Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Метью Ломбарді; Альфонсо К. Карденас .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 8 серпня 2020 р .

Вступ

Гемартроз - це кровотеча в порожнину суглоба. Його присутність можна запідозрити на основі анамнезу пацієнта, фізичного обстеження та множинних методів візуалізації; однак найкращий спосіб діагностувати гемартроз - це артроцентез з аналізом синовіальної рідини. Ліпогемартроз наявність жиру і крові в порожнині суглоба.

Етіологія

Багато захворювань та розладів можуть проявлятися гемартрозом. Однак категоризація, як правило, поділяється на травматичну, нетравматичну та післяопераційну. Травматична травма - найпоширеніша причина гемартрозу.

Нетравматичний гемартроз може бути викликаний різними порушеннями кровотечі, які є або спадковими, або набутими. До спадкових порушень кровотечі належать гемофілія та інші спадкові порушення дефіциту фактора згортання крові. Приклади набутих розладів кровотечі включають розширені захворювання печінки або нирок, дефіцит вітаміну К, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові або використання антикоагуляційних препаратів. Інші більш рідкісні причини нетравматичного гемартрозу включають наступне:

Післяопераційний рецидивуючий гемартроз часто асоціюється із загальною ендопротезуванням колінного суглоба, і його також описують як рідкісне ускладнення після артроскопії. [3]

Епідеміологія

Точна поширеність гемартрозу серед гемофілічної популяції невідома; однак є повідомлення, що приблизно у 50% певний час протягом життя розвивається гемартроз. Травма суглобів збільшує шанс розвитку гемартрозу у цієї популяції. [4] На підставі когортного дослідження 1145 послідовних пацієнтів, у яких розвинувся травматичний гемартроз коліна, приблизно у половини була травма передньої хрестоподібної зв’язки (ACL), а щорічна частота травм ACL становила 77 на 100 000 жителів із значною різницею між чоловіками (91 на 100 000) проти жінок (63 на 100 000). У віці 16 років і молодше бічний вивих надколінка був найчастішим структурним пошкодженням, пов’язаним з травматичним гемартрозом коліна, як у хлопчиків (39%), так і у дівчаток (43%); у цій віковій групі річна частота бічного вивиху надколінка становила 88 на 100 000 і вище серед хлопчиків (113 на 100 000), ніж у дівчат (62 на 100 000) [5].

Патофізіологія

Травматичний гемартроз, як правило, виникає при внутрішньосуглобовій травмі з пошкодженням зв’язок, кісток та/або хряща, що призводить до збору кров’янистої синовіальної рідини. Післяопераційний гемартроз від тотальної ендопротезування колінного суглоба пояснюється розвитком внутрішньокапсулярної судинної тканини, що згодом викликає кровотечу в суглоб після операції з заміни суглоба. Розвиток ліпогемартрозу відбувається внаслідок витоку жиру кісткового мозку в синовіальну рідину; це, як правило, результат внутрішньокапсульних переломів або великої внутрішньосуглобової травми м’яких тканин. [6]

Гістопатологія

Гістопатологію гемофільної артропатії можна розділити на ранні та пізні ознаки захворювання. На ранніх стадіях захворювання спостерігається синовіальна гіпертрофія та фіброз, що демонструє зміни, подібні до ревматоїдного артриту. Прогресування захворювання свідчить про порушення утворення хряща та субхондральної кісти внаслідок міжкісткової кровотечі. Внутрішньосуглобова кровотеча має прямий токсичний ефект, що веде до руйнування хряща та кістки. Залізо у формі цитрату заліза стимулює клітини фібробластів людини до проліферації. Дослідження на мишах свідчать про те, що гемартроз призводить до гіперплазії судин, що може пояснити схильність гемофіліків до повторних внутрішньосуглобових кровотеч. [7] [8]

Токсикокінетика

Родентициди - це суперварфарини, які при прийомі всередину можуть спричинити спонтанні кровотечі, включаючи гострий гемартроз. Пацієнти можуть протікати безсимптомно до 72 годин після прийому. Шлунково-кишкові симптоми можуть бути присутніми на початку отруєння, а спонтанна кровотеча - через 8 годин після контакту.

Історія та фізика

У більшості пацієнтів, особливо у тих, хто не мав раніше порушеної функції неврологічних відчуттів або розладів кровотечі, пацієнту відомий травматичний випадок, а причина гемартрозу свідчить про історію хвороби. Після травми з внутрішньосуглобовим пошкодженням набряк від кривавого накопичення синовіальної рідини, як правило, швидкий протягом декількох годин. Біль є важливою складовою, однак, може зайняти час, щоб розвинутися, або може бути мінімальною або відсутньою у пацієнтів з раніше існуючими порушеннями чуття. Діапазон рухів ураженого суглоба, як правило, значно зменшений.

Деякі місця та типи травм після травматичного інциденту частіше розвивають гемартроз. Внутрішньосуглобові переломи ліктьового суглоба, в тому числі променевої головки, повсюдно пов’язані з гемартрозом. Коліно є частим місцем гемартрозу, найпоширенішим механізмом є примусове скручування навантаженого суглоба. Більшість із цих посттравматичних гемартрозів спричинені ураженням зв’язок та меніска. Розриви передньої хрестоподібної зв’язки (ACL) є найпоширенішими, представляючи 70% посттравматичного гемартрозу колінного суглоба, після чого від 10% до 15% травм підвивиху/вивиху надколінка, 10% від розриву меніска, 2% до 5% від остеохондрального фрагменти переломів та 5% від інших пошкоджень, включаючи задню хрестоподібну зв’язку (PCL) або розриви капсули. Залежно від місця та виду пошкодження, буде присутня чутливість до пальпації суглобових ліній або надколінка, а клінічні тести на в’ялість суглобів можуть бути позитивними [9].

Ліпогемартроз вказує або на перелом з внутрішньосуглобовим розгинанням, або на значне внутрішньосуглобове пошкодження м’яких тканин (зв’язок або меніска). Якщо ідентифікований ліпогемартроз коліна, запідозріть у порядку вірогідності: перелом великогомілкового плато (переломи бічних плато, часто пов’язані з пошкодженнями ACL та MCL), авульсія великогомілкового відділу хребта (передня точка прикріплення ACL і частіше у педіатричних пацієнтів, які мають жорсткіші зв’язки ніж кістки), а також перелом виростка стегнової кістки (проте нечасто, однак, пов’язане з пошкодженням підколінної артерії та малогомілкового нерва).

Якщо гемартроз виникає спонтанно або після мінімальних травм, слід підозрювати порушення кровотечі, такі як гемофілія. Гемартроз є найпоширенішим проявом опорно-рухового апарату гемофілії. Важка гемофілія (менше 1% від нормальної факторної активності) викликає гемартроз у 75% - 90% пацієнтів, причому перший напад зазвичай трапляється у віці від 2 до 3 років. Будь-який суглоб може бути уражений; однак саме коліно є найпоширенішим місцем. Слід виявити анамнез пацієнтів щодо сімейної історії, великої або тривалої кровотечі під час або після операції, використання антикоагулянтів та дієтичних звичок, щоб допомогти визначити, чи існує кровотеча з діатезом. [10]

Клінічні прояви гемофілії при гемартрозі можуть різнитися залежно від віку. У дорослих та старших дітей, як правило, спостерігається продромальна скутість або поколювання, що передує болю та набряку. У немовлят ознаками гемартрозу можуть бути дратівливість та зменшення використання ураженої кінцівки. Кровотеча в тазостегновий суглоб викликає занепокоєння через більший ризик підвищення внутрішньосуглобового тиску та остеонекрозу головки стегна. При гемофільному гемартрозі типово вражається одночасно один суглоб; однак можливе двостороннє спільне залучення. [11] [10]

Оцінка

Підозра на гемартроз можна оцінити за допомогою звичайної рентгенографії, комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Переважним початковим методом візуалізації є рентгенологія простого фільму залученого суглоба та навколишніх кісток. Якщо перелому не видно, але є серйозні підозри, необхідна подальша оцінка за допомогою КТ. МРТ може діагностувати зв’язки або інші пошкодження м’яких тканин як причину гемартрозу. УЗД (УЗД) у правильних клінічних умовах може допомогти виявити та охарактеризувати внутрішньосуглобові колекції рідини. [12]

Для остаточного діагнозу може знадобитися аналіз артроцентезу та аналіз аспіратної рідини суглоба. Синовіальна рідина від гемартрозу може виглядати червоною, рожевою або коричневою залежно від причини кровотечі. Аспірація суглоба та подальший аналіз можуть диференціювати простий випіт, гемартроз, ліпогемартроз та септичний артрит. Артроцентез також може забезпечити значне полегшення болю для пацієнта. Наявність ліпідних глобул в аспіраті являє собою ліпогемартроз. Якщо початковий аспірат синовіальної рідини не кров’янистий, але незабаром після виведення рідини з’являється яскраво-червона кров, то це свідчить про травматичний гемартроз. Справжній гемартроз, як правило, не згортається через фібриноліз у порівнянні з кривавим аспіратом від травматичної аспірації, який коагулює. Центрифугування аспірату синовіальної рідини та дослідження надосадової рідини також можуть бути корисними для виявлення різниці між справжнім гемартрозом та травматичною аспірацією; справжній гемартроз виявить серозний вигляд супернатанту синовіальної рідини з ксантохромією. [13]

Див. Малюнок 1, горизонтальний, поперечний стік, вид збоку, рівнинна рентгенограма коліна з рівнем жирової рідини у надколінній виїмці, сумісна з ліпогемартрозом.

Лікування/Менеджмент

Лікування гемартрозу включає втручання, корисні для будь-якого пацієнта, у якого гострий гемартроз розвивається з будь-якої причини, а також спеціальні методи лікування, спрямовані на основну причину гемартрозу. Початкове лікування будь-якого гострого гемартрозу включає знерухомлення, ожеледицю та компресію. У гострий період може знадобитися знеболення для контролю болю, особливо для отримання рентгенологічної оцінки. Артроцентез із аспірацією із суглоба може бути як діагностичним, так і терапевтичним шляхом зниження тиску з боку випоту. [16]

У пацієнтів, які отримують терапевтичну антикоагуляцію, клінічно значущий гемартроз зустрічається рідко. Ці пацієнти зазвичай переносять артроцентез. У рідкісних випадках у цих пацієнтів може розвинутися стійкий або рецидивуючий гемартроз, можна розглянути можливість поповнення факторів згортання свіжозамороженою плазмою або скасування антикоагуляції відповідним фармакологічним засобом. У пацієнтів з рецидивуючим післяопераційним гемартрозом може знадобитися ревізійна ангіопластика. У випадках розриву аневризм може бути виправданим втручання на судинній хірургії або артеріальна емболізація. При доброякісних пухлинах артроскопічна або хірургічна синовектомія є вибором для запобігання повторним епізодам гемартрозу.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гострого випоту суглобів включає інші помітні процеси захворювання. До станів, які можна прийняти за гострий гемартроз, належать: