Чи ожиріння є хворобою? - розвиваються концепції, парадокс раку та взаємозв’язок із покращеною ефективністю імунотерапії раку

Моніка Ченг, Річард Б. Гундерман

Подано 13 листопада 2019 р. Прийнято до публікації 28 листопада 2019 р.

Ожиріння являє собою зростаючу проблему здоров'я в Сполучених Штатах та в усьому світі, поширеність якої подвоїлася з 1980 року (1). У США 70% дорослих та 37% підлітків страждають від надмірної ваги або ожиріння. Хронічні наслідки ожиріння для здоров’я роблять це проблемою громадського здоров’я зі значними економічними наслідками. Сприяючи зміненій фізіології всього тіла, ожиріння збільшує ризик хронічних захворювань, включаючи діабет, серцево-судинні захворювання та рак (2).

Щоб вирішити питання прискорення ожиріння в Сполучених Штатах, Палата делегатів Американської медичної асоціації (AMA) у 2013 році зайняла позицію щодо визначення ожиріння як стану хвороби (3,4). Визнання ожиріння як захворювання може покращити доступ до лікування та стимулювати просування нових методів лікування. Однак надання ярлика захворювання має й інші важливі наслідки. Медикаментозне ожиріння надає статус "хвороби" десяткам мільйонів дорослих та дітей у Сполучених Штатах. Це ризикує покластись на дороге медичне лікування, нехтуючи превентивними заходами державної політики щодо вирішення основних соціальних факторів, що визначають ожиріння (5). Більше того, історично наші класифікації здоров'я, хвороб та ожиріння були пронизані двозначністю.

Наше сприйняття хвороби формується соціокультурним контекстом та розвиваються очікуваннями щодо здоров'я, можливостями діагностики та соціально-економічними рушійними силами. Наприклад, остеопороз раніше вважався неминучою частиною нормального старіння, але ВООЗ визнала його хворобою в 1994 р. (6). На відміну від них, на початку 20 століття гомосексуалізм вважався ендокринним розладом, а пізніше органічним психічним розладом, перш ніж, нарешті, в 1974 р. Був депатологізований та вилучений з Посібника з діагностики та статистики IV. З іншого боку, ожиріння розглядається як продукт «обезогенного» середовища, що складається з висококалорійних дієт, що комерційно керуються, і знижених фізичних навантажень в умовах низької грамотності здоров’я та харчових пустель. Всесвітня федерація ожиріння також визначає ожиріння як "хронічний, рецидивуючий, прогресуючий процес захворювання", що вимагає втручання (3).

Відсутність точних показників для класифікації ожиріння ставить під сумнів корисність визначення ожиріння як захворювання з метою покращення результатів для здоров'я. Зусилля щодо визначення ожиріння ускладнюються недосконалими методами класифікації стану. Найбільш загальновизнаним та загальноприйнятим показником ожиріння є шкала індексу маси тіла (ІМТ), яка була розроблена Адольфом Кетле в кінці 1800-х років (7). Шкала ІМТ, однак, страждає від важливих обмежень, включаючи не врахування змін у склад тіла; вимірювання, як правило, переоцінюють ожиріння у спортсменів, які мають вищу худорляву масу тіла, і недооцінюють у людей похилого віку, які зменшили м’язову масу (8). Інші менш універсальні методи вимірювання складу тіла включають окружність талії, співвідношення талії та стегна або висоту, товщину шкірної складки та подвійну енергетичну рентгенівську абсорбціометрію.

У недавньому випуску Nature Medicine, Wang et al. [2019] продемонстрували, що блокада контрольної точки за допомогою інгібіторів PD-1/PD-L1 використовує парадоксальний ефект ожиріння з метою посилення реакції пухлини на імунотерапію (14). Хоча ожиріння сприяє метазапальному стану, при якому лептин асоціюється з підвищеною експресією PD-1 та дисфункцією Т-клітин, ці особливості можуть бути успішно спрямовані шляхом гальмування контрольної точки PD- (L) 1 і, отже, служать парадоксально позитивним прогностичним фактором. Ці висновки підтверджуються іншими звітами, які пов'язують ожиріння з поліпшенням загальної виживаності та виживання без прогресування захворювання у пацієнтів з метастатичною меланомою, раком сечового міхура, колоректальним раком, раком легенів та нирково-клітинним раком, які отримували цілеспрямовану або імунотерапію (15-21). Важливо зазначити, що блокада імунних контрольних точок досягла покращених результатів виживання лише для підгрупи пацієнтів, створюючи критичну потребу у визначенні прогностичних біомаркерів для керівництва відбором пацієнтів для лікування. Нові дослідження також вказують на те, що мікробіом кишечника може також модулювати реакцію раку на терапію інгібіторами імунної контрольної точки та є сферою активних досліджень (22-26).

Ожиріння також впливає на здоров'я опосередковано. Наприклад, у рентгенології якість зображення та його отримання погіршуються внаслідок стану тіла пацієнта з ожирінням. Збільшена маса м’яких тканин при ожирінні зменшує співвідношення сигнал/шум та ускладнює розрахунки радіонуклідної дозиметрії, що використовуються при ПЕТ-візуалізації (27). Оскільки радіонуклідна дозиметрія залежить від ваги (мКі/кг), пацієнтам із ожирінням, які перевищують максимально дозволену дозу, може знадобитися спеціальне сканування з використанням найвищих польових гамма-камер та візуалізація для більшої тривалості, щоб максимізувати кількість.

Рішення АМА оголосити ожиріння хворобою - це цілеспрямовані зусилля для легітимізації стану та переведення публічного дискурсу з вини та стигматизму на медичну терапію. Однак хвороба передбачає необхідність дорогого лікування у вигляді ліків, медичних технологій та баріатричної хірургії. Називати ожиріння хворобою означає, крім того, ігнорувати обмеження засобів вимірювання ожиріння, які надзвичайно впливають на управління та прогноз (5). Ожиріння можна краще охарактеризувати як багатовимірний фактор ризику, що вимагає соціальної та політичної реформи, а також постійних зусиль з метою з'ясування компонентів тілесного середовища існування з метою інформування про профілактичні та терапевтичні зусилля, включаючи ті, що використовують парадоксальний ефект ожиріння для посилення імунотерапії відповідь.

Подяка

Виноска

Конфлікт інтересів: Усі автори заповнили єдину форму розкриття інформації ICMJE (доступна за адресою http://dx.doi.org/10.21037/hbsn.2019.11.35). Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.

Етична заява: Автори несуть відповідальність за всі аспекти роботи, забезпечуючи належне дослідження та вирішення питань, що стосуються точності або цілісності будь-якої частини роботи.