Ефективність щоденних добавок з фолієвою кислотою 400 або 800 мкг/день для досягнення захисних концентрацій фолата у червоній крові у невагітних жінок: рандомізоване дослідження

Анотація

Призначення

Фолієва кислота, необхідна для досягнення бажаних концентрацій фолатів в еритроцитах (РБК) протягом 4–8 тижнів до вагітності, невідома. Ми вивчали ефект добавки фолату 400 або 800 мкг/день для досягнення рівня еритроцитів фолата ≥906 нмоль/л.

Методи

Невагітні жінки були рандомізовані для прийому багатоелементних добавок, що містять 400 мкг/день (n = 100) або 800 мкг/день (n = 101) фолат [фолієва кислота та (6S) -5-СН3-Н4фолат-Са (1: 1)]. Зміни біомаркерів фолієвої кислоти вивчали через 4 та 8 тижнів у 198 жінок, які повернулися принаймні для візиту 2.

Результати

На початку 12 із 198 учасників (6,1%) мали еритроцити-фолат

Вступ

Преконцепційні добавки фолієвої кислоти підвищують статус фолієвої кислоти у матері та запобігають значній кількості пологів з дефектами нервової трубки (НТД) [1,2,3,4], навіть коли жінки не мають дефіциту фолієвої кислоти. Тому жінкам, які планують вагітність або здатні завагітніти, рекомендується досягати додаткового споживання 400 мкг/день фолієвої кислоти за допомогою добавок та/або збагачених продуктів як мінімум за 1 місяць до вагітності [5, 6]. Таким чином, ця рекомендація щодо добавок молодим жінкам значно перевищує рекомендовану населенням дієтичну дозу фолата (300-400 мкг/день), яка має на меті запобігти важким наслідкам дефіциту фолатів, таким як анемія [5,6,7].

Практика прийому фолієвої кислоти в цілому залишається низькою, особливо при незапланованій вагітності [8]. З цієї причини понад 70 країн світу запровадили обов’язкову фортифікацію незначними кількостями фолієвої кислоти. Ця стратегія не застосовується в Європі, включаючи Німеччину, де споживання фолієвої кислоти з раціону недостатньо для досягнення оптимального статусу фолієвої кислоти, а добровільне збагачення фолієвою кислотою не покращило маркери стану фолієвої кислоти [9]. У такій країні, як Німеччина, щороку можна запобігти приблизно 500 пологів з НТД, якщо всі молоді жінки зможуть досягти оптимального стану фолієвої кислоти до зачаття [10].

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) нещодавно рекомендує оптимальний поріг популяції фолатів еритроцитів (еритроцитів) (> 906 нмоль/л) у невагітних жінок репродуктивного віку [11]. Цей поріг отриманий із спостережного дослідження щодо ризику еритроцитів-фолатів та NTD [12] на додаток до математичного моделювання ризику еритроцитів-фолатів та NTD [13]. Мінімальний поріг 906 нмоль/л був досягнутий у країнах, які застосовують фортифікаційну фолієву кислоту; в той час як оптимізація статусу фолатів у популяціях, які не зазнають фортифікації, залишається основною проблемою. Підвищення статусу фолієвої кислоти за допомогою добавок залежить від дози фолієвої кислоти [14,15,16], базового статусу фолієвої кислоти [17] та тривалості добавки. Однак добова доза фолієвої кислоти, необхідна для досягнення рівня еритроцитів фолієвої кислоти ≥906 нмоль/л протягом 4-8 тижнів, недостатньо встановлена. Поточне дослідження досліджувало вплив 2 доз фолату (фолієва кислота плюс (6S) -5-СН3-Н4фолат-Са, 1: 1) на підвищення концентрації еритроцитів у фолієвих жінок у дітородному віці протягом 4 або 8 тижнів. Ми використовували 400 або 800 мкг/день фолату протягом 8 тижнів і вивчали зміни сироваткового фолату, еритроцитів фолату та загального гомоцистеїну в плазмі (tHcy).

Предмети та методи

Обстановка дослідження, учасники та дизайн

Це рандомізоване відкрите контрольоване дослідження, проведене в період з січня по травень 2016 року в BioTeSys GmbH, м. Есслінген-ам-Неккар, Німеччина. Первинним результатом дослідження були зміни в сироватці вітаміну D після прийому двох різних доз вітаміну D, що надаються у вигляді багатоелементних добавок [18]. Вторинними результатами були зміни концентрації фолатів (сироватка та еритроцити-фолати) та tHcy у плазмі крові. Ця робота стосується вторинних маркерів результатів.

Жінки-учасниці були рандомізовані для отримання або 400, або 800 мкг/день фолату у вигляді пероральних багатоелементних добавок, що містять 1: 1 фолієвої кислоти та (6S) -5-метилтетрагідрофолат-Ca [(6S) -5-CH3-H4folate-Ca]. Рандомізацію проводили за допомогою програмного забезпечення Randist.exe. Доповнення проводили протягом 8 тижнів, починаючи з візиту до набору 1 (блок-схема дослідження, Додаткова Рис. 1).

Критеріями включення були: здорові жінки, вік 18–45 років та ІМТ від 17 до 30 кг/м 2. Критерії виключення включали прийом добавок, що містять фолат або вітамін D, протягом останніх 2 місяців, судинні захворювання, рак в анамнезі, діабет або протипоказання до прийому йоду. Шлунково-кишкові розлади, що впливають на всмоктування фолатів, такі як хвороба Крона, целіакія, виразковий коліт, запальна хвороба кишечника та виразкова хвороба також були критеріями виключення. Критерії виключення та історія хвороби базувались на інформації, про яку повідомляли самі, але було виміряно кілька лабораторних маркерів, щоб забезпечити загальний стан здоров'я (тобто маркери печінки, креатинін та аналіз крові). Оскільки вітамін D був головним результатом дослідження, під час втручання критерієм виключення був подорож до південних країн (див. Проект дослідження під DRKS-ID: DRKS00009770).

Оголошення в місцевих газетах та медіа використовувались для запрошення волонтерів. Зацікавлені жінки (n = 403) були попередньо перевірені структурованим телефонним інтерв’ю. Жінки, які, ймовірно, відповідали критеріям включення та жодному з критеріїв виключення (n = 213) були запрошені до навчального центру, і всі вони відвідали скринінговий візит. Після скринінгового візиту 12 жінок довелося виключити через принаймні один із критеріїв виключення. Решта 201 жінка була рандомізована та розпочала втручання (100 жінок у групі 400 мкг/день та 101 у групі 800 мкг/день). Одна жінка в групі 400 мкг/день і 2 в групі 800 мкг/день не повернулися для наступних візитів, 1 жінка в групі 400 мкг/день і 1 в групі 800 мкг не повернулася для відвідування 3, таким чином залишаючи 98 жінок у кожній з досліджуваних груп через 8 тижнів (додаткова рис. 1).

Протокол 3-денного щоденника їжі, що включає вживання алкоголю, був отриманий до відвідування через 1 і знову через 8 тижнів (до відвідування 3). Середні рівні споживання були розраховані з обох періодів оцінки.

Учасники отримували плату за навчання як одноразову оплату після завершення дослідження для підвищення мотивації та компенсації часу та транспортування до місця дослідження. Дослідження проводилось відповідно до етичних принципів медичних досліджень із залученням людей, викладених у Гельсінській декларації. Протокол дослідження був переглянутий та затверджений комісією з медичної етики регіону Баден-Вюртемберг (номер затвердження: F-2015-102). Усі учасники надали підписану згоду на дослідження.

Склади добавок, відповідність та безпека

Учасники були рандомізовані для отримання щоденної капсули, що містить 400 мкг фолату [фолієва кислота та (6S) -5-СН3-Н4фолат-Са (1: 1)] (Елевіт ® гінвіталь) або таблетку, що містить 800 мкг фолату [фолієва кислота + ( 6S) -5-CH3-H4folate-Ca (1: 1)] (Фемібіон ® 1). Склади препаратів, що містять багато поживних речовин, наведені в Додатковій таблиці 1. Відповідність доповненню дослідження було задокументовано шляхом підрахунку таблеток або капсул при кожному відвідуванні на додаток до запису прийому в щоденнику дослідження. Учасників попросили зафіксувати будь-які підозрювані небажані явища у щоденниках волонтера.

Зразки крові та обробка

Зразки крові відбирали на початковому рівні (відвідування 1), тиждень 4 (відвідування 2) та тиждень 8 (відвідування 3). Щоб уникнути гострого ефекту, спричиненого останньою додатковою дозою на біомаркери плазми та сироватки, учасникам було наказано утриматися від досліджуваних продуктів за 24 години до забору крові (відвідування 2 та 3). Кров збирали через ≥10 год натще в пробірки без будь-якого антикоагулянта та ті, що містять K + EDTA або K + EDTA плюс NaF (для глюкози в плазмі). Сироватку та цільну кров Е + ЕДТА центрифугували та розділяли протягом 30 хв після забору крові. Для вимірювання фолата цільної крові гемолізати цільної крові негайно готували шляхом розведення цільної крові 0,5% аскорбіновою кислотою та інкубації протягом 3 годин при температурі навколишнього середовища. Після відділення (плазма, сироватка) або препарату (гемолізати крові) зразки негайно заморожували при -70 ° C до аналізу біомаркерів. Зразки від одного і того ж учасника вимірювали в кінці дослідження в тому ж циклі. Всі маркери вимірювали за допомогою аликвот, які раніше не розморожували.

Біохімічні аналізи

Концентрацію фолієвої кислоти у сироватці крові та цільної крові вимірювали за допомогою імуноаналізу хемолюмінесценції (IMMULITE®). Концентрації еритроцитів-фолатів (нмоль/л) були розраховані відповідно до рекомендацій Центрів контролю та профілактики захворювань шляхом коригування гематокриту та сироваткової фолієвої кислоти, виміряні в тій самій особі https://www.cdc.gov/nchs/data /nhanes/nhanes_03_04/l06_c_met_folates-b12.pdf:

Концентрації tHcy вимірювали у плазмі ЕДТА з використанням комерційно доступних реагентів (Chromsystems Instruments & Chemicals GmbH) та рідинної хроматографії з зворотним фазовим високим тиском, підключеної до детектора флуоресценції. Коефіцієнти варіації між днями (CV%) для аналізу на фолієву кислоту становили 8,8% при 3,6 нмоль/л та 5,2% при 24,9 нмоль/л. CVs для аналізу tHcy становили ≤8,2% при 10,0 мкмоль/л та 20,6 мкмоль/л.

Вимірювали кількість крові (у цільній крові K + EDTA), глюкозу (у NaF-плазмі) та маркери функції печінки та нирок (у сироватці крові). Вимірювання рутинних маркерів проводили в той же день забору крові (відвідування 1, 2, 3) за допомогою автоматичних аналізаторів (Advia 2120i та Advia 2400).

Потужність дослідження та статистичний аналіз

Фолатні маркери (еритроцити та фолатна кислота) були вторинними результатами у цьому дослідженні. Розмір зразків (n = 100 на групу) було проведено розрахунок для первинної змінної результату, вітаміну D. На підставі попередніх досліджень у молодих жінок з тієї ж країни [14, 19], ми прогнозували середнє значення [стандартного відхилення (SD)] фолієвої кислоти в сироватці крові приблизно 18,0 (9,0) нмоль/л, а вміст еритроцитів-фолату до 600 (250) нмоль/л. Для маркера пріоритетного фолату, еритроцитів-фолатів, очікувалося, що різниці між групами втручання становитимуть щонайменше 15% через 4 або 8 тижнів [середня різниця = 170 (250) нмоль/л]. Використовуючи різні сценарії, ми підрахували, що 100 учасників у кожній групі буде достатньо для виявлення відмінностей у рівні еритроцитів фолата між групами з потужністю 0,95 і α = 0,05.

Аналіз даних включав 198 жінок, які повернулися принаймні для відвідування 2 (намір лікувати). Для двох суб'єктів, які зупинили дослідження до відвідування 3, відсутні дані були віднесені за принципом LOCF. Розподіл неперервних змінних перевіряли за допомогою критерію Шапіро – Вілька. Наступні змінні показали нормальний розподіл; креатиніну, глюкози натще, гемоглобіну та гематокриту, тоді як усі маркери фолієвої кислоти зазвичай не розподілялись.

Тестування відмінностей у неперервних змінних між двома незалежними групами проводили за допомогою непарних т-тест на змінні з нормальним розподілом та тест суми рангу Вілкоксона для змінних, які зазвичай не розподілялись. Тест Хі-квадрат був використаний для тестування відмінностей в категоріальних змінних між незалежними групами. Порівняння в групі (з плином часу) перевіряли за допомогою тесту Фрідмана з пост-тестом Данна. Результати неперервних змінних виражаються як середнє значення ± SD. Зміни маркерів крові розраховували як концентрації до мінус до обробки. Різниці були розраховані для першого інтервалу через 4 тижні (візит 2 – візит 1) та протягом усієї тривалості 8 тижнів (візит 3 – візит 1). Тест Спірмена був використаний для вивчення кореляції між різними змінними.

Всі статистичні тести були двосторонніми і стор значення

Результати

Базові характеристики та маркери фолієвої кислоти

У таблиці 1 наведено основні характеристики учасників відповідно до розподілу лікування. Досліджувані групи не відрізнялись середнім віком, ІМТ, креатиніном, маркерами функції печінки, глюкозою або гемоглобіном. Поширеність куріння, використання протизаплідних гормонів, фізична активність, рівень освіти та кількість жінок з дітьми не відрізнялися між групами (табл. 1).

Базові концентрації фолату в сироватці крові, еритроцитів фолату та tHcy у плазмі крові не відрізнялись між досліджуваними групами (табл. 2). Дванадцять із 198 учасників (6,1%) мали РБК-фолат у діапазоні дефіциту. Таблиця 2 Концентрації біомаркерів фолата у невагітних жінок під час відвідувань 1, 2 та 3 та їх зміни відповідно до розподілу лікування

Маркери фолієвої кислоти після втручання та їх зміни

Через 4 тижні група з 800 мкг/день мала значно вищий рівень фолієвої кислоти в сироватці крові (середнє значення = 52,3 проти 37,0 нмоль/л; стор Таблиця 3 Зміни концентрацій біомаркерів фолієвої кислоти протягом 4 та 8 тижнів відповідно до розподілу лікування у підгрупі жінок з вихідними концентраціями еритроцитів фолата

Жінки, які розпочали випробування з вихідних рівнів еритроцитів-фолатів Рис. 1

У групі 400 мкг/добу не було значущої кореляції між базовим рівнем еритроцитів-фолатів та дельта-еритроцитами фолатів через 4 тижні (кореляція Спирмена р = -0,05, стор = 0,641) або через 8 тижнів (р = 0,04, стор = 0,670). Зміни еритроцитів-фолатів у групі 800 мкг/добу показали слабку, але значну негативну кореляцію з базовим рівнем еритроцитів-фолату через 4 тижні (р = −0,22, стор = 0,033), але не через 8 тижнів (р = −0,10, стор = 0,318). Таким чином, додаткова доза та час на добавки мали сильніший вплив на зміни еритроцитів-фолатів порівняно з впливом вихідних концентрацій еритроцитів-фолатів.

Еритроцити-фолат як функція сироваткового фолату при добавці

Концентрації еритроцитів-фолатів після втручання були розподілені на діапазони, які відрізняються на 100 нмоль/л (додаткові рис. 3 і 4). Реакція сироваткових концентрацій фолієвої кислоти на лікування була сильною, і концентрації не були пропорційні рівню еритроцитів фолата після прийому добавок. Через 8 тижнів сироватковий фолат ≥47,0 нмоль/л у 400 мкг/день або ≥61,2 нмоль/л у групі 800 мкг/день відповідав концентрації еритроцитів у фолаті> 940 нмоль/л.

Десять випадків непереносимості були задокументовані та розглядалися як пов'язані з добавками до дослідження (переважно непереносимість шлунково-кишкового тракту), але лише в одному випадку учасник кинув (у групі 400 мкг/день). Про серйозні побічні явища (включаючи відсутність смерті) не повідомлялося, а також не було різниці у зареєстрованих побічних явищах між досліджуваними групами.

Обговорення

Усунення дефіциту фолієвої кислоти недостатньо для зменшення ризику вроджених вад розвитку. Оптимальний показник еритроцитів-фолатів ≥906 нмоль/л для визначення достатності фолатів у молодих жінок недосяжний у країнах, які не застосовують фортифікацію. Це дослідження показало, що 6,1% жінок-учасниць вважатимуться дефіцитними за класичним визначенням (еритроцити-фолати