Лактат Рінгера

Показання

Розчин Рінгера в лактаті, або розчин Рінгера в лактаті - це тип ізотонічної кристалоїдної рідини, що класифікується далі як збалансований або забуференний розчин, що використовується для заміщення рідини. Вміст лактату Рінгера включає натрій, хлорид, калій, кальцій та лактат у формі лактату натрію, змішаних у розчині з осмолярністю 273 мОсм/л та рН приблизно 6,5. Для порівняння, нормальний сольовий розчин (NS) має осмолярність близько 286 мОсм/л. Лактат Рінгера значною мірою використовується для агресивної об'ємної реанімації від крововтрати або опікових травм; однак лактат Рінгера є чудовою рідиною для агресивного заміщення рідини у багатьох клінічних ситуаціях, включаючи сепсис та гострий панкреатит. [1]

Механізм дії

Введення літру лактату Рінгера робить 2 важливі речі:

Об’ємна реанімація: при цьому внутрішньосудинний об’єм розширюється, збільшуючи попереднє навантаження і, отже, перфузію
Забезпечує організм лактатом натрію: Лактат натрію є біоенергетичним паливом, яке людський організм призначений для метаболізму в ішемічних умовах, таким чином зменшуючи клітинну загибель від ішемії. [3]

Адміністрація

Лактат Рінгера вводять найчастіше внутрішньовенно, але його також можна безпечно вводити внутрішньокістково. Метою введення є поповнення внутрішньосудинного об'єму, щоб забезпечити адекватну перфузію органів. [4]

Побічні ефекти

Існує страх перед лактатом Рінгера, що спричиняє гіперкаліємію та погіршення лактатного ацидозу. Якщо поглянути на перспективу, лактат Рінгера містить концентрацію калію 4 мЕкв/л. Логічно, що якщо введення пацієнту, який страждає від гіперкаліємії, додаткового калію погіршить гіперкаліємію; проте це не правильно. Об'єм розподілу калію у пацієнта більший, ніж позаклітинний компартмент, і врівноважується між внутрішньоклітинним і позаклітинним компартментами. Тому надання пацієнту, навіть пацієнту з нирковою недостатністю, 4 мекв/л калію не є адитивним ефектом. [5] Фактично, введення лактату Рінгера пацієнту з гіперкаліємією призведе до підвищення рівня калію у пацієнта до 4 мекв/л. [6] [7] Крім того, гіперкаліємія пацієнтів може погіршуватися при метаболічному ацидозі. Отже, велике введення внутрішньовенного фізіологічного розчину може викликати у пацієнтів гіперхлоремічний метаболічний ацидоз без аніонних розривів. Лактат Рінгера не має такого ефекту.

Лактату Рінгера часто уникають у хворих на септичну хворобу через страх погіршення лактатного ацидозу. Це також не відповідає дійсності, оскільки вмістом лактата Рінгера є лактат натрію, а не молочна кислота. Введення лактату Рінгера призведе до надлишку лактату, який буде використовуватися організмом для отримання енергії. Однак у сучасній практикуючій культурі, як правило, робиться акцент на рівні лактату в крові. [3] Цей акцент може призвести до плутанини в інтерпретації рівня молочної кислоти. Негативний ефект погіршення стану молочної кислоти не спостерігається при застосуванні лактату Рінгера.

Лактат Рінгера також має концентрацію кальцію, що забороняє його використовувати як розріджувач для переливання крові. Деякі препарати крові використовують цитрат як антикоагулянт і при змішуванні з кальцієм призводить до осадження цитрату кальцію, що може спричинити згортання та закупорку лінії IV. Пацієнти можуть одночасно отримувати препарати крові та лактат Рінгера, проте не в межах однієї лінії.

Як і при будь-якому внутрішньовенному введенні рідини, існує ймовірність набряків та набряків. Пацієнтами групи ризику є пацієнти із застійною серцевою недостатністю, хронічними захворюваннями нирок, цирозом печінки та гіпоальбумінемією. За цими пацієнтами необхідно проводити спостереження під час внутрішньовенного введення з проведенням серійних фізичних оглядів, щоб визначити, чи не стають вони клінічно гіперволемічними.

Подальші побічні ефекти можуть включати алергічні реакції, починаючи від легкого місцевого почервоніння та свербежу до генералізованих симптомів, місцевої інфекції, почервоніння та навіть регіонального целюліту, який може перерости у системну інфекцію, якщо не втручатися. Багато з цих симптомів можуть бути вторинними щодо фактичного внутрішньовенного доступу до місця, а не вмісту самого лактату Рінгера. Алергічні реакції частіше трапляються на клейові пов’язки для забезпечення внутрішньовенного введення, а не на вміст самого лактату Рінгера. Внутрішньовенна інфільтрація також є можливістю, яка може спричинити локалізований набряк, почервоніння та біль і, зрештою, лікується за допомогою консервативного лікування та заміни внутрішньовенного доступу. Інфекційна терапія може включати місцеву та системну антибіотикотерапію залежно від ступеня тяжкості.

Протипоказання

Не абсолютним протипоказанням, але більш доцільним є введення лактата Рінгера пацієнтам із дисфункцією печінки. Більша частина лактату метаболізується в печінці, і при будь-якій дисфункції там буде накопичуватися лактат. Це може заплутати інтерпретацію рівня лактату.

Пацієнтам з набряком мозку, що потребує осмотичної терапії, слід уникати всієї гіпотонічної або ізотонічної рідини, включаючи лактат Рінгера, у гострих умовах. Метою терапії є виділення вільної води з паренхіми мозку за допомогою введення гіпертонічної рідини. Незважаючи на те, що дослідження порівнювали 2, в одному дослідженні порівнювали звичайну реанімацію рідини та гіпертонічний фізіологічний розчин у пацієнтів з гіпотензією з черепно-мозковою травмою в догоспітальному режимі. Результати виявились майже ідентичними неврологічними функціями через 6 місяців після пошкодження між двома групами; однак звичайна терапія полягає в уникненні ізотонічного сольового розчину в гострих умовах. [8]

Моніторинг

За пацієнтами, яким проводиться внутрішньовенне заміщення рідини, необхідно спостерігати за перевантаженням рідини. Як зазначено вище, будь-яка кристалоїдна рідина розподіляється по відділу позаклітинної рідини рівномірно у співвідношенні приблизно 3: 1 (міжтканинна: внутрішньосудинна) в нормальних фізіологічних умовах. Тобто, введення 1 л лактату Рінгера призводить до того, що у відділі внутрішньосудинної рідини залишається лише 250 мл. Надмірна кількість кристалоїдної рідини спричиняє перевантаження рідини, що може поступово погіршувати периферичний та легеневий набряк. Пацієнтами з високим ризиком перевантаження рідини є пацієнти із застійною серцевою недостатністю, захворюваннями нирок та цирозом печінки. У цих випадках внутрішньовенне введення рідини слід робити обережно.

Крім того, моніторинг електролітів може бути виправданим при введенні Рінгера лактату. З огляду на те, що лактат Рінгера містить натрій і калій, в деяких випадках може бути доцільним часто перевіряти ці рівні. Концентрація натрію в лактаті Рінгера менше, ніж фізіологічний діапазон у плазмі, і великі кількості введення можуть призвести до рівня натрію до гіпонатріємічних діапазонів. При концентрації 130 мекв/л введення цієї рідини наближує плазмову концентрацію натрію до 130 мекв, і залежно від клінічної ситуації слід уникати гіпонатріємії.

Моніторинг місця інфузії та внутрішньовенного введення необхідний, щоб переконатися, що рідина фактично надходить у вену. Слід проводити моніторинг внутрішньовенних відділень на наявність будь-яких ознак інфільтрації, почервоніння, болю, набряку або дискомфорту. Якщо така інфузія присутня, її слід припинити та встановити інший доступ внутрішньовенно. Моніторинг на місці інфузії відповідає всім пунктам доступу для внутрішньовенного введення при будь-якому введенні ліків, а не лише щодо лактату Рінгера.

Токсичність

Токсичність лактату Рінгера в більшій мірі пов'язана з об'ємними перевантаженнями через внутрішньовенне введення рідини, а не із вмістом самого лактату Рінгера. Як вже зазначалося, надмірне введення рідини внутрішньовенно може спричинити перевантаження рідини. Пацієнти можуть мати будь-який спектр від легкого периферичного набряку до респіраторного дистрес-вторинного набряку легенів. Пацієнтам із симптомами слід проводити діуретичну терапію та ретельно контролювати вміст електролітів у сироватці крові. У найважчих випадках респіраторного дистресу пацієнтам може знадобитися неінвазивна вентиляція повітря з позитивним тиском або навіть інтубація. Безсимптомним перевантаженням рідини можна керувати консервативно, обмежуючи рідину та продовжуючи моніторинг.

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Усі медичні працівники, включаючи медичних сестер, повинні бути знайомі з лактатом рингерів та його показаннями. Лактат Рінгера - це універсальний вибір ін’єкції для внутрішньовенної рідини для реанімації. Лактат Рінгера багато в чому перевершує звичайний сольовий розчин; однак часом його уникають клініцисти через клеймо вмісту лактату. Знову ж таки, лактат, що міститься в лактаті Рінгера, є лише проблемою у пацієнтів, які мають дисфункцію печінки. У багатьох клінічних сценаріях лактат є корисною молекулою, враховуючи його метаболізм. Лактат Рінгера напрочуд економічно вигідний, краще зрозумілий і набагато більш вивчений, ніж новий буферний розчин, і відіграє роль при багатьох захворюваннях як сильний вибір для заміщення фізіологічної рідини. Розчин безпечний; єдиним недоліком є не зміни електроліту, а перевантаження рідини, що відбувається. Тому слід звертати увагу на кількість влитого об'єму.