Чи досі декларація Алма-Ати має відношення до первинної медико-санітарної допомоги?

Через тридцять років після того, як ВООЗ підкреслила важливість первинної медико-санітарної допомоги для подолання нерівності у здоров'ї в кожній країні, Стівен Гілам розмірковує про причини повільного прогресу та наслідки для сучасних систем охорони здоров’я

Після років відносної занедбаності Всесвітня організація охорони здоров’я нещодавно надала стратегічного значення розвитку первинної медико-санітарної допомоги. Цього року виповнюється 30-та річниця проголошення Алма-Ати (графа 1). Скликана ВООЗ та Дитячим фондом ООН (Unicef), на конференції в Алма-Аті взяли участь представники 134 країн, 67 міжнародних організацій та багатьох неурядових організацій. (Китай був помітно відсутній.) Первинна медична допомога, «заснована на практичних, науково обгрунтованих та соціально прийнятних методах та технологіях, зроблених загальнодоступними завдяки повній участі людей та за ціною, яку можуть дозволити собі громада та країна», мала бути ключем до забезпечення здоров’я для всіх до 2000 року. 1 Первинна медична допомога в цьому контексті включає як первинну медичну допомогу, так і заходи, спрямовані на боротьбу з детермінантами поганого самопочуття.

Графа 1 Характеристики первинної медико-санітарної допомоги з декларації Алма-Ати 1

Еволюціонує на основі економічних умов та соціокультурних та політичних характеристик країни та її громад

Заснована на застосуванні соціальних, біомедичних та медичних досліджень та досвіду охорони здоров'я

Вирішує основні проблеми здоров’я в громаді - надаючи послуги промоції, профілактики, оздоровлення та реабілітації

Включає освіту з переважаючих проблем зі здоров’ям; сприяння забезпеченню продовольством та правильному харчуванню; належне забезпечення безпечною водою та базовими санітарними умовами; охорона здоров’я матері та дитини, включаючи планування сім’ї; імунізація проти основних інфекційних захворювань; профілактика та контроль місцево ендемічних захворювань; відповідне лікування загальних захворювань та травм; та забезпечення необхідними лікарськими засобами

Включає всі суміжні сектори та аспекти національного та громадського розвитку, зокрема сільське господарство, тваринництво, продовольство та промисловість

Вимагає максимальної незалежності від громади та особистості та участі у плануванні, організації, експлуатації та контролі служб

Розвиває здатність громад брати участь через освіту

Повинні підтримуватися інтегрованими, функціональними та взаємодоповнюючими системами направлення, що веде до кращого всебічного медичного обслуговування для всіх, надаючи пріоритет тим, хто найбільш потребує

Покладається на медичних працівників, включаючи лікарів, медсестер, акушерки, допоміжних службовців та працівників громад, а також традиційних лікарів, навчених працювати в команді та реагувати на виражені потреби громади у здоров’ї

У поляризованому світі холодної війни декларація неминуче відображала політичні та семантичні компроміси. Тим не менш, його амбіції сильно відреагували на покоління лікарів, схильних ліворуч, займаючись своєю торгівлею, що часто вважається золотим віком для загальної практики у Великобританії. Сентиментальне святкування річниці не має великого значення для наступних поколінь, але видіння все ще актуальні сьогодні.

Первинна медична допомога затьмарилась

Ранні зусилля з розширення первинної медико-санітарної допомоги наприкінці 1970-х - на початку 1980-х років були обговорені в багатьох частинах країн, що розвиваються, економічною кризою, різким скороченням державних витрат, політичною нестабільністю та новими захворюваннями. Соціальні та політичні цілі Алма-Ати викликали ранній ідеологічний спротив і ніколи не були повністю охоплені ринково орієнтованими капіталістичними країнами. Лікарні зберегли свою непропорційну частку місцевих економік охорони здоров’я.

У багатьох системах охорони здоров'я медична модель первинної медичної допомоги, в якій домінують професійні інтереси, протистояла розширенню медичних працівників у громадах з меншою підготовкою. Такі програми в будь-якому випадку виявилося важко підтримувати, і мало емпіричних досліджень, щоб виправдати їх. Багато міжнародних агентств домагалися ранніх, відчутних результатів, а не фундаментальних політичних змін, передбачених початковою концепцією первинної медико-санітарної допомоги. Вибіркова первинна медична допомога та пакети недорогих втручань, таких як GOBI-FFF (моніторинг росту, пероральна регідратація, грудне вигодовування, імунізація; освіта жінок, сімейний проміжок часу, харчові добавки), дещо спотворювали дух Алма-Ати. 2 Нездатність більшості країн надати навіть обмежені пакети, разом із поширенням вертикальних ініціатив для вирішення конкретних глобальних проблем охорони здоров’я, прискорила його затемнення.

Географічна та фінансова недоступність, обмежені ресурси, нестабільне постачання ліків та нестача обладнання та персоналу призвели до того, що служби первинної медичної допомоги багатьох країн невтішно обмежені своїм асортиментом, охопленням та впливом. Первинна медична допомога майже не згадувалась у Декларації тисячоліття. 3

Проблеми, що стоять перед системами охорони здоров’я

Країни з низьким та середнім доходом, як і країни з високим рівнем доходу, стикаються зі зростаючою поширеністю неінфекційних хвороб. Цей зсув вже призвів до співіснування незмінних інфекційних захворювань, недоїдання та репродуктивних проблем, поряд із неінфекційними захворюваннями та пов'язаними з ними факторами ризику (такими як куріння, гіпертонія, ожиріння, діабет, інсульт та серцево-судинні захворювання). Цей епідеміологічний перехід створює значні проблеми для систем охорони здоров’я. Більшість систем орієнтована на здоров'я матері та дитини та догляд за гострими епізодичними захворюваннями. Первинні медичні послуги, що відповідають майбутнім потребам, повинні мати змогу ефективно управляти хронічними захворюваннями.

На півдорозі прогрес до досягнення цілей розвитку тисячоліття є найменш вражаючим там, де мешкає найнеобхідніше населення, особливо в Африці на південь від Сахари. 4 Глобальні ініціативи, спрямовані на боротьбу з такими пріоритетними захворюваннями, як СНІД, туберкульоз та малярія, можуть підірвати більш широкі медичні послуги через дублювання зусиль, спотворення національних планів та бюджетів у галузі охорони здоров'я, особливо через відволікання дефіцитного кваліфікованого персоналу. 5 Цілісною допомогою часто нехтують на користь технічних засобів контролю захворювання.

За іронією долі, Алма Ата підкреслила обмеження програм, що випускаються зверху вниз. Первинна медична допомога та горизонтальна інтеграція програм охорони здоров’я є невід’ємною частиною досягнення цілей розвитку тисячоліття. 6 Наприклад, зусилля щодо інтеграції програм профілактичної хіміотерапії, спрямованих на п'ять так званих занедбаних тропічних хвороб, прогнозують, що призведе до економії коштів до 47%. 7

Первинна медична допомога також є ключовим інтерфейсом, що пов'язує, з одного боку, амбулаторну допомогу з лікарняними та спеціальними службами, а з іншого, індивідуальну клінічну допомогу із загальносвітовими програмами охорони здоров'я, харчування та планування сім'ї. Невизнання взаємозв'язку між компонентами районної системи охорони здоров'я призвело до значної неефективності. 8 У країнах з низьким рівнем доходу цей перший рівень допомоги може задовольнити до 90% потреб. 9 Докази свідчать про те, що системи охорони здоров’я, орієнтовані на первинну медичну допомогу, з більшою ймовірністю забезпечують кращі результати для здоров’я та більшу задоволеність населення за менших витрат. 10

Жодна система первинної медико-санітарної допомоги не може бути універсально застосовною. 11 Основною проблемою є встановлення найбільш ефективних комбінацій втручань, які можуть бути спрямовані на різні умови та фактори ризику, що впливають на ключові групи (наприклад, на дітей, жінок та людей похилого віку), і які належним чином адаптовані до місцевого епідеміологічного, економічного та соціокультурного контексту. . Кластеризація втручань може досягти всебічності, незважаючи на обмежені ресурси. Такі групи можуть включати комплексне лікування дитячих хвороб; служби охорони здоров’я матері та репродуктивного здоров’я; клінічне та громадське лікування туберкульозу, ВІЛ та СНІДу та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом; лікування малярії; лікування гіпертонії та інших серцево-судинних факторів ризику, інсульту та серцево-судинних захворювань; психічні захворювання та зловживання речовинами. 12

Первинна медична допомога не тільки є першим пунктом контакту з пацієнтами чи родиною, але також є важливою базою для поширення допомоги на громади та вразливі групи. Служби інформаційно-пропагандистської діяльності можуть бути зосереджені на індивідуальних профілактичних заходах (таких як імунізація, вітамін А або пероральна регідратаційна терапія) або зміцненні здоров'я в цілому в громаді (наприклад, навчанні з питань харчування дітей або дієти та фізичних вправ дорослих). Ці послуги суттєво залежать від підтримки громади та механізмів виявлення, навчання та підтримки сільських або громадських медичних працівників. 13 14

Однак емпіричних даних про широкомасштабні та звичайні програми первинної медико-санітарної допомоги не вистачає. 6 Існує безліч доказів економічно ефективних втручань, які могли б значно покращити здоров'я матері та дитини, наприклад, 15, але менше доказів про те, як забезпечити ці послуги охоплення найбільш вразливих верств населення з тривалим ефектом 16 - і без згубних супутників вертикальних підходів . Програмою оперативних досліджень, орієнтованою на громаду, було знехтувано на користь досліджень окремих втручань. Потрібні оцінки нових способів організації послуг первинної медичної допомоги в певних умовах. Таке дослідження є складним, оскільки воно залежить від контексту та залежить від місцевих можливостей та зобов’язань. Переклад доказів у послідовні, оперативні стратегії на районному рівні та нижче буде не менш великим викликом.

Доступність залишається загальним та загальним викликом. Які послуги реально можна надати безкоштовно в першу точку контакту та яку суміш механізмів фінансування слід сприяти цьому? Місце оплати за первинну медико-санітарну допомогу залишається оскарженим, оскільки неодноразово було показано, що вони стримують тих, хто найімовірніше отримає користь від профілактичних заходів. 17 Дійсно, одним із способів охопити бідніших людей є надання їм фінансових стимулів відвідувати служби. Багато країн застосовують пілотні схеми, які дають гроші або путівки для збільшення доступу до певних послуг, таких як догляд за вагітними. 18 19 Інші шляхи покращення рівного доступу включають моніторинг надання послуг та результатів охорони здоров’я в окремих групах населення та надання стимулів постачальникам послуг для надання послуг вразливим групам. 20 Реальність у країнах з низьким та середнім рівнем доходу полягає в тому, що більшість первинних медичних послуг надалі надаватимуться приватними та неурядовими організаціями. Як можна заохотити незалежних постачальників виконувати централізовано визначені пріоритети? (Британські квазінезалежні лікарі загальної практики надають певний повчальний досвід.)

У багатьох місцях, особливо в країнах Африки, що знаходиться на південь від Сахари, спостерігається нестача людських ресурсів, частково в результаті міжнародної та внутрішньої міграції; звідси і новий інтерес до можливого внеску працівників громади. За іронією долі, бідні країни, які наслідували стандарти навчання в промислово розвинутих країнах, були найбільш вразливими до браконьєрства з їх боку. 21 Однією з найбільших проблем є подолання втрати мотивації та почуття звільнення багатьох працівників первинної медико-санітарної допомоги, які працюють в умовах недостатньої роботи. Їм не вистачає постійної управлінської підтримки і вони звикли до норми неадекватного обслуговування. 22

У більшості країн, що розвиваються, робота в галузі первинної медико-санітарної допомоги розцінюється як низький статус і менш оцінюється як робота в лікарняній медицині як громадськістю, так і політиками. Лише політична відданість високого рівня та належне управління та фінансування підвищать статус первинної медичної допомоги та залучать відповідних працівників. Нещодавно різні органи пропонували до 2015 року 15% бюджетів програм, орієнтованих на захворювання, інвестувати в зміцнення систем первинної медико-санітарної допомоги (“15 до 2015 р.”). 23

Минулі та майбутні загрози

Багато промислово розвинених країн значно покращили свої первинні рівні, під різним впливом Алма-Ати. Для інших, включаючи Великобританію, риторика Алма-Ати мала переважно символічне значення. Ключові поворотні моменти у післявоєнному розвитку загальної практики - зокрема, Хартія сімейного лікаря 1966 року - вже приносили переваги. Великобританія вже похвалилася одними з найкращих первинних медичних послуг у розвинених країнах світу. Британська загальна практика є однією з основних причин відносної ефективності Національної служби охорони здоров’я. Але кроки нинішнього лейбористського уряду щодо створення ринку цих послуг загрожують роздробленням охорони здоров'я та погіршенням громадської підтримки, яка підтримує NHS. 24 Досвід Північної Америки свідчить про те, що розподіл догляду за хронічними хворобами між різними комерційними компаніями, головним чином зацікавленими у збільшенні норми прибутку, призводить до менш ефективного (вищі трансакційні витрати) та більш несправедливого (за винятком пацієнтів із вищим ризиком) догляду. 25

Ефективна первинна медична допомога - це більше, ніж просто підсумовування окремих технологічних втручань (вставка 2). Його сила полягає у взаємозв'язку різних секторів та дисциплін, інтеграції різних елементів управління захворюваннями, наголошенні на ранній профілактиці та підтримці здоров'я. Підхід, орієнтований на пацієнта - вражаюча особливість сімейної медицини в країнах Північної Європи, але майже не відображається в медичних програмах більшості країн, що розвиваються - прагне пристосувати втручання до індивідуальних потреб. 26 З іншого боку, концепція уповноваженого споживача, який бере участь у спільному прийнятті рішень, далека від того, що мається на увазі під терміном участь громади. Медичних працівників можна підтримати та винагородити за ролі, що сприяють соціальній мобілізації. Підтримка міжгалузевих дій повинна надходити з міністерського рівня вниз.

Вставка 2 Основні компоненти ефективної первинної медико-санітарної допомоги

Добре навчена, багатопрофільна робоча сила

Правильно обладнані та доглянуті приміщення

Відповідна технологія, включаючи необхідні препарати

Здатність пропонувати комплексні профілактичні та лікувальні послуги на рівні громади

Інституціоналізовані системи забезпечення якості

Раціональне управління та системи управління

Сталі потоки фінансування, спрямовані на загальне покриття

Функціональне управління інформацією та технології

Участь громади у плануванні та оцінці наданих послуг

Співпраця між різними секторами - наприклад, освіта, сільське господарство

Безперервність догляду

Справедливий розподіл ресурсів

Системи охорони здоров’я є частиною тканини соціального та громадського життя. 27 Вони одночасно сигналізують і застосовують суспільні норми та цінності через особистий досвід постачальників та користувачів. Декларація Алма-Ати допомогла закріпити ідею охорони здоров’я як права людини. Ця річниця є корисним нагадуванням про те, що ми піддаємо ризику.

Підсумкові пункти

Декларація Алма-Ати визначила первинну медичну допомогу 30 років тому

Хоча це мало величезне символічне значення, на практиці його вплив був більш обмеженим

Участь громади та міжгалузеві дії залишаються проблемами для тих, хто працює над зменшенням нерівності у здоров’ї

Зміна глобального тягаря захворювань та нестачі робочої сили робить важливим ефективну інтеграцію існуючих вертикальних програм

Первинна медична допомога є ключовим фактором забезпечення гарного співвідношення ціни та якості та підвищення рівня власного капіталу

Алма-Ата залишається актуальною для ефективних систем охорони здоров’я сьогодні

Примітки

Я дякую Дженніфер Амері за коментарі.

Співробітники та джерела: SG також працює лікарем загальної практики.

Конкуруючі інтереси: Жоден не заявлений.

Походження та експертна оцінка: Не введено в експлуатацію; зовнішня експертна оцінка.