Гігантські печінкові гемангіоми: прохання про раннє хірургічне направлення та резекцію

1 Школа медицини та Центр трансплантації Юма-Лі, Університет Співдружності штату Вірджинія, Річмонд, Вірджинія 23298, США

хірургічне

Анотація

Печінкові гемангіоми - найпоширеніша доброякісна пухлина печінки. Поточні вказівки рекомендують проводити спостережну візуалізацію та резервувати хірургічне втручання для пацієнтів із симптомами з гігантською гемангіомою печінки (> 5 см). Ми представляємо випадок із пацієнтом із швидко зростаючою гігантською печінковою гемангіомою, спочатку керованою спостереженням. Протягом періоду спостережень у неї розвинулася втрата ваги, запор та панцитопенія, що стосуються синдрому Касабаха-Мерріта. Резекція гемангіоми ускладнювалась великими розмірами (

). Пацієнтів із швидко зростаючою гігантською гемангіомою печінки, навіть коли вони протікають безсимптомно, слід негайно направляти в спеціалізовані хірургічні центри для оцінки та лікування.

1. Вступ

Печінкові гемангіоми - найпоширеніші доброякісні мезенхімальні ураження печінки, що спостерігаються у приблизно 20% населення. Рідко гігантські гемангіоми можуть спричиняти біль у животі, застійну серцеву недостатність або навіть синдром Касабаха-Мерріта (KMS), рідкісну загрожуючу життю споживну коагулопатію. Ми представляємо випадок з молодим пацієнтом із швидко зростаючою гігантською печінковою гемангіомою, яка призводить до множинних супутніх захворювань. Ми наголошуємо на необхідності розпізнавання ранніх ознак відмови від стандартної спостережної терапії у пацієнтів із швидко зростаючою гігантською гемангіомою печінки та закликаємо до своєчасного звернення до спеціалізованих гепатобіліарних хірургічних відділень та хірургічної резекції.

2. Звіт про справу

37-річну жінку з відомою в анамнезі гігантською печінковою гемангіомою було повідомлено про однорічну історію посилення болю в животі, пов’язаної з прогресуючою нудотою, втратою ваги в 60 кг та запорами. Спочатку діагностували гемангіому під час обробки болю в попереку за два роки до появи болю в животі. Шукали загальних хірургічних консультацій та консультували майбутнє лікування. Згодом пацієнт лікувався консервативно від грижі поперекового диска та вперше діагностованого синдрому роздратованого кишечника. У нашій клініці вона виглядала блідою і недоїдала з поперековим лордозом. Абдомінальний огляд виявив генералізований розтяг з пальпувальним краєм печінки нижче правого підребер'я.

Виявлено магнітно-резонансну томографію (МРТ) живота

маса, розташована в правій задній частці печінки, відповідає гігантській гемангіомі (рис. 1). Огляд рентгенологічних записів показав, що гемангіома постійно зростала в діаметрі з 13 см у 2015 році до 25 см у 2018 році. Лабораторна оцінка мала значення для панцитопенії (табл. 1).

Отримано згоду на хірургічну резекцію. Хірургічна установка була описана раніше. [1] Поміщений розріз по середній лінії з правим підреберним розширенням. Гемангіома виникла з правої задньої частки і здавлювала решту печінки та навколишні структури. Через розмір пухлини праву частку не вдалося мобілізувати, і доступ до порожнистої вени був сильно обмежений. Тому було вирішено продовжувати «передній підхід» та резекувати масу, створюючи площину між зміщеною правою печінковою веною та гемангіомою. Потім монополярну коагуляцію та ультразвуковий хірургічний аспіратор Cavitron (CUSA, ValleyLab, США) використовували для трансекції паренхіми печінки, яка знаходиться лише поперек правої вени печінки. Крововтрата була обмежена шляхом періодичного використання маневру Прінгла на додаток до анестезії низького центрального венозного тиску. Масу видаляли без особливих зусиль із розрахунковою втратою крові 1200 мл. Пацієнт отримав дві одиниці упакованих еритроцитів, одну з тромбоцитів, дві кріоглобуліну та одну із свіжозамороженої плазми. Зразок важив 3,7 кг (), а гістопатологічна оцінка підтвердила кавернозну гемангіому.

Пацієнта виписали додому на післяопераційний п'ятий день. Під час шестимісячного спостереження вона вирішила біль у животі та нудоту та повідомила про покращення функції кишечника. Її втрата ваги стабілізувалась. Вона продовжувала відчувати помірний біль у попереку від грижі поперекового диска. Спостерігалося інтервальне поліпшення її панцитопенії (табл. 1). Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини через 6 місяців після операції показана на малюнку 2.

3. Обговорення

Гемангіоми є найпоширенішим доброякісним ураженням печінки і зустрічаються у приблизно 20% населення. Класифікація гемангіом на основі розміру варіюється в широких межах, причому гігантські гемангіоми описуються як> 5 або навіть> 10 см [2]. Надзвичайно гігантський

трапляються рідше і в основному обговорюються у звітах про випадки або коротких оглядах, що детально описують метод резекції або рідкісні пов'язані з цим медичні наслідки [3–5]. Найбільший такий огляд був проведений Лю та співавт. і включав 36 пацієнтів з [3].

Поточні рекомендації виступають за консервативне лікування безсимптомних гігантських гемангіом печінки за допомогою серійної візуалізації для моніторингу зростання [6, 7]. Резекція призначена для симптоматичного захворювання, яке вважається болем, зовнішньою компресією або проблемами шлунково-кишкового тракту, причому біль є найбільш часто цитованим показанням [8–10]. В даний час не існує рекомендацій проводити резекцію гемангіом лише для зростання, враховуючи можливі операційні ризики. Ми представляємо випадок з молодим пацієнтом із збільшеною, спочатку безсимптомною, надзвичайно гігантською печінковою гемангіомою, яка отримала б користь від хірургічної резекції до розвитку типових симптомів.

Коли спочатку діагностували її гемангіому, у нашої пацієнтки не було типових показань до резекції, таких як біль у животі або зовнішня компресія вісцеральної системи. Протягом наступних трьох років наглядові МРТ продемонстрували, що діаметр гемангіоми майже подвоївся в діаметрі з 13 см до 25 см, із приблизним восьмикратним збільшенням абсолютного обсягу. Під час цього етапу спостереження у неї з’явилися типові компресивні симптоми, що пов’язані з її гемангіомою, включаючи нудоту, запор, схуднення на 27 кг та болі в животі, і починала проявляти ранні ознаки щодо синдрому Касабаха-Меррітта. Хірургічна резекція вимагала великої відкритої процедури, хоча, хоча і не ускладнювалась, була технічно складною, враховуючи анатомічні спотворення від розміру пухлини та неможливість забезпечити ретрогепатичну нижню порожнисту вену. Це піднімає питання про те, чи слід попередньо проводити хірургічну резекцію у подібних пацієнтів, які демонструють стійкий ріст гемангіоми.

Хоча гемангіоми з часом можуть зменшуватися в розмірах, більше половини всіх гемангіом зростають на подальших візуалізаціях. Крім того, більший розмір гемангіоми при початковому діагнозі корелював із вищим подальшим темпом зростання, причому у пацієнтів молодшого віку частіше спостерігався найвищий темп росту [11]. Лю та співавт. встановлено, що ріст гемангіоми є найшвидшим у віці 30-39 років, у середньому 4 см на рік [12]. Наш 37-річний пацієнт продемонстрував подібний ріст із збільшенням гемангіоми на 12 см у діаметрі протягом трьох років.

Коли вони збільшуються в розмірах, гігантські гемангіоми печінки пов'язані зі збільшенням періопераційного ризику. У ретроспективному огляді Wahab et al. встановлено, що у пацієнтів, які перебувають на резекції гемангіоми розміром більше 10 см, значно зросла інтраопераційна крововтрата з необхідністю переливання крові та тривалішим оперативним часом [10]. У пацієнтів з надзвичайно гігантською гемангіомою печінки (> 20 см) значно збільшується частота передопераційної анемії, тромбоцитопенії, синдрому Касабаха-Мерріта та компресії навколишнього головного судинного апарату, що робить їх кандидатами з вищим операційним ризиком [3]. Наші неопубліковані спостереження підтверджують ці висновки, і тому ми рекомендуємо раннє хірургічне втручання для збільшення гігантських гемангіом печінки.

Ми прийшли до висновку, що поступово збільшуючись гемангіома печінки може отримати користь від хірургічної резекції до появи типових симптомів. Ми пропонуємо, щоб випадково виявлені гігантські гемангіоми були направлені до спеціалізованих хірургічних центрів для подальшого спостереження. Слід розглянути можливість ранньої хірургічної резекції (або енуклеації) при гігантських гемангіомах до того, як анатомічне спотворення паренхіми печінки або початок супутніх захворювань зробить хірургічне втручання надмірно ризикованим.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Список літератури

  1. А. Шарма, М. Каспар, М. Сіддікі та Дж. Кім, “Енуклеація після емболізації гігантської гемангіоми печінки, що викликає печінкову недостатність”, Американський журнал доповідей про справи, вип. 16, с. 563–567, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. І. Ді Карло, Р. Коші, С. Аль Мударес, А. Ардірі, Г. Бертіно та А. Торо, “Гігантські кавернозні печінкові гемангіоми: чи час змінити категорії розміру?” Хепатобіліарні та підшлункові захворювання, вип. 15, № 1, с. 21–29, 2016. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  3. X. Лю, З. Ян, Х. Тан та ін., "Характеристика та оперативне лікування надзвичайно гігантської гемангіоми печінки> 20 см", Хірургія, вип. 161, ні. 6, с. 1514–1524, 2017. Переглянути на: Сайт видавця | 20% 20 см & автор = X. Лю & автор = Z. Ян & автор = Н. Тан та ін. & Publication_year = 2017 "target =" _ blank "> Google Академія
  4. А. Продроміду, Н. Махайрас, З. Гаруфалія та ін., “Трансплантація печінки при гігантській печінковій гемангіомі: систематичний огляд”, Процедури трансплантації, вип. 51, ні. 2, с. 440–442, 2019. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. X. Лю, З. Ян, Х. Тан та ін., "Гігантська гемангіома печінки із синдромом Касабаха-Меррітта у дорослих", Ліки, вип. 96, ні. 31, стаття e7688, 2017. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. Т. Schnelldorfer, A. L. Ware, R. Smoot, C. D. Schleck, W. S. Harmsen і D. M. Nagorney, “Управління гігантською гемангіомою печінки: резекція проти спостереження” Журнал Американського коледжу хірургів, вип. 211, ні. 6, с. 724–730, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. Д. Ердоган, О. Р. Буш, О. М. ван Дельден та ін., “Управління гемангіомою печінки залежно від розміру та симптомів”, Журнал гастроентерології та гепатології, вип. 22, ні. 11, с. 1953–1958, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. J. Dong, M. Zhang, J. Q. Chen, F. Ma, H. H. Wang та Y. Lv, "Розмір пухлини не є критерієм резекції під час лікування гігантської гемангіоми печінки" Європейський журнал гастроентерології та гепатології, вип. 27, ні. 6, с. 686–691, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. W. Zhang, Z. Y. Huang, C. S. Ke et al., "Хірургічне лікування гігантської гемангіоми печінки розміром більше 10 см: досвід одного центру з 86 пацієнтами" Ліки, вип. 94, ні. 34, стаття e1420, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. M. A. Wahab, A. E. Nakeeb, M. A. Ali et al., "Хірургічне лікування гігантської печінкової гемангіоми: досвід одного центру зі 144 пацієнтами" Журнал шлунково-кишкової хірургії, вип. 22, ні. 5, с. 849–858, 2018. Переглянути за адресою: Сайт видавця | Google Scholar
  11. Х. Й. Хасан, Дж. Л. Хіншоу, Е. Дж. Борман, А. Гегіос, Г. Леверсон та Е. Р. Уінслоу, “Оцінка нормального росту гемангіом печінки під час тривалого спостереження” Хірургія JAMA, вип. 149, ні. 12, с. 1266–1271, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. X. Лю, З. Ян, Х. Тан та ін., "Вік пацієнта впливає на ріст гемангіоми печінки", HPB: Офіційний вісник Міжнародної асоціації жовчовивідних шляхів гепато панкреато, вип. 20, № 1, с. 64–68, 2018. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar