Дієта та ускладнення імплантатів

Денніс Фланаган; Дієта та ускладнення імплантатів. J Oral Implantol 1 червня 2016 р .; 42 (3): 305–310. doi: https://doi.org/10.1563/aaid-joi-D-15-00127

Завантажити файл цитування:

Жорстка або груба дієта може надавати значне неаксиальне навантаження на протези, що підтримуються імплантатами, і може спричинити перелом компонента, перелом середини тіла імплантату або пізню втрату інтеграції. Це може бути особливо вірно, коли велике співвідношення коронки та імплантату. Пацієнт, який здатний генерувати надмірну силу прикусу разом із хронічним циклічним навантаженням твердими або грубими продуктами, може мати переломи тіла або компонентів імплантатів. Немає встановлених параметрів щодо співвідношення коронки до імплантату або для шкідливих навантажень при укусі. Довговічність імплантату може залежати від багатьох факторів, включаючи якість та об'єм підтримуючої кістки, співвідношення коронки до імплантата, ширину та довжину імплантата, схему оклюзійного протезування та силу прикусу/розташування дуги та дієтичне навантаження пацієнта.

Вступ

Як тільки протез із зубним імплантатом поставляється для функціонування пацієнта, дієтичні звички пацієнта вступають у дію. Деякі пацієнти мають переваги в їжі, що може негативно вплинути на довговічність фіксованих протезів з опорою на імплантат.

Хронічне циклічне навантаження та змінна величина у функціонуванні ротової порожнини людини можуть бути важливим фактором при розгляді потенційних механічних проблем, таких як метал або кісткова втома. Дієта, яка генерує багаторазові значні неаксіальні навантаження, може спричинити пізній збій імплантату або перелом кріплення. Сили оклюзії, як правило, знаходяться в діапазоні від 50 до майже 400 Н. 1. Ці сили, застосовуючи циклічно та поза аксіально, можуть спричинити шкідливий мікрорух вбудованого імплантату, що може спричинити фіброзну заміну на межі між імплантатом та кісткою. Це може статися, коли механічна перевага створюється великим співвідношенням імплантату та коронки. Це дозволяє мікролюкс кріплення імплантата в кістці та подальші крововиливи та фіброз. Проте, коли кістка значна і стійка до навантажень, ця сила може зберігатися імплантатом як деформація. Згодом може статися перелом імплантату внаслідок втоми металу в корпусі імплантанта або його компонента.

Площа поверхні імплантату більшого діаметру приймає однакову величину навантаження щодо опорної кістки, але навантаження розсіюється на великій площі кісткової поверхні. 3 Отже, більший діаметр може бути більш доречним у місцях із високим навантаженням або у пацієнтів, які генерують великі сили укусу або мають значні дієтичні порушення.

Завдання цього обговорення - переглянути дієтичні фактори пацієнта, які можуть спричинити пізній збій імплантату або перелом.

Випадок 1: Значна дієта з сирих овочів

Випадок 2: Сила укусу великої величини

Цей пацієнт, 68-річний чоловік, мав надзвичайно велику силу кусання щелепи, 1200 н. Він регулярно їв м'ясо всіх порізів і текстур. Кріплення для імплантатів розміром 3,7 мм × 11,5 мм було розміщено для підтримки тимчасово закріпленого 4-одиничного фіксованого протеза з довгим діапазоном (№ 11–14) (рис. 4). Імплантат діаметром 3,7 мм №11 вийшов з ладу через 4 місяці функціонування. Нижньощелепна ліва поперечна шийка зв’язана з мовним аспектом коронки імплантату №11 під час робочої екскурсії у передній керованій схемі оклюзії. Також був задіяний верхньощелепний бічний різце, але він рухався по фасі, фізіологічно обмежений межами періодонтальної зв’язки. Таким чином, частина навантаження несла імплантат в неаксіальному або лицевому векторі. Невдалий імплантат було видалено, місце було дебридировано, і негайно встановлено імплантат більшого діаметру (4,7 мм × 13 мм Implant Direct, Валенсія, Каліфорнія). Після 4 місяців загоєння було побудовано 4-одиничний фіксований частковий протез, провізонований і згодом остаточно зацементований модифікованим смолою скляно-іономерним цементом (Rely X, 3M ESPE, Сент-Пол, Міннесота) (рис. Він функціонує безперебійно протягом 2 років.

Справа 3 МБ: Десятиліття щоденного споживання попкорну

Обговорення

Співвідношення коронка до імплантата та підтримка кісток

Після встановлення імплантатів реконструкція кісток завдяки скоординованій діяльності остеобластів та остеокластів дозволяє остеоінтеграцію зубних імплантатів. 4 Реконструкція може підвищити підтримуючі якості навантаженого кріплення імплантату. 4 Стійкість до оклюзійних сил зрештою залежить від стійкості кісткового колагенового полімеру. 5,6 Сила прикусу пацієнта полягає у виникненні оклюзійної сили. Однак існує велика мінливість величини оклюзійних сил, що генеруються пацієнтами. 7 Кістково-колагеновий полімерний мінеральний комплекс повинен протистояти цим силам, оскільки вони передаються через протезно-імплантаційний комплекс. Найбільше занепокоєння викликають бічні або неаксіальні сили, які можуть спричинити колагенові інтерполімерні молекулярні руйнування (рис. 8). 5,6 Може статися перелом зеленої палички, що спричиняє втрату інтеграції. Виживання імплантатів з високим співвідношенням коронки імплантату може залежати від створеного коефіцієнта співвідношення, щільності кісток та сили щелепи, що генерується на цій конкретній ділянці дуги (Рисунок 9). 7 Коли опорна кістка стійка до неосьових навантажень, це потім спрямовує навантаження на кріплення імплантата.

Малюнок 8 . Кістковий колагеновий полімер забезпечує незначний розрив молекулярних інтерполімерних зв'язків, тим самим зберігаючи основний ланцюг і дозволяючи кістці "розтягуватися". Інтерполімерні зв’язки можуть розірватися, залишаючи основний полімерний ланцюг цілим. Це надає кістці в'язкості і здатності не повністю руйнуватися під навантаженням. Це характерно для перелому зеленої палички. Малюнок 9 . Бічна сила викликає обертання кріплення навколо точки біля платформи. Коли є достатня кісткова підтримка, помітного руху не відбувається. Кістка протистоїть стискаючим, зсувним і розтягуючим силам, і кріплення не рухається. Малюнок 10 . Тонка кора обличчя або погано кальцинована прищеплена кістка дозволяють кріпити імплантат під боковим зусиллям, викликаючи тим самим люксацію та подальші інтерстиціальні крововиливи та зростання епітелію. Малюнок 11 . Коли кісткова кора товста, краща стійкість до навантаження. Коли є тонка кора, може існувати ризик пізнього збою під навантаженням.

Невигідний важіль створюється при високому співвідношенні коронка/імплантат. Ймовірно, що критичне співвідношення коронки та імплантату для імплантатів набагато більше, ніж 1: 1, як у природних зубів. 7 Стоматологічні імплантати можуть не підпорядковуватися тим самим біологічним правилам, що і натуральні зуби, через матеріальні та анатомічні відмінності. На даний момент відсутні надійні докази, що базуються на фактичних даних щодо відповідного співвідношення коронки та імплантату.

Одне дослідження показало, що середнє співвідношення в невдалих коронках імплантатів становило 1: 1,4. 8 Діапазон співвідношення коронка до кріплення становив 0,5: 1 до 3: 1. Діапазон означає, що різні сайти підтримують імплантати з більшою чи меншою підтримкою. Хоча багато співвідношень невдалих імплантатів були нижчими за це середнє значення, було багато з більшим співвідношенням, і деякі з цих імплантатів були успішними. Затримка часу між розміщенням та виготовленням не вказувалася, а також дієтичні міркування. Таким чином, дієтичні навантаження можуть бути фактором, а різні кісткові якості та обсяги можуть впливати на довгострокові результати (рис. 8). У цих випадках кісткова ділянка та механічні дієтичні умови порожнини рота, ймовірно, були різними. BIC стає важливим, коли збільшується навантаження. 7,8 BIC, можливо, був вищим, а кісткова якість могла бути щільнішою в успішних місцях і, отже, здатною протистояти циклічним дієтичним оклюзійним силам. В якості альтернативи, здатність окремого пацієнта до кусання може бути чи не бути надзвичайною для підтримки інтеграції імплантатів.

Імплантаційний пристрій більшого діаметра надає менше опорного зусилля на квадратний міліметр проти опорної кістки. 3,6,7 Чим щільніше і товщі знаходиться кістка в місці, тим більше кістковий опір цим напруженим зусиллям. У випадку 1 розмір імплантату (діаметр і довжина), можливо, не відповідав дієтичній оклюзійній силі цього пацієнта, якості та кількості наявної кістки. Немає загальноприйнятих параметрів або математичної формули, яка спрямовувала б лікаря до найбільш відповідного розміру імплантаційного пристосування для даного беззубого місця. Клініцист повинен залежати від їх клінічного судження. В даний час якість та об'єм кісток, необхідні для протистояння оклюзійному навантаженню щелепи певного пацієнта, невідомі.

Слід розглянути оклюзійні схеми, які захищають імплантати від надмірних неосьових сил. Мінімізація осьової сили може функціонувати, щоб уникнути перевантаження опорної кістки або виснаження металевого кріплення або деталей. Хронічні неосьові циклічні навантаження, що надходять на задні імплантати шляхом збалансованої оклюзії у фіксованому протезуванні, можуть спричинити втому металу, руйнування кріплення імплантата або гвинта опори або спричинити послаблення гвинта. 9 Частота переломів імплантатів може бути менше 5% протягом 10 років. 10 Однак деякі конструкції імплантатів можуть мати схильність до руйнування, якщо є оклюзійне перевантаження. 11 Імплантати, які підтримують поодинокі коронки або фіксовані часткові протези, можуть бути більш сприйнятливими до руйнування в порівнянні з повними реставраціями арки. 12 Шинування або комбінування імплантатів, а також стабілізація поперечної дуги для нерухомих реставрацій можуть запобігти довготривалим ускладненням від перевантаження.

Положення імплантанта в дузі може впливати на величину сили, на яку він піддається. Розташування спереду становить приблизно одну третину навантаження на задні позиції. 13

Якщо трапляється перелом фіксатора імплантату, залишок зламаної кістки може бути видалений, щоб запобігти бактеріальній колонізації або перешкоді додатковому або замінному імплантату. 14 На місці може бути встановлений інший коротший імплантат для глибокого поглинання перелому залишку в глибині кістки. 15 Ця техніка була використана для перелому імплантату, де залишок верхівки знаходився на даху нижньощелепного каналу.

Дієтичні міркування

Деякі пацієнти вживають звичайну дієту, яка складається з грубих продуктів, таких як сирі овочі та горіхи, що може вимагати посилення зубощелепної сили для адекватної морселізації цих продуктів. Пережовування цих продуктів може накладати на кістку велику силу, ніж у тих пацієнтів, які їдять м’якшу їжу. Частота навантажень також може бути проблемою при кістковому перевантаженні. Один епізод перевантаження може не спричинити збій імплантату, але циклічне хронічне перевантаження протягом року може спричинити стомлюваність кісток або металів. Там, де кістка справді підтримує, неосьове навантаження або високе співвідношення коронки до імплантату також може спричинити мікронапруження в кістці в діапазоні опозицій. 18,19 Покладання кістки призведе до збільшення міцності.

Попкорн містить випадкове непопаковане ядро, яке споживач може не помітити. Вони зазвичай кусаються раптовим хрускотом. Коли ядро подрібнене на місці коронки імплантату, може існувати остаточний неаксіальний вектор навантаження до лицьового та мовного аспектів, який може відбуватися в чергуванні послідовності. Після багатьох років функціонування, як і у пацієнта у випадку 3, втома металу може бути спричинена наступним переломом кріплення імплантата. Хронічне споживання попкорну та іншої твердої їжі, яка хрумтить, може створити тривалі проблеми із завантаженням, що призводять до втоми металу. Це може бути особливо важливим там, де кріплення імплантату втратило шийну кістку, збільшуючи тим самим співвідношення коронки до імплантату.

Як правило, імплантати широкого діаметру можна використовувати для зменшення кісткового навантаження на квадратний міліметр. Тим не менше, багато сайтів не можуть приймати імплантати великого діаметру, або опорна кістка може мати тонкі кори, які не забезпечують належної стійкості до навантаження. Раптове хрущення твердих харчових продуктів може справді спричинити шкідливі циклічні, не осьові навантаження у цих хронічних споживачів твердої їжі.

Деякі пацієнти хронічно жують лід (відомий як "пагофагія"), що може бути особливо шкідливою звичкою. 20 Щільність та температура льоду можуть спричинити тріщини та переломи природних зубів та протезного фарфору.

Сила укусу

Встановлено, що діапазон сили укусу становить 50–2000 Н. 21–23 Частина популяції пацієнтів може знаходитись у верхньому кінці цього діапазону і, таким чином, надавати велику величину навантаження. Хоча осьові навантаження, як правило, добре переносяться зубними імплантатами, вони також є шкідливими і можуть призвести до мікроруху та мікрокровотечі на межі розділу імплантату та кістки, особливо при хронічному та циклічному. Подальший фіброз настає, і імплантат виходить з ладу. Товщина кори при мінімумі 1,8 мм може знадобитися для адекватного протистояння неосьовим навантаженням для довгострокових функціональних та естетичних результатів (рис. 11). 24 Цей вимір може стати важливим загалом, або особливо для пацієнтів, які виробляють сильну кусаючу силу. На даний момент толерантність до навантаження коркової кістки у будь-якого конкретного пацієнта не піддається вимірюванню. Тим не менше, відповідальність клініциста полягає у забезпеченні успішно функціонуючого протезу. Вимірювання залишкової товщини кори обличчя за допомогою комп’ютерної томографії з конусною балкою та здатності до прикусу може бути частиною передопераційної оцінки пацієнта. 25,26

Пацієнти можуть контролювати сили кусання при різній текстурі та щільності їжі. Під час жування їжі різні м’язи щелепи активізуються із змінною силою, оскільки виникають різні фактури та щільність їжі. Це означає, що змінні величини навантажень доставляються на коронку, що підтримується імплантатом, або на фіксований частковий протез. 24 Недостатня товщина або якість кори обличчя може спричинити перелом зеленого нальоту під навантаженням та призвести до збою в остеоінтеграції. 24

Сила прикусу щелепи може не зменшуватися, коли виникає біль у вигляді масетера та скроневого нерва, наприклад, під час дисфункції скронево-нижньощелепної області. 27 Біль у м’язах щелепи може лише незначно вплинути на величину жувальної функції.

Цікаво, що пацієнти можуть генерувати більшу кусачу силу на іпсилатеральній стороні домінантної руки щелеп. 28 Клініцист може врахувати це під час розробки схеми прикусового лікування. Пацієнти з квадратними формами обличчя з оклюзіями класу кута 1, як правило, генерують вищі сили прикусу, ніж ті, що мають інші форми обличчя. 29 Проте якість та об'єм кісток, необхідні для протистояння зубам щелепи, зусиллям оклюзії чи дієтичному навантаженню, невідомі.

Висновки

Перелом та руйнування кріплення або компонента імплантату або втрата інтеграції можуть бути багатофакторними. Проте дієта пацієнта може бути фактором, що сприяє цьому. Значні дієтичні циклічні неаксіальні навантаження можуть спричинити перелом середини тіла імплантату або пізню втрату інтеграції. Недостатня якість та об’єм кісток можуть призвести до кісткової недостатності імплантату. Коли є достатня якість та об’єм кісток, що підтримують, і значне співвідношення коронки до імплантату, може виникнути перелом компонента імплантату або пристосування. Це може траплятися у пацієнтів, які генерують велику силу прикусу або мають хронічне надмірне циклічне навантаження твердими або грубими продуктами. Не існує встановлених параметрів відношення коронки до імплантату або шкідливих навантажень при укусі. Якість і об'єм кісток, необхідні для протистояння зубам щелепи, що зумовлюють оклюзійне чи дієтичне навантаження, невідомі. Для з’ясування цього питання потрібно провести надійні дослідження.

Подяка

Автор визнає добрі та ніжні редагування Даніелі Грін, DMD.