Безпека та ефективність шлунково-кишкових стентів у онкологічних хворих у міській лікарні

Марк Отто Берлохер

З * Навчальної програми рентгенологічної резиденції, Департамент медичної візуалізації, Університет Торонто, Торонто, † Відділ медичної візуалізації, Корпорація охорони здоров'я Lakeridge, Ошава та Медична школа Шуліча, Університет Західного Онтаріо, Лондон, Онт.

Мюррей Р. Еш

Ендрю Веллахоттам

З * Програми навчання рентгенологічної резиденції, Департамент медичної візуалізації, Університет Торонто, Торонто, † Відділ медичної візуалізації, Корпорація охорони здоров'я Lakeridge, Ошава та Медична школа Шуліча, Університет Західного Онтаріо, Лондон, Онт.

Гаурав Пурі

Карен Ендрюс

Енді Майерс

Анотація

Об’єктивна

Збільшення наукових доказів підтверджує використання саморозширювальних металевих шлунково-кишкових стентів. Загальноприйнятими основними показаннями є їх корисність як мосту до хірургічного втручання та для паліації, щоб уникнути операції. Показано, що ці стенти мають високий технічний успіх і низький рівень ускладнень, що призводить до поліпшення якості життя пацієнтів. Вони також продемонстрували свою економічну ефективність у порівнянні з альтернативною терапією. Мета цього дослідження - представити ретроспективний огляд нашого місцевого досвіду.

Методи

Були зроблені спроби встановити 23 стенти для шлунково-кишкового тракту у 16 пацієнтів з приводу паліативного раку.

Результати

Спостереження становило 5–352 дні (у середньому 81,9 дня). Серед наявних симптомів були здуття живота або біль (81%), нудота або блювота (69%), запор (31%) і втрата ваги (19%). Стенти розміщували в товстій кишці (11 пацієнтів), дванадцятипалій кишці (4 пацієнти) або стравоході (1 пацієнт). Технічний коефіцієнт успішності становив 91,3%, клінічний рівень успіху (який визначається як будь-яке поліпшення симптомів у пацієнтів, які успішно отримують стент) становив 85,7%, а рівень ускладнень становив 21,4% серед пацієнтів, які успішно отримували стент, або 18,8% загалом. З 14 пацієнтів, які успішно отримували принаймні 1 стент, 10 (71%) були виписані додому через середнє значення 11,5 днів (діапазон 1–26 днів). З пацієнтів, які успішно отримували принаймні 1 стент, 12 (86%) померли під час останнього спостереження. Пацієнтам, які успішно отримали стент, але які з тих пір померли (в лікарні або поза лікарнею), стент (и) був встановлений in situ протягом 57 днів (діапазон 5–180 д).

Висновок

На основі наших даних ми вважаємо, що стенти для ГІ можуть бути безпечно та ефективно використані в умовах комунальної лікарні, і що вони забезпечують користь для населення паліативної допомоги.

Резюме

Об'єктив

Des données scientifiques de plus en plus nombreuses appuient l'utilisation d'auto-extenseurs gastrointestinaux (GI) métalliques. Деякі вказівки примусові комунікації відновлюються, тому що утиліта корисна для моєго переходу на супутнє хірургічне втручання та інше паліативне лікування для втручання. На демонстрації автоекстендиторів, що не надають результатів техніки планування та продуктивних невдалих ситуацій, пов'язаних із ускладненнями, це цілісні якості для пацієнтів. На aussi démontré qu'ils sont здається в оренду порівняльний аналіз терапії. Cette étude vise à présenter une аналізувати ретроспективу де Notre досвід досвіду.

Методи

У наметі la mise en place 23 автовитягувачі GI chez 16 пацієнтів розливають лески, втручання était indiquée comme mesure паліативний засіб проти раку.

Результати

Le suivi s'est établi à 5–352 jours (moyenne de 81,9 j). Легкі симптоми, пов’язані із зменшенням м’язової тканини живота (81%), зменшенням нудоти або ворсинством (69%), запорами (31%) та першими стражданнями (19%). На помилковому місці автовитяжників у колонці (11 пацієнтів), дванадцятипалої кишки (4 пацієнти) або лісофагу (1 пацієнт). Le taux de réussite техніка на відвідуваність 91,3%, le taux de réussite clinique (дефініція комедії про зміцнення симптомів для пацієнтів, які швидко перебувають на стадії успіху), - 85,7%; з урахуванням ускладнень у 21,4% пацієнтів, які постійно перебувають на посаді авто-екстенсера з досягненням успіху, або 18,8% за умови безглуздості. У 14 пацієнтів було проведено повний звіт про успіх у роботі авто-екстендера, 10 (71%) - у з'їзді, що проводиться протягом 11,5 годин (площа від 1 до 26 Дж). Серед пацієнтів, які часто проводять лікування, вдається досягти успіху в роботі авто-екстендера, 12 (86%) стаціонарних лікарів на даний момент. Легкі пацієнти, які отримують успіх у роботі авто-екстенсера, можуть бути децентралізованими депутатами (à l'hôpital ou ailleurs), доступними для рецензування авто-екстенсером депуасом 57 дн. В моєні (площа 5–180 j).

Висновок

Compte tenu de nos données, nous sommes d'avis qu'il est possible d'utiliser en toute securité and efficacité des auto-extenseurs GI dans le contexte d'un hôpital communautaire et qu'ils offrent des avantages dans la population en soins palliatifs.

Збільшення наукових доказів підтверджує використання саморозширюваних металевих шлунково-кишкових стентів (ШКТ) для встановлення злоякісної обструкції. До часто використовуваних типів відносяться стенти жовчних, стравохідних, гастродуоденальних та товстих кишок.

Популяція онкологічних хворих сильно варіюється. Презентації включають множинні та складні симптоми через різні основні патології. Часто ці пацієнти невиліковні, тому паліація стає метою. Враховуючи їх короткий термін життя, бажано уникати хірургічних процедур або тривалого перебування в лікарні для цих пацієнтів.

Існує 2 основні категорії показань до використання стента: як так званий "міст до хірургії" та в умовах паліативної допомоги. У першому випадку встановлення стента надає хірургу додатковий час для підготовки пацієнта до операції. Нещодавнє канадське дослідження показало, що 18,7% пацієнтів із вперше діагностованим колоректальним раком мали початкові ознаки обструкції або перфорації або вимагали госпіталізації. 1 У цих випадках розміщення стента для шлунково-кишкового тракту дало б хірургу більше часу для безпечної підготовки пацієнта до хірургічної резекції або шунтування. Якщо під час початкової обробки зображень виявлено широко метастатичне захворювання, хірургічне втручання може бути повністю виключене. В останньому випадку встановлення стента може усунути необхідність колостомії, дозволяючи пацієнту нормально харчуватися та виписувати додому раніше - це все важливе міркування, особливо у паліативної популяції. 2

Є дані, що стентування може бути пов’язане із економією витрат у відповідних ситуаціях. Targownik та його колеги 3 використовували аналіз рішення для розрахунку економічної ефективності 2-х стратегій лікування гострої, злоякісної лівосторонньої непрохідності товстої кишки: першою був вироджувальний стент товстої кишки, за яким проводилась планова хірургічна резекція та реанастомоз, а другою - оперативна резекція з наступною диверсія (процедура Гартмана). Вони виявили, що перший підхід був пов'язаний з нижчою середньою вартістю на пацієнта (45709 доларів США проти 49941 доларів США). Інші виявили схожу економію коштів. 4, 5

Показано, що розміщення стентів із шлунково-кишковим трактом має високі показники технічного та клінічного успіху, як правило, понад 90%, 2, 6–11 з прийнятним рівнем ускладнень.

Метою цього звіту є представити наш місцевий досвід розміщення 23 стентів для шлунково-кишкового тракту у 16 паліативних пацієнтів в умовах громадської лікарні. Зокрема, ми представляємо інформацію про демографічні показники та схему направлення пацієнта, а також про досягнутий технічний успіх, ускладнення та клінічний успіх. Нашою метою було не дублювати великі проспективні дослідження, які конкретно розглядали клінічний успіх та рівень ускладнень, а скоріше визначити, чи було розміщення стентів ШКТ одночасно практичним та корисним для паліативної популяції, яка проходила лікування у міській лікарні.

Методи

Для цього дослідження було отримано схвалення Комісії з питань етики інституційних досліджень, яке було проведено на сайті Ошава корпорації охорони здоров’я Lakeridge, Ошава, Онтаріо. Загалом на сайті розміщено 338 ліжок. Є 15 співробітників рентгенологів, з яких 2 співавтори (М.А. та А.М.) є спеціалізованими та проходять навчання в галузі інтервенційної радіології (ІР); також є 2 медсестри ІР та 1 люкс ІР. Щомісяця проводиться 210–220 ІЧ-процедур, що включає розміщення близько 50 пристроїв для венозного доступу. Жоден із 2 співробітників ІР не пройшов спеціальної підготовки до стипендій із встановлення ГІ стендів (процедура не проводилася на час навчання за стипендією); однак ця процедура є по суті продовженням передових ІЧ-методів. Всі процедури стентування шлунково-кишкового тракту виконувались у мультидисциплінарному режимі: перед встановленням, запити та консультації вимагали гастроентерологія, хірургія та онкологія (а також будь-які додаткові спеціальності, що стосуються кожного окремого пацієнта).

Всі пацієнти, яким було направлено на флюороскопічне розміщення шлунково-кишкового стенту всередині відділу ІЧ, пройшли ретроспективний огляд. Були зафіксовані демографічні показники пацієнта, вказівки на процедуру, процедурні деталі та результати. Подальші спостереження проводились шляхом перегляду електронної медичної картки, рентгенологічних досліджень, телефонного контакту з лікарями, що направляють, або первинної медичної допомоги, а також, за необхідності, через контакт з пацієнтом або родиною пацієнта. «Клінічний успіх» визначався як будь-яке покращення проявів симптомів, пов’язаних з обструкцією.

Дотримувався базового процесуального протоколу. Всім пацієнтам було проведено допроцедурне сканування КТ. У деяких випадках додаткові візуалізації включали дослідження барію або ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію. Всі процедури проводились з пацієнтом під свідомим седативним режимом та під флюороскопічним керівництвом. Був використаний базовий метод катетера та стент-over-guidewire. Контраст вводили перед розгортанням стента, щоб продемонструвати перешкоду або стриктуру. Потім стент розгорнули відповідно до інструкцій виробника. Шість пацієнтів отримали більше 1 стента. У 5 випадках це було тому, що перешкода або стриктура були занадто довгими, щоб покрити один стент, і було розгорнуто 2 або більше перекриваються стента. У 1 пацієнта перший встановлений стент мігрував через 1 день після встановлення, а другий стент - через 2 дні.

Після процедури пацієнти отримували консультації щодо контролю болю, загальних доброякісних постстентних симптомів (наприклад, болю в грудях протягом декількох днів після введення стента) та потенційних ускладнень.

Результати

У період з червня 2004 р. По квітень 2006 р. 16 пацієнтів було направлено на встановлення кишкових стентів.

Серед пацієнтів 11 (69%) були жінками. Середній вік становив 65 років (діапазон 41–85 років). Усі пацієнти, яким проводили встановлення стента, мали невиліковні злоякісні пухлини (табл. 1). Первинні симптоми, що призводять до направлення на встановлення стента, включали біль або розтягування живота (81%), нудоту або блювоту (69%), запор (31%) і втрату ваги (19%). Стенти були розміщені в товстій кишці (11 пацієнтів), дванадцятипалій кишці (4 пацієнти) та стравоході (1 пацієнт) (Таблиця 1).

Було 3 ускладнення, пов’язані зі стентом, у пацієнтів, яким стент вдало встановлено, що дало рівень ускладнень на одного пацієнта 21,4% або загальний рівень ускладнень 18,8%, якщо врахувати всіх пацієнтів. Першим ускладненням була реконструкція товстої кишки після введення стента в товсту кишку. Решта 2 ускладнення включали мігруючі стенти товстої кишки. Тому з 21 успішно розміщеного стенту 2 (9,5%) перенесли постпроцедуру. У 1 пацієнта, який зазнав міграції стента через 1 день після встановлення, розвинулися симптоми повторної непрохідності кишечника. Міграція стента була підтверджена під час рентгенографії черевної порожнини. Другий стент, довший за початковий стент, був встановлений через 2 дні, що призвело до полегшення обструктивних симптомів. На момент останнього спостереження через 2 місяці положення стента залишалося незмінним. Пацієнт, у якого мігрував другий стент товстої кишки, помер через 4 дні після процедури від мультисистемної недостатності, пов'язаної з метастатичним раком яєчників.

Серед 14 пацієнтів, яким успішно встановили стент, 4 померли в лікарні. Решта 10 (71%) були виписані додому через середні 11,5 днів (діапазон 1–26 днів).

Діапазон спостереження становив 5–352 дні (в середньому 81,9 дня). З 14 пацієнтів, які успішно отримали стент, у 12 (86%) спостерігалося деяке поліпшення симптомів. З пацієнтів, які успішно отримували принаймні 1 стент, 12 людей померло під час останнього спостереження. Пацієнтам, які успішно отримали стент, але з тих пір померли (у лікарні або поза ним), стент (и) були встановлені in situ протягом 57 днів (діапазон 5–180 днів).

Обговорення

Наведені тут результати схожі на результати, опубліковані раніше в літературі. Огляд стентування товстої кишки, проведений Хотом та його колегами 12, вивчав серії випадків протягом 10-річного періоду та включав 598 пацієнтів до аналізу. Найбільш поширеною етіологією обструкції була злоякісність (92%), причому спадна товста кишка була найпоширенішим місцем. Коефіцієнт технічного успіху (розміщення та розгортання) становив 92%, а загальний успіх (відсутність подальшого повторного втручання протягом перших 96 годин) становив 95%. Другий огляд 54 досліджень, в яких повідомлялося про використання стентів товстої кишки у загальній складності 1198 пацієнтів, зробив висновок, що розміщення ентеральних саморозширювальних металевих кишкових стентів є ефективною та безпечною остаточною процедурою для зменшення злоякісної кишково-кишкової непрохідності. 2 У менших центрах також повідомлялося про менші випадки ентерального стентування з прекрасним успіхом. 13, 14

Як згадувалося в розділі Результати, у цьому дослідженні було 3 ускладнення, пов’язані зі стентами. Згідно з опублікованими звітами, ускладнення зазвичай виникають протягом декількох днів після розміщення. Згідно з 1 дослідженням, 12 реконструкцій відбулося у 10% пацієнтів і було пов'язано із переростанням пухлини (62%), ураженням калу (25%) та міграцією (10%). Інші задокументовані ускладнення включають міграцію стента (10%), біль (5%), кровотечу (5%) та тенезми. Пізня перфорація (4%) нечаста, але також може траплятися. 12 Пов'язаний із цим рівень смертності від процесу становить 1% або менше. 12 Повідомлялося про ускладнення шлункового виходу, стентування дванадцятипалої кишки та тонкого кишечника мало і, в основному, не є серйозними. Хоча і рідко, може трапитися кровотеча; вважається, що він незначний і пов’язаний з виразкою на стенті. 15

Що стосується показників клінічного успіху, слід підкреслити, що навчання пацієнтів щодо дієти після встановлення стента відіграє велику роль. Пацієнтам слід повільно вводити більш щільну їжу, а певних продуктів, таких як зелені листові овочі та м’ясо, слід уникати, враховуючи їх обструктивний характер. 16

Далі, це процедура, яку можуть навчитися практикуючі інтервенційні рентгенологи, незважаючи на те, що цього їм не показували під час їхньої стипендії. Жоден з двох авторів (М.А. та А.М.), які виконували ці процедури, не пройшов спеціальну підготовку для встановлення стентів з ГІ; однак основна техніка є розширенням передових ІЧ-технік.

Як згадувалось у вступі до цього документу, є обмежені, але все більші докази того, що розміщення стентів із шлунково-кишковим трактом може призвести до економії коштів, коли їх використовують як місток до хірургічного втручання або в паліативній популяції. Якби пацієнти нашого дослідження не отримували 1 або більше стентів, могли б бути збільшені витрати, пов’язані з тривалим перебуванням у лікарні, ентеральним годуванням або паліативною хірургічною операцією тощо. Одне з небагатьох досліджень, яке порівнювало вартість паліативної хірургії зі стентом ШКТ. при проведенні терапії обстежили лікування пацієнтів із злоякісною обструкцією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та виявили, що лікування із встановленням стента коштувало 9921 долар США, тоді як лікування, пов’язане з паліативною операцією, коштувало 28173 долари США. 17 Тривалість госпіталізації становила 4 та 14 днів відповідно. В іншому дослідженні Бінкерта та його колег було повідомлено про 4 економії коштів на передопераційне стентування шлунково-кишкового тракту серед пацієнтів з гострою непрохідністю товстої кишки.

Важливо зазначити, що очікувана тривалість виживання відіграватиме певну роль у вирішенні питання про доцільність цієї процедури. Наприклад, у цьому дослідженні, хоча 12 (86%) з 14 пацієнтів, які успішно отримали принаймні 1 стент, померли з моменту нашого спостереження, вони мали стент (и) in situ середньо 57 днів ( діапазон 5–180 г). Якщо, однак, більшість пацієнтів померли лише через кілька днів, використовуючи стент in situ, можна поставити під сумнів економічну вигоду процедури для цих пацієнтів.

Мультидисциплінарна група канадських лікарів-експертів із областей загальної онкологічної хірургії, ІЧ, променевої онкології та гастроентерології була створена для розробки канадських рекомендацій щодо належного використання стентів для шлунково-кишкового тракту в умовах злоякісної обструкції. Початковий проект керівних принципів був завершений та поданий кожному товариству субспеціальності на огляд. Ми сподіваємось, що цей майбутній документ допоможе лікарям у правильному застосуванні стентів для шлунково-кишкового тракту.

Примітки

Учасники: Лікарі Берлер, Еш та Майєрс розробили дослідження. Лікарі Еш і Майерс, містер Веллахоттам, пан Пурі та міс Ендрюс отримали дані, які доктор Берлохер проаналізував. Лікарі Берлер і Еш написали статтю, а доктори. Еш і Майерс, містер Веллахоттам, пан Пурі та міс Ендрюс переглянули його. Усі автори остаточно схвалили публікацію статті.

Конкуруючі інтереси: Лікарі Аш та Майерс отримали фінансування на дослідження від Dermaport та Cook Medical та отримали платних консультантів для Dermaport та Boston Scientific. Жоден не заявив про доктора Берлохера, пана Веллахоттама, пана Пурі та пані Ендрюс.

Прийнято до друку 5 лютого 2007 року