Абстракційні ураження: етіологія, діагностика та варіанти лікування

Марсель М Насіменто

1 Відділ реставраційних стоматологічних наук, Відділ оперативної стоматології, Університет Флориди, Гейнсвілль, Флорида, США

Дебора А Ділбоун

Патрісія Н.Р. Перейра

Вагнер Р Дуарте

2 Кафедра пародонтології Стоматологічного коледжу Університету Флориди, Гейнсвілль, Флорида, США

3 Приватна практика, Бразиліа, DF, Бразилія

Сауло Геральделі

Алекс Дж Дельгадо

Анотація

Вступ

Некаріозні ураження шийки матки (НШМЛ) розвиваються внаслідок нормального та аномального або патологічного зносу і спричиняють абфракцію, стирання та ерозію або хімічну деградацію тканин зубів.1 Клінічний вигляд НКЛ може змінюватися залежно від типу та тяжкості етіологічних факторів, що беруть участь. .2 З усіх можливих етіологічних факторів для НКЛС, оклюзійні сили стресу приділяли максимум уваги протягом багатьох років. Спочатку напруження при розтягуванні від неправильного прикусу та жувальних сил було запропоновано як основний фактор НКЛ; 3 незабаром після цього ці ураження стали називати ураженнями абфракції.4 Незважаючи на багато спроб продемонструвати, що оклюзійні сили є основною причиною абфракції, її етіологія залишається недостатньо зрозумілою і суперечливий.5 На сьогоднішній день, як правило, неправильно позначати лише один механізм, який є причиною будь-якого типу НКЛ.6 Натомість поточні дані підтверджують багатофакторну етіологію всіх НКЛЛ, а фактори пацієнта відповідають за різний ступінь втрати зубів. 7-10 Рисунок 1 показує схему патодинамічних механізмів, відповідальних за ініціювання та збереження NCCL, як запропоновано Grippo et al.6

Схема патодинамічних механізмів, що беруть участь у NCCL, як запропоновано Grippo та ін

Скорочення: NCCL, некаріозне ураження шийки матки; HCl, соляна кислота.

Теорія абфракції

У клінічній практиці очевидно, що не у всіх пацієнтів з абстракційними ураженнями спостерігається оклюзійний знос (бруксизм або стискання), і не у всіх пацієнтів з оклюзійним зносом спостерігаються NCCL.25 Оптична когерентна томографія нещодавно використовується для вивчення зв'язку між клінічною частотою оклюзійних знос та демінералізація шийки матки з розмірами NCCL.28 Дослідження показує, що демінералізація дентину сприяє утворенню NCCL з ранньої стадії, тоді як оклюзійний стрес є етіологічним фактором, який сприяє прогресуванню цих уражень.28 Виявляється роль оклюзійного навантаження в NCCL бути частиною багатофакторної події, яка не обов’язково може слідувати запропонованому класичному механізму абфракції.6,29 Таким чином, теорія абфракції ще має бути доведена.

Діагностика

Як і в будь-якому клінічному стані, діагностика абфракції відіграє значну роль у правильному лікуванні цих уражень. Цього можна досягти за допомогою повного анамнезу пацієнта, що супроводжується ретельним клінічним обстеженням. З огляду на те, що абстракційні ураження мають багатофакторний характер, і фактори, що сприяють цьому, можуть змінюватися з часом, обов’язково оцінювати всі потенційні причинно-наслідкові фактори під час обстеження пацієнта з такими ураженнями шийки матки. На додаток до ретельної історії хвороби, яка повинна включати оцінку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, розладів харчування та дієтичних факторів, слід оцінити прикус, парафункцію та оральні звички, включаючи професійну та ритуальну поведінку. 30 Взаємодія між хімічними, біологічними, та поведінкові фактори є критично важливими та допомагають пояснити, чому деякі люди мають більше ніж один тип механізму зносу шийки матки, ніж інші. Визначення факторів пацієнта, які можуть бути пов’язані з абстракцією, а також розуміння найпоширеніших клінічних особливостей цих уражень, безумовно, може допомогти в діагностиці та, що найголовніше, допоможе клініцисту в розробці відповідного плану лікування для окремих пацієнтів.

Ерозійні процеси часто пов’язані з діагностикою уражень рефракції. Ерозія - це прогресуюча втрата твердих тканин зубів, спричинена кислотами з небактеріальних, внутрішніх або зовнішніх джерел. Термін біокорозія також пропонується включати всі форми хімічної, біохімічної та електрохімічної деградації.6. Регургітація може бути мимовільним явищем як ускладнення шлунково-кишкових проблем або спричинена пацієнтом, як при нервовій анорексії або булімії. Дієтична ерозія виникає внаслідок великого споживання їжі або напоїв, що містять різноманітні кислоти, такі як цитрусові та інші фрукти, фруктові соки (лимонна кислота), безалкогольні напої, вино та інші газовані напої (вугільна кислота та інші кислоти). Повідомлялося, що ерозія або біокорозія можуть також виникати через часте використання кислих ополіскувачів для порожнини рота.6 Менш часті випадки промислової та екологічної ерозії були пов'язані з впливом процесів на робочому місці (наприклад, заводи акумуляторів), які створюють випари кислоти або крапельки, а також розважальні заходи, такі як плавання в хлорованих басейнах.31

Різні клінічні прояви абфракції, як видається, залежать від типу та тяжкості задіяних етіологічних факторів.2 На малюнку 2 показано наявність вираженого ураження абстракції у другому верхньому премолярі пацієнта, що має інші типи уражень шийки матки, ілюструючи багатофакторність характер НККЛ. Поширеність NCCL більша серед різців та премолярів, ніж у іклів та молярів. 8,11 Премоляри нижньої щелепи уражаються NCCL частіше та важче, ніж верхньощелепні премоляри. 8 Ураження абфракції та інші NCCL, такі як ерозія, можуть також впливати на весь зубний ряд у важких випадках, коли старіння пов'язане з іншими патологічними факторами, як показано на малюнку 3 .

Типове ураження рефракції у пацієнта з декількома типами НККЛ.

Скорочення: NCCL, некаріозне ураження шийки матки.

Пацієнт похилого віку, який демонструє НКЛ у цілому зубному ряду.

Примітка: Надано доктором Алексом Дж. Дельгадо.

Скорочення: NCCL, некаріозне ураження шийки матки.

Поразки абфракції спостерігаються переважно на щічних поверхнях, і це, як правило, клиноподібні або V-подібні ураження з чітко визначеними внутрішніми та зовнішніми кутами20. Дослідники також описали, що пошкодження абфракції можуть проявлятися як С-подібні ураження з округлими підлогами або змішані ураження з плоскими, шийними та напівкруглими оклюзійними стінками.32 Фактори, що сприяють ерозії або стиранню, також можуть змінити клінічний вигляд цих уражень, роблячи кути менш різкими, а обриси ширшими та більш блюдцеподібними. Більш того, абстракційні ураження можуть бути глибшими, ніж ширшими, залежно від стадії прогресування та пов'язаних з ними причинних факторів.

Багато пошкоджень абфракції, що перекриваються одне з одним, як це спостерігається на малюнку 4, здається, виникають через різні сили, що створюють напруження при розтягуванні.3,9,20 Поодинокі випадки пошкоджень абфракції, які виявляються нижче полів ясен, за межами досяжності зубної щітки або інші пристрої, які можуть спричинити сили тертя, також вважають, що основним фактором є біомеханічні сили навантаження.9 Аналогічним чином, один зуб у квадранті з ураженням абфракції є ознакою того, що оклюзійний стрес може бути основним фактором, що сприяє цьому.

Абстракційні ураження різної форми, ширини та глибини, характерні для різних стадій їх прогресування.

Примітка: Надано доктором Алексом Дж. Дельгадо.

Після огляду блискучі грані на зубах або існуючі реставрації можуть бути показниками наявності ерозивних процесів. Клінічні особливості ерозивних уражень також включають широкі ввігнутості в межах гладкої емалі зубів, втрату анатомії поверхні емалі, збільшення прозорості різців, а також відсікання та купірування різців на оклюзійних поверхнях при впливі дентину. Ерозія, спричинена блювотою, як правило, вражає піднебінні поверхні верхніх зубів, але цей стан також може бути викликаний харчовими кислотами. Діагностика ерозії може бути непростою, оскільки пацієнти можуть не надавати інформацію, як у випадках харчових розладів, або пацієнти не можуть пов’язувати печію або розлад шлунку з дефектами зубів. Крім того, слід наголосити на медичних станах, які схильні до ерозії зубів. Медичні умови та використання ліків, що спричиняють зменшення потоку слини, можуть посилити ерозійний ефект на поверхні зубів. Для подальших досліджень, діагностики та лікування цих основних захворювань може знадобитися направлення та співпраця з медичними працівниками.

Варіанти лікування

Моніторинг уражень

У літературі немає загальновизнаних, конкретних вказівок, які б вказували, коли пошкодження абстракції слід відновлювати. Тим не менше, немає жодних доказів того, що відновне лікування NCCL ефективно перешкоджає подальшому розвитку вогнищ ураження, і тому реставрації не можуть використовуватися як профілактичний засіб для зупинки прогресування ураження. Тут ми пропонуємо розглядати відновне лікування абстракційних уражень лише за наявності одного або декількох з наступних станів: 1) активні кавітаційні каріозні ураження, пов’язані з ураженнями абстракції; Оцінка ризику розвитку карієсу повинна проводитися для визначення найбільш відповідного плану лікування карієсу для врахування факторів ризику пацієнта та дотримання гігієни порожнини рота; 2) краю шийки матки або всі краї ураження розташовані субгінгівально і виключають контроль нальоту, отже, збільшується ризик розвитку карієсу та захворювань пародонту, 3) велика втрата структури зуба, яка порушує цілісність зуба, або дефект знаходиться в безпосередній близькості від пульпи, або пульпа оголена; 4) стійка дентинова гіперчутливість, при якій неінвазивні терапевтичні можливості не вдаються, 5) протезування 6) естетичні вимоги за бажанням пацієнта.

Протезові реставрації можуть знадобитися для відновлення абстракційних уражень зубів, які плануються як опора для знімного часткового протеза. У цих ситуаціях клініцист повинен враховувати розподіл осьового навантаження, щоб уникнути надмірного оклюзійного навантаження на відновлення шийки матки. Відновлення еритроцитів забезпечує сприятливий естетичний результат, але введення та видалення протеза, особливо застібки, може прискорити знос реставрації.

Хірургічні процедури з покриттям коренів

У комбінованому відновлювально-хірургічному підході реставрація повинна бути розміщена до хірургічної процедури для кращої видимості операційного поля та для закінченої реставрації, щоб забезпечити стабільну, тверду та опуклу підкладку для коронально розширеного клаптя (CAF) .63, 64 Для належного відновлення зубних тканин, втрачених внаслідок абфракції, необхідно визначити максимальний рівень покриття коренів.65 Тобто, приблизне майбутнє розташування краю ясен після процесу загоєння необхідно визначити перед операцією, щоб вказати приблизний апікальний рівень відновлення на поверхні кореня. Реставрація повинна відтворити не тільки контур коронки зуба, але і контур втраченого CEJ у кореневій частині.66

Недавні систематичні огляди вказували на те, що поєднання CAF із сполучнотканинним трансплантатом (CTG) забезпечує найкращі клінічні результати для покриття коренів при правильному проведенні.67,68 Потреба в CTG у поєднанні з CAF зростає, коли депресії кореня, які в основному зумовлені пошкодження стертості є і розташовані апікально до проведеної реставрації. У цих випадках CTG запобігає розпаду клаптя у поглиблення, що може призвести до небажаних результатів процедури покриття коренів.69 Погані естетичні результати можуть бути також пов'язані з використанням вільних ясенних трансплантатів, де вигляд рубця і світліший рожевий колір ділянки щеплення суттєво відрізняється від кольору сусідньої тканини ясен/слизової.63 Вільні ясенні трансплантати можуть бути корисними для збільшення висоти ороговілої тканини в зонах NCCL, але не для покриття коренів.63 Таким чином, відновно-хірургічний підхід може бути рекомендований як варіант лікування уражень абстракції, пов’язаних з глибокими саднами коренів. Відновлення повинно відтворити втрачений CEJ в положенні максимального рівня покриття коренів з наступною хірургічною процедурою поєднання CTG з CAF. 64,69

Висновок

Ураження абфракції, як і будь-які інші НКЛ, мають багатофакторну етіологію. Поєднання різних етіологічних факторів призведе до ініціювання та подальшого розвитку абстракційних уражень, які можуть відрізнятися за своїми клінічними проявами. Визначення та управління потенційними етіологічними факторами мають вирішальне значення для правильної діагностики та планування лікування. Немає переконливих доказів надійних, передбачуваних та успішних схем лікування уражень абстракції.