Чехова та охорони здоров’я

здоров
Громадське здоров’я та муза
Даніелі Офрі
Журнал громадського здоров'я

Ви повинні довіряти і вірити людям, або життя стає неможливим.
Антон Чехов

На перший погляд, може здатися дивним, що журнал охорони здоров’я започаткує розділ про мистецтво та гуманітарні науки. Зрештою, охорона здоров’я стосується населення; він уникає індивіда, крім випадків, коли він утворює когось із групи. Однак мистецтво займається майже виключно окремими людьми. Зокрема, у літературі завжди є головний герой, і головний герой ніколи не є "ірландськими алкоголіками з панкреатитом", "ув'язненими жінками, які отримують щеплення від гепатиту В", або "південними азіатами з серцево-судинними факторами ризику", або "шукачами притулку у Великобританії з інфекційними захворюваннями, ”Або“ курці-астматики-підлітки ”. [I] Головний герой - це людина.

Мадам Боварі, Гекльберрі Фін, Джей Гетсбі, Піп, Гамлет, Одіссей, Гаррі Поттер, Холден Колфілд, капітан Ахаб, Анна Кареніна, Шерлок Холмс та Жан Валжан - особи, а не популяції. Те, що відбувається з кожним, цілком унікальне. У їхніх персонажах немає нічого, що “можна застосувати” до більшої популяції; Вони визначити індивідуалізм. Нам приємно читати ці романи - це захват від того, що нас охопили особливі подорожі цих чудових людей.

Будучи академічним лікарем-інтерністом, я викладаю студентів-медиків та домашнього персоналу як в стаціонарі, так і в амбулаторії. Я часто розчаровувався тим, як легко працівники будинку втрачають дерева заради лісу. Дуже часто вони застосовують «популяційний» підхід до своїх пацієнтів, хоча не зовсім у сенсі громадського здоров’я, скоріше в категоріальному підході: хворий на біль у грудях = телеметрія, серійні ферменти, ехо, стрес. Пацієнт із запаленням легенів = рентген, в/в цефтріаксон плюс азитро. Змінений психічний статус пацієнта = КТ, ЛП, пан-культура, антибіотики широкого спектру дії.

Кілька років тому я почав доповнювати гуртки читаннями з класичної літератури чи нашої власної Літературний огляд Бельвю. Я завжди вибирав історії, есе чи вірші, які висвітлювали людину. Я хотів використати найбільшу силу літератури - унікальність головного героя - щоб нагадати персоналу будинку, що оскільки біль у грудях у кожного пацієнта трапляється в іншому житті, кожна історія болю в грудях за визначенням є винятковою.

Однак до запрошення написати це есе я ніколи не думав дивитись на літературу з точки зору громадського здоров’я. Як і більшість лікарів-інтерністів, мій погляд прикутий лише до одного пацієнта переді мною, а потім наступного, а потім наступного. Рідко буває час підняти голову і розглянути ширшу медичну перспективу. І, як і більшість письменників, мій погляд прикутий лише до однієї історії переді мною.

Тому я був змушений зробити паузу і подумати про те, як я міг би об’єднати літературу та охорону здоров’я. Після прочитання деякої сучасної літератури про охорону здоров’я один аспект найбільше резонував для мене як практикуючого лікаря - розуміння соціального контексту захворювання. Соціальний контекст - це широка палітра. У другому абзаці цього нарису я перелічив деяких найбільш пам’ятних дійових осіб у літературі. Кожен дуже індивідуальний та унікальний. Але кожен мешкає в складному, ретельно виробленому середовищі. Більшість з них визначаються відповідно до їх соціального контексту або визначаються відповідно до них. Можливо, це один із способів застосувати гуманітарні науки до охорони здоров'я.

Оскільки назва цього розділу журналу мала бути «Куточок Чехова», я відчував обов’язок повернутися до господаря. Я відсунув убік свої медичні журнали і випилив з журналу історії Чехова. Читати їх знову було як повернення до строкатої, але знайомої сукупності диваків та простих людей, що живуть у приглушеному куточку моєї історії. Дійсно, це видання Публічної бібліотеки Нью-Йорка отримало назву “Строкаті казки та вистава”. [ii] (Як письменник, я смертельно заздрю ​​кожному, хто зуміє отримати малюнок від Толстого на задній обкладинці своєї книги.)

Я прочитав історії, скептично ставлячись до того, що знайду все, що стосується громадського здоров'я. Кожна історія розповідала про дуже конкретну особу та про ці конкретні обставини, в яких її або її сприйняв спритний літературний творець. Історія дружини секстона, яка зачарована обличчям поштового перевізника, загубленого в хуртовину, стосувалася лише її нерозділених бажань. [Iii] Історія водія саней, який відчайдушно хоче поділитися смутком смерті сина, його власна біда. [iv] Історія шкільного вчителя, який одружується зі своєю коханою людиною, але потім виявляє, що життя є вічно нудним і стримуючим, стосувалося лише екзистенціального гніву цієї людини. [v]

А потім я прибув у «палату №6». [Vi] Ця історія - це опис довжини новели жителів психіатричного відділення XIX століття. Смутність, жах і те, що ми зараз називали б зловживаннями, тверезо викладені. Чехов береться описувати окремих персонажів - млинника, який збожеволів після спалення фабрики капелюхів, веселого поштового працівника, який впевнений, що виграв престижну медаль Станіслава, селянина-кататоніка, який цілими днями дивиться на підлогу, освіченого провінційного секретаря параної - але врешті-решт він описав, по суті, популяцію. Створюючи цих людей, Чехов намалював репрезентативну картину того жалюгідного стану, який переживали психіатричні пацієнти. Можливо, він мав намір виключно розповісти хорошу історію, але в цьому художньому творі можна відчути коріння проблем населення.

За два роки до цього, в 1890 році, Чехов фактично здійснив те, що можна назвати епідеміологічним обстеженням. Він проїхав 5000 миль - переважно на конях - до колонії Сахалін, на острові біля тихоокеанського узбережжя Сибіру. За повідомленнями, протягом трьох місяців йому вдалося взяти інтерв'ю у 10 000 людей. Він склав каталог не тільки ширини та масштабів хвороб, але він задокументував жахливо дегуманізуючі умови, включаючи фізичне насильство, примусову проституцію та розгул корупції.

Це буде книжка-розповідь, яка закінчується, якщо в кінцевому підсумку з’явиться публікація книги Чехова, Острів Сахалін, спонукав громадськість та уряд до реформування кримінально-виконавчої системи навіть до найважливіших гуманітарних послуг. На жаль, фінал виявився більше чеховським, ніж книжкою оповідань. Урядова комісія оглянула острів, але нічого не було зроблено. Пізніше Чехов подав свою книгу як можливу дисертацію на здобуття наукового ступеня академічної медицини. Відповідь була настільки ж непосильною. Чехов залишався міським лікарем, а умови на Сахаліні залишалися жахливими [vii].

Кілька років потому на протилежному боці світу відбулася протилежна реакція на літературний твір. Хоча роман Аптона Сінклера 1906 року, Джунглі, була вигадкою, її розкриття надзвичайних умов чиказької м'ясопереробної промисловості справило вплив журналістських розслідувань. Перед закінченням року Конгрес Сполучених Штатів прийняв Закон про інспекцію м'яса та Закон про чисту їжу та ліки, останні закладають основу для створення FDA (Food and Drug Administration), яка зараз регулює всі американські ліки, вакцини, медичні вироби, та продукти харчування. Це один із найпотужніших прикладів літератури, що впливає на здоров'я населення.

Цікаво, що початкові наміри Сінклера зовсім не були спрямовані на проблеми охорони здоров’я, пов’язані з безпекою харчових продуктів, хоча він, безумовно, був задоволений законодавством, яке послідувало далі. Його набагато більше хвилювало важке становище робітників, людей, які по суті були поневоленими на цих нелюдських фабриках. [viii]

Незважаючи на величезний вплив книги та її постійну присутність у навчальних програмах, фактичні літературні якості написання Сінклера отримали набагато меншу оцінку. Його кліширований та надмірний стиль письма залишав бажати кращого. Хоча Джунглі був міжнародним бестселером, який зробив його соціалістичного автора досить багатим, інші праці Сінклера були в основному проігноровані.

Іншим аспектом охорони здоров'я є епідеміологія спалахів хвороб. З такими інфекційними захворюваннями, як бубонна чума, тиф, ВІЛ та вірус Ебола, існує особлива драма передачі, яка не залишилася непоміченою для романістів. Від Даніеля Дефо Журнал чумного року (1722), до Мері Шеллі Остання людина (1826), Альберту Камю Чума (1947) Майкла Крайтона Штам Андромеди (1969), письменники спираються на вплив хвороби на популяції як переконливий задум сюжету, а також алегорії соціальних питань. Звичайно, письменники, що не належать до художньої літератури (Річард Престон, Гаряча зона, 1994) зрозумів, що їм потрібно зробити лише щось більше, ніж описати крихітні деталі мікробного спалаху, щоб забезпечити перегортання сторінок.

Ніщо з цього не повинно бути несподіванкою, оскільки смерть у величезному масштабі - будь то вигадана чи реальна - завжди мала силу привернути увагу суспільства. Але менш очевидним є те, як ця природна відповідність між епідеміями та літературою породжує зворотний наслідок: замість того, щоб письменники використовували епідемії для подання сюжету на свою літературу, існує тенденція до використання літературних прийомів для «підстановки» епідемій.

Розповідь про спалах - це термін, що використовується для опису застосування сюжетних методів до епідемій, техніки, що використовується суспільствами для сприяння включенню значення конкретної епідемії. [Ix] Ці розповіді використовують класичні елементи трилерних романів: каламутна обстановка зло (віддалені африканські джунглі, кишючими вірулентними вірусами), лиходій, здатний спричинити хаос (носій, який свідомо або несвідомо передає інфекцію), невинні жертви (як правило, нічого не підозрюючі мешканці цивілізованого світу) і герой (вчений, який, сподіваючись може врятувати день).

Прикладом того, як розповідь про спалах набув значення, є розповідь про Тифозну Мері. На рубежі століть у Сполучених Штатах існували численні епідемії черевного тифу, [x] [xi] [xii], але саме історія Мері Меллон - першого відомого безсимптомного носія - привернула уяву громадськості. У теорії оповідань про спалах [xiii] це пояснюється тим, що цей молодий ірландський іммігрант втілив так багато характеристик прототипового лиходія, а також іншого класичного літературного персонажа, впалої жінки: Меллон виникла з сумнівних обставин, вона була самовільною, вона занепала суспільством стандартів належної поведінки жінки, у неї було кілька статевих партнерів, і навіть був натяк на венеричну хворобу. Випадок з Мері Меллон та тим конкретним спалахом тифу знайшов своє відбиття в суспільстві, оскільки він так вірно прислухався до цієї розповідної структури.

Чому ще література та гуманітарні науки можуть бути важливими для здоров’я населення? Іншою відповіддю можуть бути навички творчої думки, необхідні працівникам охорони здоров'я. Суть медичної підготовки, яка змушує багатьох лікарів втратити свою увагу на індивідуальність пацієнтів, також сприяє звуженню їхніх навичок мислення. Одним із найсумніших аспектів медичної освіти є спостереження за спритними розумами студентів, які поступово закостеніють в автоматизовані «логічні» процесори даних. Однією з красунь літератури та мистецтв є властива їм нелогічність. Акт інтерпретації поетичної метафори (або, ще краще, створення цієї метафори) вимагає координації різнорідних типів мислення, розумових перехресних посилань, які не можуть бути визначені кількісно в правилі клінічного прогнозування чи ризику, який можна віднести до популяції.

Для вирішення проблем громадського здоров’я потрібен тип творчості, який відрізняється від того, що вимагається - і часто, на жаль, не вистачає - клінічній медицині. «Пацієнта» не обов’язково повністю обстежити або навіть торкнутися. Ці змінні можуть варіюватися від мікробної патології до примх людської волі до політичних імброгліов того часу. Щоб перекласти такі різнорідні фактори в єдину гіпотезу, потрібне спритне та часто нетрадиційне мислення. Згуртування строкатих частин нашого мозку - як міг би сказав Чехов - це те, що рідко наголошується в стандартній академічній підготовці. Але це те, що ми робимо природно, коли читаємо Джойса, Арістофана чи Сарамаго.

Отже, не лише зміст великої літератури, а й творчі процеси мислення, які вони породжують, роблять літературу придатною для охорони здоров’я. І нарешті, є естетичне. Готуючись до цього нарису, я погортав кілька останніх номерів JPH та AJPH. При всій повазі до чудової якості досліджень в обох вершинах галузі охорони здоров’я, літературні достоїнства прози були - якщо сказати м’яко - рішуче не чеховською. Стійка дієта з похмурим клінічним тоном, яка характеризує більшість медичної літератури, безумовно, може засліпити мозок.

Яка радість тоді читати щось для простого задоволення. Яке блаженство читати слова, які радіють естетиці. У потойбічному світі нескінченного написання грантів, або періоду статистичного аналізу, або надиру розширених польових робіт, або глухих наслідків тривалих наукових досліджень, доза гуманітарних наук може запропонувати еліксир для душі.

Вплив на охорону здоров'я є величезним, але епідеміологічні методи іноді можуть слугувати для затемнення дерев у лісі. Хоча це необхідно для розрахунків та досліджень, це може вичерпати дух окремого медичного працівника, котрий - у часи розчарування - може забути причини, через які він вийшов на поле.

Існує часто повторювана цитата з Талмуду: "А хто врятує життя, вважається, ніби він врятував цілий світ". [xiv] Сентимент цієї філософії є ​​тим, що спонукає багатьох з нас, практикуючих клініцистів. Якби не величезні винагороди, отримані від можливості допомогти одному пацієнту почуватись краще, більшість з нас потонули б у регуляторному болоті і взагалі кинули б медицину.

Але для громадського здоров'я цю талмудичну приказку можна було б перевернути: хто рятує світ, вважається, ніби він врятував єдине життя. Зрештою, не “населення” отримує користь від ініціатив громадського здоров’я, це окремі люди. Коли москітні сітки розподіляються по сільських африканських селах, різке зниження смертності робить вражаючий графік. Але що справді вражає, це тисячі реальних людей, які продовжують ходити цією планетою в результаті цього втручання.

Мистецтво та гуманітарні науки можуть слугувати містком для зв’язку населення та особистості. Це те, що Антон Чехов зрозумів інстинктивно. Його освітлення людини - як особистості, так і продукту її соціального контексту - є зразком для інтеграції цих аспектів охорони здоров'я. Кожна людина - це окрема істота. А популяція - це сукупність цих різних істот. У медичній літературі часто виникають проблеми з об'єднанням цих понять. Велика література це робить рідко.

[i] Зміст, J Public Health, 2007: 29

[ii] Чехов, Антон. Строкаті казки та вистава. Колекційне видання Нью-Йоркської публічної бібліотеки. Нью-Йорк: Doubleday 1998.