Багатофакторний вибір пацієнта на основі ризику для біопсії передміхурової залози в умовах первинної медико-санітарної допомоги: частота направлення та результати біопсії з урологічної амбулаторії

Даніель Ф. Оссес 1, Арнут Р. Альбертс 1, Гонні К. Ф. Бауш 2, Монік Дж. Рубол 1

Внески: (I) Концепція та дизайн: GC Bausch, MJ Roobol; (II) Адміністративна підтримка: GC Bausch, MJ Roobol; (III) Надання навчального матеріалу або пацієнтів: DF Osses, AR Alberts; (IV) Збір та збір даних: DF Osses, AR Alberts; (V) Аналіз та інтерпретація даних: DF Osses, MJ Roobol; (VI) Написання або перегляд рукопису: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Передумови: Відповідно до їх керівних принципів, голландські лікарі загальної практики направляють чоловіків із рівнем простатичного специфічного антигену (PSA) ≥3,0 нг/мл до уролога для вибору пацієнтів на основі ризику для біопсії передміхурової залози за допомогою Роттердамського калькулятора ризику раку простати (RPCRC). Використання RPCRC у первинній медичній допомозі може ще більше оптимізувати діагностичний шлях за рахунок зменшення непотрібних рефералів. Щоб дослідити це, ми розрахували ризик та оцінили частоту звернень чоловіків до уролога з рівнем ПСА ≥3,0 нг/мл шляхом впровадження RPCRC в умовах первинної медико-санітарної допомоги.

Методи: У січні 2014 року було розпочато дослідницьке дослідження у співпраці з закладом первинної медичної допомоги лабораторії загальної практики в Роттердамі. Лікарі загальної практики отримали можливість направити чоловіків із підозрою на рак передміхурової залози (РПЖ) або скринінговим бажанням до цього закладу первинної медичної допомоги (STAR-SHL), де подальшу оцінку проводив спеціально навчений персонал. Порада щодо направлення до уролога на основі ризику була надана лікарю загальної практики на підставі результатів RPCRC. За запитом була надана консультація щодо лікування симптомів нижніх сечовивідних шляхів (LUTS). Усі чоловіки підписали інформовану згоду.

Результати: У період із січня 2014 року по вересень 2017 року на консультацію до закладу первинної медичної допомоги було направлено 243 чоловіки, середній вік 64 [інтерквартильний діапазон (IQR), 57–70] років. З 108 чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл та направленням, пов’язаним з РПЖ, лікарям загальної практики рекомендували направити 58 чоловіків до уролога (54%). З чоловіків з наявними даними спостереження (FU) [n = 187, медіана FU, 16 (IQR, 9–25) місяців] 54 чоловіки вважалися високоризиковими (тобто мали підвищений ризик РПЖ, як підрахували RPCRC). З цих чоловіків 51 (94%) справді був направлений до вторинної допомоги своїм лікарем загальної практики, і до цього часу 38 чоловіків пройшли біопсію. PCa виявлено у 30 чоловіків [47% мали показник Глісона (GS) ≥3 + 4 PCa], що призвело до загальної позитивної прогностичної величини (PPV) у 79%. Протягом доступного часу FU у 2 із 38 (5%) чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл, які вважалися низьким ризиком, діагностували GS 3 + 3 PCa.

Висновки: Стратифікація ризиків за допомогою RPCRC у первинних медичних закладах може запобігти майже половині звернень чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл до уролога. Більше ніж у трьох чвертях чоловіків, направлених на біопсію передміхурової залози, підозра на РПЖ була підтверджена, і майже у половини чоловіків був клінічно значущий РПЖ (GS ≥3 + 4 РПЖ). Ці дані свідчать про величезний потенціал багатоваріантної стратифікації ризику в первинній медичній допомозі.

Ключові слова: Первинна медична допомога; рак простати; обсяг простати; простатоспецифічний антиген (PSA); стратифікація ризику

Подано 08 грудня 2017 р. Прийнято до публікації 17 грудня 2017 р.

Вступ

Непотрібне тестування, надмірна діагностика та лікування з супутніми витратами на охорону здоров'я перешкоджають тому, що скринінг раку передміхурової залози на основі простатичного специфічного антигену (ПСА) може бути прийнятий як політика охорони здоров'я (1,2). Однак делікатне співвідношення користі та шкоди популяційного скринінгу важко перекласти для окремого пацієнта (3). Тому керівні принципи рекомендують індивідуалізований опортуністичний скринінг на РПЖ разом із прийняттям обґрунтованих рішень з урахуванням індивідуальної потенційної переваги та шкоди, пов’язаної з тестуванням ПСА (4).

Калькулятори ризику для прогнозування позитивної біопсії передміхурової залози були розроблені для підтримки лікарів у прийнятті обгрунтованих рішень та зменшення кількості непотрібних біопсій шляхом кращої ідентифікації чоловіків, яким загрожує РПЖ (5). Наприклад, Європейське рандомізоване дослідження скринінгу на рак передміхурової залози (ERSPC) на основі Роттердамського калькулятора ризику раку передміхурової залози (RPCRC) зменшує відсоток непотрібної, потенційно шкідливої та дорогої трансректальної систематичної біопсії (TRUS-Bx) на ± 33% при використанні рівня PSA ≥3,0 нг/мл та ризику RPCRC ≥12,5% як граничних значень в урологічній амбулаторії (6-11). При прийнятті цієї стратегії було б пропущено лише невелику кількість потенційно агресивних РПЖ.

Вказівки для голландських лікарів загальної практики (GP) знизили значення PSA для направлення до уролога з 4,0 до 3,0 нг/мл за умови, що уролог використовує RPCRC для відбору пацієнтів для біопсії (12). Ця політика призводить до збільшення кількості звернень до вторинної медичної допомоги. Це виглядає суперечливим, враховуючи поточну вимогу уряду Нідерландів зменшити витрати на охорону здоров'я, утримуючи більше допомоги у первинній медичній допомозі. Однак, щоб виконати урядовий запит, введення RPCRC у систему первинної медичної допомоги може потенційно призвести до подальшої оптимізації діагностичного шляху шляхом зменшення непотрібних направлень до вторинної медичної допомоги і, тим самим, зменшення кількості біопсій, витрат та навантаження. Впровадження моделей діагностики РПЖ, таких як RPCRC, на основі PSA, цифрового ректального обстеження (DRE) та обсягу простати на TRUS та їх вплив на вибір пацієнтів у первинній медичній допомозі ніколи не досліджувалося.

Таким чином, метою цього дослідження було оцінити частоту звернень чоловіків до уролога з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл шляхом впровадження багатоваріантної стратифікації ризиків за допомогою RPCRC в умовах первинної медико-санітарної допомоги. Крім того, ми оцінили прихильність лікарів загальної практики до результатів прогнозування ризику RPCRC, а у тих чоловіків, які взяли біопсію, оцінили показники виявлення РПЖ та клінічні характеристики.

Методи

Дизайн дослідження та сукупність

У січні 2014 року це проспективне спостережне дослідження було ініційоване Еразмусом МС у співпраці з закладом первинної медичної допомоги лабораторії загальної практики в Роттердамі (STAR-SHL). Лікарі загальної практики отримали можливість направити чоловіків із підозрою на РПЖ або скринінгове бажання до цього закладу первинної медичної допомоги. Потім пацієнтам пропонували так звану «консультацію передміхурової залози». Критеріями включення для участі у дослідженні були чоловіки, що не отримували біопсію передміхурової залози або раніше були негативно піддані біопсії чоловіки 18 років і старше всіх етнічних груп, які були направлені лікарем загальної практики на консультацію з питань простати та мали достатнє розуміння голландської мови. Чоловіки з раніше діагностованим РПЖ були виключені. Усі чоловіки підписали інформовану згоду перед зарахуванням. Дослідження було схвалено нашою інституційною комісією з огляду (METC Erasmus MC, номер: MEC-2013-572) та відповідало положенням Гельсінкської декларації.

Процедури та збір даних

Пацієнтам пропонували пройти обстеження, включаючи DRE та TRUS, незалежно від рівня ПСА, у закладі первинної медичної допомоги. DRE проводили для оцінки об’єму передміхурової залози та пошуку аномалій простати. TRUS простати проводили для вимірювання об’єму простати та наявності гіпо-ехогенних уражень. Участь у дослідженні включала перспективну реєстрацію цих даних в анонімній базі даних; додаткових розслідувань не проводилось. Якщо чоловік не дав своєї поінформованої згоди на збір даних, він все одно міг пройти всі обстеження та розрахунок ризику, однак, без будь-якої реєстрації даних для дослідницьких цілей.

Всі описані обстеження вважаються рутинною клінічною практикою в урологічній амбулаторії для оцінки симптомів нижніх сечовивідних шляхів (LUTS) або РПЖ. Обстеження проводились спеціально навченим персоналом Erasmus MC з відділення урології. На основі зібраних даних ризик виявлення будь-якого РПЖ та потенційно агресивного РПЖ у разі проведення біопсії простати розраховували за допомогою калькуляторів RPCRC 3 або 4 (http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/). На основі результатів RPCRC рекомендації щодо направлення до уролога були сформульовані наступним чином:

Ризик позитивної біопсії простати 4%);
Ризик позитивної біопсії простати> 20%: біопсія простати.

Результати, розрахований ризик виявлення РПЖ та рекомендації щодо направлення до уролога на основі ризику були повідомлені лікарю загальної практики за допомогою електронної карти пацієнтів. Згодом він або вона вирішили, направляти пацієнта до уролога на біопсію простати. За запитом було надано консультацію щодо лікування LUTS.

Розраховані ризики та відповідні поради поєднувались з інформацією про фактичний рівень направлення та біопсії. Також оцінювали результат біопсії, якщо він застосовувався. У разі діагнозу PCa початкове лікування реєстрували разом із наявними даними спостереження (FU). Вся інформація була отримана шляхом безпосереднього контакту з різними практиками лікарів загальної практики. Спочатку лікарі загальної практики не знали про те, що з ними зв’язуватимуться для надання інформації FU.

Результати

Первинним результатом цього дослідження була оцінка частоти чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл, які вважалися групами високого ризику (тобто з підвищеним розрахунковим ризиком PCa) на основі RPCRC. Вторинними результатами були рівень дотримання лікарями загальної практики та пацієнтами рекомендацій, заснованих на RPCRC, частотою виявлених (клінічно значущих) РПЖ в урологічній амбулаторії та частотою пропущених РПЗ протягом наявного часу FU. Клінічно значущим PCa (csPCa) визначали як будь-який показник Глісона (GS) ≥3 + 4 PCa, виявлений у зразках біопсії.

Статистичний аналіз

Демографічні характеристики представлені для загальної групи чоловіків. Категоричні дані подаються як кількість (у відсотках). Постійні дані подаються як медіана [міжквартильний діапазон (IQR)]. Для оцінки первинних та вторинних результатів використовували описову статистику. Всі аналізи проводились із використанням Статистичного пакету соціальних наук (SPSS) для Windows (версія 21.0. IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Результати

Характеристика пацієнта

У період з січня 2014 року по вересень 2017 року загалом лікарі загальної практики направили 243 чоловіки на консультацію з питань простати до закладу первинної медичної допомоги. Середній вік та рівень PSA становив 64 (IQR, 57–70) років та 2,5 (IQR, 0,9–5,8) нг/мл відповідно. Найбільшу групу чоловіків (44%) направляв їх лікар загальної практики через бажання та/або поради щодо скринінгу на РПЖ щодо LUTS. З 243 чоловіків 46% (n = 112) мали рівень ПСА ≥3,0 нг/мл. Інші відповідні базові характеристики представлені в таблиці 1.

Результати RPCRC

Значна частина чоловіків (71%) з рівнем ПСА

Обговорення

У 2016 році захворюваність на РПЖ становила 11 064, а 10-річна поширеність РПЖ становила 79 223 в Нідерландах (13). Очікується, що кількість нових випадків захворювання на РПЖ зросте на 49% у 2030 році, а отже, також зростуть і витрати на охорону здоров’я на основі РПЖ. Тому важливість ефективного діагностичного алгоритму при РПЖ висока. Первинна медична допомога може допомогти подальшому вдосконаленню стратегій виявлення РПЖ, щоб стати більш прийнятними для загального населення та постачальників медичних послуг (наприклад, вартість консультації з питань простати у закладі первинної медичної допомоги становить 85 проти 592 євро за таку ж консультацію в голландському уролог). Однак лікарі загальної практики все ще не впевнені в управлінні скринінгом на РПЖ, і з цієї причини чоловік із підозрою на РПЖ або бажанням обстеження отримує різну допомогу залежно від міркувань та переваг практики свого лікаря (14,15). Впровадження перевірених моделей діагностики ризику РПЖ у первинній медичній допомозі може стати вирішенням цієї проблеми та може допомогти лікарю загальної практики полегшити прийняття обґрунтованих рішень та покращити вибір пацієнта для направлення на вторинну медичну допомогу.

Системи охорони здоров'я з потужним компонентом первинної медичної допомоги є економічно вигіднішими, ніж ті, якими керують переважно спеціалісти лікарні (16). Проте жодні попередні дослідження не описували використання моделей діагностики ризику РПЖ в умовах загальної практики. Деякі статті рекомендують, щоб рівні PSA більше не називались "нормальними" або "підвищеними", а повинні бути включені у відповідні багатоваріантні стратегії, засновані на оцінці ризику, для надання індивідуальної інформації про ризик для прийняття рішень у практиці первинної медичної допомоги (17-19). Лише кілька досліджень з первинної медичної допомоги вивчали ознаки поруч із підвищеним рівнем ПСА, які могли б передбачити РПЖ та покращити вибір пацієнта для направлення на вторинну медичну допомогу. У цьому дослідженні RPCRC показав загальний PPV 79% для РПЖ. Це значно вище, ніж PPV для будь-якого РПЖ (в діапазоні від 12% до 42%) окремо DRE або DRE у поєднанні зі зниженням ваги та ніктурією у пацієнтів первинної медичної допомоги, виявлених Walsh et al. та дослідження CAPER (20,21).

Кілька досліджень досліджували використання калькуляторів ризику РПЖ, включаючи RPCRC, у вторинній медичній допомозі. Наші показники рефералів/біопсій, яких уникали, пропустили РПЗ та відповідність лікарів, відповідають цим попередньо встановленим результатам калькуляторів ризику РПЖ у вторинній медичній допомозі (5,7,9,22-24). На відміну від цих результатів вторинної медичної допомоги, частота виявленого РПЖ у чоловіків, яких вважають високоризиковими, була значно вищою в нашій когорті (79% проти 15–49% в інших публікаціях). Однак швидкість виявленого csPCa була подібною. Переваги для діагностичного шляху РПЖ, отримані за допомогою калькуляторів ризику для відбору пацієнтів для біопсії, здаються однаковими як у первинній, так і у вторинній медичній допомозі; ймовірно, є ще більш економічно вигідним при проведенні цієї стратифікації ризику в умовах первинної медичної допомоги.

Несподівано рівень дотримання лікарями загальної практики рекомендацій щодо направлення на вторинну медичну допомогу на основі RPCRC був дуже високим (94%). Протягом короткого часу FU вже 75% чоловіків, які вважаються ризикованими, насправді були піддані біопсії. Слід зазначити, що, незважаючи на дуже високий PPV у тих чоловіків, які вважаються групами ризику та фактично біоптовані, здається, є місце для поліпшення. Більше половини чоловіків мали ГП 3 + 3 PCa, і лише на основі їх оцінки за Глісоном можна було вважати, що вони передіагностовані. В принципі, на основі оцінки ці чоловіки мають право на AS. Однак більшість чоловіків (69%), у яких виявлено РС 3 + 3 РПЖ (без урахування, наприклад, обсягу пухлини, характеристик МРТ), проходили активне лікування, яке можна було розглядати як надмірне лікування. Це означає, що якщо ми дійсно прагнемо урівноважити шкоду тестування на ПСА, нам слід зосередитись не лише на зменшенні непотрібних рефералів, але й прагнути від’єднати діагноз від лікування (25).

Сила цього дослідження полягає в тому, що всі обстеження та підрахунок ризику проводились у справжній популяції первинної медичної допомоги з питаннями, пов’язаними з простатою, без попереднього відбору. Тому ми змогли протестувати RPCRC також у чоловіків з рівнем PSA

Подяка

Цю роботу підтримав Stichting Coolsingel.

Виноска

Конфлікт інтересів: Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.

Етична заява: Дослідження було схвалено нашою інституційною комісією з огляду (METC Erasmus MC, номер: MEC-2013-572) та відповідало положенням Гельсінської декларації.