Діагностика та лікування ентеропатії, що втрачає білок; Практичне гастро

Питання харчування в гастроентерології, серія No162

втрачає

Ентеропатія, що втрачає білок: діагностика та лікування

Ентеропатія, що втрачає білок (PLE), є незвичайною етіологією гіпопротеїнемії. Це спричинено втратою білка із порушеною слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в результаті захворювань слизової шлунково-кишкового тракту, інфекцій шлунково-кишкового тракту, а також через порушення венозного та лімфатичного відтоку. Поширеність ПЛЕ недостатньо вивчена з огляду на широкий спектр причин як гіпоальбумінемії, так і ПЛЕ, а також через відсутність систематичного скринінгу. Оцінка потенційного пацієнта з ПЛЕ включає ретельну оцінку альтернативних причин гіпоальбумінемії та вимірювання втрати білка шлунково-кишкового тракту. Цей огляд надає клініцисту діагностичні критерії, а також варіанти лікування та підтримки харчування.

Ендрю П. Копланд, доктор медицини 1 Джон К. ДіБейз, доктор медицини 2 1 Відділ гастроентерології та гепатології, Університет Вірджинії, система охорони здоров'я, Шарлоттсвілль, штат Вірджинія 2 Відділ гастроентерології та гепатології, клініка Мейо в Арізоні, Скоттсдейл, Арізона

ВСТУП

Ентеропатія, що втрачає білок (PLE), яку іноді називають гастроентеропатією, що втрачає білок, є незвичною причиною гіпопротеїнемії і характеризується виділенням великої кількості білка зі слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. PLE може бути наслідком широкого спектру етіологій і може бути діагностичним та терапевтичним викликом для практикуючого гастроентеролога. Клінічна картина ПЛЕ може також ускладнюватися дефіцитом мікроелементів, пов’язаним із основною етіологією ПЛЕ. У деяких випадках ми відзначали значний дефіцит вітамінів та дефіцит незамінних жирних кислот, що ускладнює догляд за цими пацієнтами. Використовуючи ілюстрацію випадку, ми дослідимо практичний підхід до оцінки та управління ОВЗ.

На початку 2016 року 51-річна жінка звернулася до клініки шлунково-кишкового тракту за направленням гематолога через розвиток прогресуючої гіпоальбумінемії (альбумін 2,6 г/дл), яка була виявлена ​​приблизно 1 роком раніше. Вона описала один нормальний стілець на день, заперечувала будь-які скарги на шлунково-кишковий тракт, і її фізичний огляд був цілком нормальним.

ВОЗ зазвичай вважається рідкісним захворюванням; однак, зважаючи на відсутність систематичного скринінгу та широкий спектр причин гіпоальбумінемії, її поширеність недостатньо вивчена. Існують достовірні дані, що описують частоту захворюваності до 18% серед тих, хто пережив процедуру Фонтана, яка використовується як лікування вродженого серця одношлуночків; однак дані набагато обмеженіші щодо інших причин PLE. 1 Повідомляється про 2-3% поширеність ПЛЕ серед азіатських пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ). 2 У дослідженні 24 пацієнтів із клубовою хворобою Крона в клінічній ремісії всі мали лабораторні докази ПЛЕ (хоча жоден з них не мав клінічних ознак), що свідчить про те, що поширеність ПЛЕ може бути суттєво недостатньо визнаною. 3 Подібним чином, у дослідженні 1975 р. Було виявлено, що 22% із 55 пацієнтів із первинною лімфедемою, які пройшли обстеження на ЛПВ, мають ознаки втрати білка із шлунково-кишкового тракту. 4

Незважаючи на погане розуміння його поширеності, ПЛЕ слід враховувати при оцінці пацієнтів із середньою та важкою гіпоальбумінемією (сироватковий альбумін 5. Це суттєво відрізняється від різких втрат білка із шлунково-кишкового тракту, що спостерігаються при ПЛЕ, що може призвести до щоденна втрата до 60% загального білка сироватки.6 Оскільки альбумін вносить близько 80% загального колоїдного осмотичного ефекту сироватки людини через його онкотичну дію та спорідненість до іонів натрію, втрата сироваткового альбуміну призводить до третього інтервалу рідини і, як правило, клінічно проявляється як периферичний набряк, асцит та плевральний випіт.7. На додаток до симптоматичної гіпоальбумінемії, пацієнти з ПЛЕ можуть мати підвищений ризик інфекції та тромбозу через супутню втрату стільця сироваткових імуноглобулінів та ключових антикоагулянтних білків відповідно. хоча жодна не трапляється часто.

В контексті збільшення втрати білка в сироватці, організм намагатиметься компенсувати за рахунок збільшення синтезу білка. Таким чином, сироваткові рівні білків швидкого обороту, включаючи преальбумін, імуноглобулін Е (IgE) та інсулін, можуть залишатися нормальними. 8 Навпаки, недостатня компенсаторна продукція білка та низький рівень сироватки частіше спостерігаються при білках із повільнішим оборотом, таких як альбумін, церулоплазмін, фібриноген, трансферин та імуноглобуліни (крім IgE), оскільки організм має менш надійну здатність збільшувати щоденну продукцію . 5 Альбумін, зокрема, є білком з повільним оборотом із періодом напіввиведення близько 25 днів; є також дані, що печінка не в змозі повністю компенсувати стійкі втрати альбуміну. 7 Про зниження рівня ліпідів та мікроелементів у сироватці крові також повідомляється при ПЛЕ, як і про наявність лімфопенії, особливо в умовах лімфатичної обструкції або гіпотрофії. Зниження сироваткових білків, крім альбуміну, рідко викликає клінічно значущі проблеми.

Її минула історія хвороби відзначалася віддаленою виразковою хворобою шлунка, гіперліпідемією, сезонними алергіями та стійкою незрозумілою периферичною еозинофілією, вперше виявленою в 2010 році. У 1989 році вона пройшла ваготомію та пілоропластику з приводу обструкції шлункового відділу через виразкову хворобу. Широкі дослідження еозинофілії спеціалістами з інфекційних хвороб, гематології, алергії, імунології та ревматології виявилися невдалими для виявлення етіології.

Альтернативні причини гіпоальбумінемії

Інші причини гіпоальбумінемії різноманітні і вимагають ретельної продуманості при оцінці стану гіпоальбумінемічного пацієнта. Зокрема, важливо враховувати перевантаження рідиною (наприклад, застійна серцева недостатність), знижений синтез білка (наприклад, хронічне захворювання печінки) та інші джерела втрат білка в сироватці крові (наприклад, нефротичний синдром). Ця оцінка повинна включати ретельний анамнез та фізичний огляд, а також стандартні оцінки інших причин гіпоальбумінемії, зазначених у таблиці 1.

Діагностична оцінка не виявила доказів хронічного захворювання печінки, нефротичного синдрому або застійної серцевої недостатності. Було встановлено, що кліренс альфа-1-антитрипсину становить 341 мл/24 години (норма, 27 мл/день відображає загальний стан втрати білка ШКТ і має чутливість приблизно 80%. 7 Діарея з будь-якої причини, однак, призводить до деяких облігатна втрата A1AT і, отже, більш високий поріг (> 56 мл/добу) може знадобитися для діагностики ПЛЕ в цій ситуації. 9,10 A1AT також чутливий до деградації кислотою, тому в умовах гіперсекреторного стану, цей тест проводиться оптимально, поки пацієнт отримує кислотну супресію.11 Нарешті, тестування A1AT зразка плямистого стільця може також показати підвищений рівень ПЛЕ, але це менш чутливий підхід і не рекомендується при первинному діагнозі. випадковий рівень A1AT у калі в поєднанні з рівнем A1AT у сироватці крові, однак, може служити зручним методом спостереження за пацієнтами з відомим ПЛЕ, які перебувають на лікуванні або в стадії ремісії.

Існує ряд інших методів пошуку втрат білка в шлунково-кишковому тракті, хоча жоден з них не є настільки широко доступним або таким безпечним, як кліренс A1AT. Історично, золотим стандартним тестом на PLE було виділення з калом 51-міченого альбуміну, що вимагає збору стільця протягом мінімум 4 днів. 7 Пацієнтам не тільки складно скласти 4-денний збір стільця, але й піддають їх радіаційному опроміненню, і вони не є широко доступними. Кліренс 51 Cr-альбуміну може бути корисним, коли існує висока клінічна підозра на тлі негативного кліренсу A1AT, враховуючи його вищу чутливість. Альтернативою є сцинтиграфія тенецію 99м міченого сироваткового альбуміну людини (HSA). Цей тест продемонстрував чудову чутливість та негативну прогностичну цінність порівняно з кліренсом A1AT для діагностики ПЛЕ та має додаткову перевагу, оскільки не вимагає тривалого збору стільця. 12 Ці тести можуть також використовуватися для контролю реакції на лікування.

Згодом була проведена верхня ендоскопія, яка відрізнялася нерівними еритемами шлунка з атрофічним виглядом шлунка. Біопсія з другої частини дванадцятипалої кишки продемонструвала нерівну еозинофілію, тоді як біопсія з цибулини дванадцятипалої кишки була нормальною. Випадкові біопсії шлунка показали помітну еозинофілію без інших відхилень (рис. 1). Виходячи з периферичної еозинофілії та наявності еозинофілів на біопсії, у пацієнта підозрювали еозинофільний гастроентерит. Цікаво, що в 2010 році вона пройшла ендоскопію верхньої та колоноскопії для оцінки залізодефіцитної анемії. Хоча обидва дослідження були абсолютно нормальними, випадкові біопсії шлунка виявили подібний інтенсивний еозинофільний запальний інфільтрат по всій слизовій і підслизовій оболонці. Біопсії дванадцятипалої кишки, кінцевої клубової кишки та товстої кишки були нормальними.

Оцінка підтвердженого PLE

Коли діагноз ПЛЕ визначений, необхідне додаткове тестування, щоб виявити основну причину та допомогти направити лікування. PLE асоціюється з різноманітним набором захворювань, які часто зачіпають множинні системи органів, і їх можна розділити на причини ШКТ та неінфекції (Таблиця 3). Джерела шлунково-кишкового тракту можна розділити на ерозивні та неерозивні захворювання кишечника, що призводять до втрати білка через слизову оболонку кишечника, і детально описані в таблиці 3.

Порушення функції кровообігу внаслідок серцевої патології, такої як застійна серцева недостатність (ХСН), констриктивний перикардит та вроджена вада серця, може призвести до ПЛЕ. Найбільш поширена серцева причина ПЛЕ трапляється у дорослих із вродженими вадами серця, функціональним єдиним шлуночком, яких лікували як дитину на паліативній операції Фонтана. 1 Пацієнти після Фонтану становлять найбільшу когорту пацієнтів з ПЛЕ, описану в літературі.

PLE асоціюється зі значною захворюваністю та смертністю залежно від основної причини. П'ятирічна смертність після діагностики ПЛЕ на тлі процедури Фонтана наближається до 50%; однак останні дані свідчать про те, що прогрес у нашому розумінні хвороби, можливо, покращив цей досить похмурий світогляд. 13 Хоча дані про захворюваність та смертність, пов’язані з ЛПВ, пов’язані з іншими причинами, є більш обмеженими, недоїдання, об’ємне перевантаження, тромбофілія та вторинний імунодефіцит, ймовірно, мають значний вплив на довгострокові результати.

Оскільки лікування ПЛЕ тісно пов’язане з лікуванням основного захворювання, при виявленні ПЛЕ слід провести ретельну оцінку, щоб краще охарактеризувати стан слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, лімфатичної та серцево-судинної систем. До цього найкраще підходити за допомогою ендоскопії верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту за допомогою біопсій слизової оболонки, а також інфекційних досліджень (з акцентом на хронічних кишкових інфекціях). Якщо звичайна ендоскопія не дає діагнозу, відеокапсульна ендоскопія або ентероскопія тонкої кишки виявилися корисними для пацієнтів з відомим ПЛЕ. 14 Візуалізація поперечного перерізу живота та малого тазу, ехокардіограма, лімфатичні/гематологічні дослідження та, іноді, діагностична лапароскопія також можуть бути корисними залежно від клінічного стану.

Механізми, що викликають PLE

У міру того, як наше розуміння PLE покращується, стає все більш очевидним, що загальний зв'язок між різною етіологією захворювання включає травмування або руйнування епітелію ШКТ, що спричиняє підвищену проникність. Концептуально ця патологія зрозуміла, якщо розглядати ПЛЕ, спричинені захворюваннями слизової оболонки, такими як запальні захворювання кишечника, еозинофільний гастроентерит та мікроскопічний коліт, наприклад. Поганий дренаж лімфи через вроджені дефекти або значну лімфатичну обструкцію може спричинити втрату лімфатичної рідини в шлунково-кишковий тракт через прямі гідростатичні сили. 15 Хоча механізм, відповідальний за ПЛЕ при системних аутоімунних захворюваннях, незрозумілий, існує гіпотеза, що він є наслідком запалення слизової або капілярів, спричиненого:

  • 1. місцева судинна травма, опосередкована комплементом або васкулітом
  • 2. ушкодження лімфи через брижове запалення, або
  • 3. підвищена проникність ендотелію через ефект запальних цитокінів. 16

Пацієнтку помістили на преднізон із підозрою на еозинофільний гастроентерит із швидкою нормалізацією сироваткового альбуміну та еозинофілів та більш поступовою нормалізацією кліренсу A1AT. З відлученням від преднізону відбулося збільшення периферичних еозинофілів та зменшення альбуміну, що спонукало ініціювати пероральний прийом кромоліну та будесоніду. Після цього вона змогла виключити вживання преднізолону. Повторення верхньої ендоскопії приблизно через рік було нормальним, включаючи біопсію дванадцятипалої кишки та шлунка. Цікаво, що біопсія верхнього відділу стравоходу продемонструвала виражену еозинофілію, що відповідає еозинофільному езофагіту. Примітно, що вона заперечувала дисфагію чи будь-які інші симптоми стравоходу.

Управління ПЛЕ

Оскільки PLE є рідкісним захворюванням з різними, здавалося б, різними причинами, існує обмежена кількість даних про його оптимальне лікування. Таким чином, жодне окреме лікування надійно не покращує ПЛЕ у всіх пацієнтів. Основним принципом є лікування основного захворювання, яке в разі успіху, як правило, повинно призвести до поліпшення ХВН. На щастя, більшість причин ПЛЕ можна легко діагностувати та лікувати. Приклади можуть включати оптимізацію лікування еозинофільного гастроентериту, як продемонстровано на нашому прикладі, або фенестрацію серця Фонтана для поліпшення серцевого викиду. 20

Хоча модифікація дієти може не принести очевидної користі з точки зору симптомів або ступеня втрати білка, оптимізація стану харчування пацієнта з PLE є важливою для успіху інших видів терапії та загального результату пацієнта.

Пряма заміна сироваткового альбуміну інфузією не є корисною довгостроковою стратегією, оскільки вона забезпечує лише короткочасну користь, є дорогою і не змінює основної патофізіології. У гострих умовах інфузія альбуміну може допомогти пацієнтам, які страждають від важкого третього інтервалу рідини через виражену гіпоальбумінемію як міст до більш тривалої терапії. 22

Підтримуючі заходи для уникнення ускладнень, спричинених затримкою рідини, суттєво сприяють підвищенню якості життя пацієнтів з ГНЧ. Використання компресійних панчіх може допомогти зменшити набряк та поліпшити функціональний стан. Ретельний догляд за шкірою разом із набряками важливий, щоб уникнути виразки під тиском та інших ускладнень при руйнуванні шкіри.

Незважаючи на те, що існує ряд анекдотичних випадків захворювання та невелика кількість медичних терапій для пацієнтів із конкретними причинами ПЛЕ, не існує якісних рандомізованих контрольованих досліджень будь-якої терапії ПЛЕ (див. Таблицю 4). У деяких випадках необхідний хірургічний підхід до первинної основної патології ШКТ. Наприклад, при запальному захворюванні кишечника це може призвести до резекції активного ураженого кишечника. Резекція шлунка може виявитися лікувальною для пацієнтів з хворобою Менетріє.

Практичний підхід до PLE

Враховуючи рідкість ПЛЕ та відсутність суворих допоміжних даних, лікування ПЛЕ може бути загадкою для клініциста. Початковим етапом оцінки гіпоальбумінемії є виключення інших, більш поширених причин, таких як захворювання печінки та нирок. Якщо занепокоєння щодо PLE залишається, рекомендується випробування на кліренс A1AT в якості вибору, враховуючи його надійність, відносну вартість і широку доступність. Після постановки діагнозу ПЛЕ пропонується наступний підхід:

ВИСНОВОК

Пацієнт, описаний на нашому прикладі, представляє типовий випадок ПЛЕ з етіологією шлунково-кишкового тракту, за винятком відсутності набряків. Це підкреслює необхідність визнання ПЛЕ причиною незрозумілої гіпоальбумінемії навіть за відсутності симптомів ШКТ або доказів затримки рідини. PLE може виникати в контексті безлічі захворювань, починаючи від первинних розладів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, до злоякісних новоутворень, лімфатичних розладів та вроджених вад серця. Діагноз найчастіше підтверджується тестом кліренсу A1AT. Догляд за пацієнтом з ПЛЕ може бути складним завданням і часто вимагає мультидисциплінарного підходу. Хоча доказів щодо лікування ЛПВ обмежено, лікування в основному зосереджується на основному захворюванні з додаванням допоміжних заходів для лікування ускладнень, таких як набряк.