єм, ймовірно, мігрував у кров і спричинив гемоліз. Порівняно незначне подальше збільшення концентрації КК у сироватці крові свідчить про те, що міоглобін сприяв меншому в патогенезу АКІ, ніж індукований гліцерином гемоліз.

У цього пацієнта був погано контрольований діабет 2 типу, прозапальний стан, що характеризувався підвищеним рівнем С-реактивного білка та прозапальних цитокінів, а також активацією моноцитів (15). На додаток до запальних захворювань кишечника, дослідження показали, що пацієнти з діабетом виявляють запалення травного тракту та підвищену вразливість кишечника (16,17). Вразливість слизової оболонки, пов'язана з діабетом, могла спричинити травму прямої кишки після примусового введення, що в подальшому сприяло індукованому гліцерином гемолізу.

На закінчення ми повідомили про випадок АКІ з гемолізом після травми прямої кишки, спричиненої клізмою гліцерину, у пацієнта з діабетом 2 типу. Цей випадок підкреслює важливість належного введення клізми з гліцерином та наголошує на необхідності визнання індукованого гліцерином гемолізу та AKI ускладненнями гліцеринових клізм.

Письмова інформована згода була отримана від пацієнта на публікацію цього Звіту про випадки захворювання та будь-яких супровідних зображень. Копія письмової згоди надається за запитом.

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів (ІП).