Безалкогольна жирова хвороба печінки: різні класифікації Відповідність та взаємозв’язок між ступенями морфологічних особливостей та спектром хвороби

Джуліана Майя Монтейро

1 аспірантура, кафедра патології, університетська лікарня, медичний факультет, Федеральний університет Ріо-де-Жанейро, проспект проф. Родольфо Пауло Рокко 255, Cidade Universitária, 21941-913 Ріо-де-Жанейро, РЖ, Бразилія

Гейса Майя Монтейро

2 Медичний факультет, Університет Северино Сомбра, Avenida Expedicionário Oswaldo de Almeida Ramos 280, Centro, 27700-000 Vassouras, RJ, Бразилія

Адріана Каролі-Боттіно

3 Кафедра патології, Університетська лікарня, Медичний факультет, Федеральний університет Ріо-де-Жанейро, Avenida Професор Родольфо Пауло Рокко 255, Cidade Universitária, 21941-913 Ріо-де-Жанейро, РЖ, Бразилія

Віра Люсія Паннайн

Анотація

Морфологічні особливості неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) варіюються від стеатозу до неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) та цирозу. Біопсія печінки залишається основним інструментом для діагностики NASH, і було запропоновано багато гістологічних систем для діагностики та оцінки НАЖХП. Ми оцінили взаємозв'язок між оцінкою активності NAFLD (NAS), гістологічними діагнозами (не NASH, можливий NASH та певний NASH) та гістологічним алгоритмом, запропонованим Bedossa et al .; додатково ступінь морфологічних ознак була напівкількісно визначена і співвідношена з не-NASH та NASH. Досліджено сімдесят одну біопсію печінки. Згода між трьома системами, що розглядають NASH та не NASH, була чудовою (Κ = 0,96). Серед 22 біопсій з NAS 3-4, 72,7% показали, що це NASH за алгоритмом Бедосси. Ступінь стеатозу, балонізації, часточки запалення та стадії фіброзу корелювали з NASH (P 4 може бути кращим відрізком для розгляду діагнозу NASH; крім найвищих ступенів стеатозу, балонізація, запалення та фіброз пов'язані з NASH.

1. Вступ

Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) - це клініко-патологічна сутність, яка може бути основною причиною хронічних захворювань печінки в найближчі десятиліття [1]. Він тісно пов’язаний із станами інсулінорезистентності, такими як ожиріння, гіперліпідемія та діабет ІІ типу. Морфологічні особливості НАЖХП варіюються від простого стеатозу, який часто має доброякісний перебіг, до неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) з фіброзом або без нього, який може перерости в цироз [2]. Хоча деякі неінвазивні біомаркери розроблені для встановлення діагнозу та оцінки фіброзу [3–5], біопсія печінки залишається головним інструментом для підтвердження діагнозу NASH, а також для надання інформації про її прогноз.

У 1980 р. Людвіг та співавт. були першими, хто визнав неалкогольний стеатогепатит гістологічним об'єктом, дуже схожим на той, що вже відомий у печінці у пацієнтів із зловживанням алкоголем [6]. Майже через два десятиліття Маттеоні та ін. запропонував гістологічну систему для НАЖХП, яка класифікувала біоптати на чотири підгрупи на основі таких ознак: стеатоз, не запальні ураження, балонізація, гіалін Меллорі-Денка та фіброз [7]. Типи 1 і 2 були гістологічними формами не-NASH, тоді як біопсії типів 3 і 4 були гістологічно та клінічно подібними до NASH. Пацієнти з хворобою 1 типу (лише стеатоз) показали найкращий результат порівняно з типами 3 і 4 (стеатоз, балонна дегенерація та гіалін або фіброз Меллорі-Денка), у яких цироз та смертність від печінки були частішими.

Метою цього дослідження було оцінити взаємозв'язок між оцінкою NAFLD, гістологічним діагнозом (не-NASH, можливим NASH та певним NASH) та гістологічним алгоритмом, запропонованим Bedossa et al. [11]; додатково ступінь морфологічних характеристик корелювали із зразками, що не належать до NASH та NASH.

2. Матеріал і методи

У це дослідження було включено сімдесят одного пацієнта з гістологічним діагнозом NALFD на біопсії печінки. Пацієнти з клінічними та лабораторними ознаками інших захворювань печінки та/або щоденним прийомом алкоголю ≥20 г були виключені. Інституційний комітет з питань етики схвалив це дослідження.

2.1. Гістологічний аналіз

Зрізи печінки (товщина 5 мкм) фарбували гематоксилін-еозином, трихромом Массона та Picrosirius red. Кожна біопсія печінки оцінювалась незалежно двома патологами печінки (VP та AC) та діагностувалась як не-NASH, можливий NASH або визначений NASH за допомогою шаблону розпізнавання (гістологічний діагноз) [13], без знання попереднього діагнозу. У разі виникнення різних діагнозів між патологоанатомами між ними було досягнуто консенсусу. Морфологічні особливості стеатозу (І ступінь:> 5–33%, ІІ ступінь:> 33–66% та ІІІ ступінь:> 66%), балонізація (0–2), часточне запалення (0–3) та фіброз стадія (1: перисинусоїдальна або перипортальна; 2: перисинусоїдальна та перипортальна; 3: мостовидний фіброз; 4: цироз) були напівкількісно оцінені згідно з критеріями НАСН CRN [9]. Згодом було застосовано NAS (5, NASH) [9]. Гістологічний алгоритм Бедоси також був використаний для класифікації тих самих предметних стекол біопсії, як NAFLD (≥5% гепатоцитів зі стеатозом) та NASH (однаковий відсік стеатозу плюс будь-який ступінь гепатоцелюлярного балонування та часточного запалення) [11].

2.2. Статистичний аналіз

Таблиця 1

Ступінь морфологічних особливостей та стадії фіброзу в біопсіях NASH та не NASH згідно з гістологічним алгоритмом Бедосса.

Морфологічні ознаки Значення P НАФДЛНАШНон-НАШ

Стеатоз	P 66%	11 (25%)	0
Повітряні кулі	P
Разом	44 (61,98%)	27 (38,02%)

НАЖХП: неалкогольна жирова хвороба печінки; NASH: неалкогольний стеатогепатит.

3.2. Зв'язок між морфологічними ознаками та ступенем фіброзу у біопсіях NASH та не-NASH згідно з гістологічним алгоритмом Бедосса [11]

Що стосується можливої зв'язку між фіброзом та ступенем стеатозу в NASH, ми спостерігали, що 1 та 3 стадії фіброзу переважають у пацієнтів із стеатозом 1 ступеня (кожен з яких складає 25% випадків), а потім фіброз 2 стадії (16,67%). Пацієнти з помірним стеатозом були подібними, з однаковим відсотком біопсій (28,57%), кожна класифікована як стадії 1 і 2, тоді як 9,52% кожна була стадіями 3 і 4. Крім того, у пацієнтів, які не входили в NASH, фіброз 1 стадії спостерігався в 51,85 % випадків зі стеатозом. У спектрі НАЖХП від легкого стеатозу до НАСГ не спостерігалося зв'язку між інтенсивністю стеатозу та ступенем фіброзу (Р = 0,774) (Таблиці (Таблиці 2 та 3 та 3)).

Таблиця 2

Зв'язок між морфологічними ознаками та ступенем фіброзу в біопсіях NASH згідно з гістологічним алгоритмом Бедосса.

4. Обговорення

Гістологічні діагнози, застосовані в цьому дослідженні та в алгоритмі Бедосси [11], використовували однакові мінімальні критерії стеатогепатиту (> 5% стеатозу, будь-якого надуття та запалення) [14]. Однак попереднє дослідження розглядало лише два діагнози (стеатогепатит, а не стеатогепатит); прикордонний стеатогепатит не був включений. У клінічній практиці патологічний діагноз стеатогепатиту може бути важко охарактеризувати, що призводить до рекомендації щодо можливого НАСГ, коли морфологічних особливостей недостатньо для остаточного діагнозу НАСГ [14, 16].

Відповідно до попереднього дослідження [16], ми діагностували 30,9% біопсій як можливий стеатогепатит. Ці випадки частіше були пов'язані з остаточним стеатогепатитом (72,7%) за алгоритмом Бедосси [11], демонструючи, що у випадках NAS 3-4 гістологія не є доброякісною. Попередні дослідження пов'язували значення NAS з відсутністю та наявністю стеатогепатиту відповідно [9, 11]. Однак вони не виявили жодної кореляції значень NAS 3 і 4 з не-NASH або NASH. Автори вважають, що включення стеатозу в NAS є причиною розбіжностей між NAS та діагнозом NASH [11]. У нашому дослідженні 87,5% біопсій, класифікованих як NAS 4, були діагностовані NASH, тоді як 22,5% не були NASH, демонструючи, що якщо NAS ≥ 5 використовується як поріг для діагностики NASH, багато випадків NASH з оцінками нижче 5 можуть бути пропущені . Цілком можливо, що NAS> 4 є кращим обмеженням для розгляду діагнозу NASH. Hjelkrem та ін. також спостерігав, що NAS ≥ 4 має високу чутливість та специфічність для діагностики NASH [17]. Інші автори спостерігали стеатогепатит у 29% пацієнтів з НАС ≤ 4, хоча, зокрема, цей аналіз включав випадки з оцінкою нижче 4 [10]. Якщо виключити оцінки нижче 4, це збільшило б рівень стеатогепатиту.

У цьому дослідженні стеатогепатит був суттєво пов'язаний зі ступенем стеатозу, балонізації та часткового запалення. Стеатоз> 5% є необхідною умовою для діагностики НАЖХП, незалежно від класифікації, що використовується. Пацієнти можуть мати значний ступінь стеатозу без стеатогепатиту, але ми не спостерігали сильного стеатозу в жодному випадку нестеатогепатиту. Тим не менше, біопсії з важким та середнім стеатозом частіше діагностували як визначений стеатогепатит, тоді як незначний стеатоз переважав у не-NASH. Халасані та ін. також спостерігали взаємозв'язок між гістологічним рівнем стеатозу та стеатогепатитом [18].

Здуття гепатоцитів на балонах розглядається як суттєва гістологічна характеристика для визначення стеатогепатиту [10]. Однак розпізнавання балонуючих гепатоцитів іноді є проблемою, оскільки біопсія не завжди відповідає класичному визначенню балонізації. Дійсно, ця складність також відображається у зменшенні згоди патологів (значення Κ) [10, 11, 19] і залишається проблемою для діагностики стеатогепатиту. Ми виявили балонування гепатоцитів у 86,36% можливих випадків стеатогепатиту на основі гістологічного діагнозу, багато з яких були градуйовані як мало клітин. Ця знахідка підсилює важливість дегенерації балонів для стеатогепатиту [10], оскільки ця особливість не завжди точно визначена. Імуноофарбовування антитіл проти кератинів 8 і 18 дозволяє ідентифікувати такі клітини з більшою впевненістю, оскільки вони знижуються в балоніруючих гепатоцитах [20].

Долькове запалення - одна з основних характеристик, необхідних для діагностики стеатогепатиту. У цьому дослідженні часточковий запальний інфільтрат корелював з діагнозом певного стеатогепатиту, як це спостерігалося в інших серіях [9]. Зазвичай запалення незначне і складається з невеликих вогнищ лімфоцитів та макрофагів, іноді пов'язаних з поліморфами [2]. Ми також спостерігали лише незначне або помірне запалення у всіх випадках.

Фіброз може бути наявним у пацієнтів з НАЖХП, і тому його вважали діагностичним критерієм [7]. У нашому дослідженні стадія фіброзу була статистично значимо пов'язана з НАСГ, як це раніше описували інші [9]. Незважаючи на відсутність цієї асоціації у не-NASH, фіброз був у 55% пацієнтів, особливо перисинусоїдальний в зоні 3. Недавнє дослідження серед пацієнтів, які не були NASH, з подальшими біопсіями продемонструвало, що ті, хто має легке запалення та фіброз, хоча і мінімальний, мав більший ризик прогресування захворювання порівняно з пацієнтами, які страждали лише стеатозом [21]. У цьому дослідженні стадія фіброзу була пов'язана зі ступенем запалення в НАСГ, але не з кількістю надуття або стеатозу.

Грамліч та ін. дійшов висновку, що пошкодження гепатоцитів (балонування та гіалін Маллорі-Денка) були найвизначнішими гістологічними ознаками, пов'язаними з фіброзом печінки при НАЖХП [22]. Вважається, що запалення та фіброгенез тісно пов’язані між собою в патогенезі НАЖХП. У пацієнтів з факторами ризику НАЖХП, особливо з резистентністю до інсуліну, спостерігається підвищений приплив жирних кислот до гепатоцитів. Ці речовини токсичні для клітин, що призводить до окисного стресу та запальних подразників, включаючи активацію клітин і тромбоцитів Купфера, інфільтрацію моноцитів та вивільнення цитокінів, відповідальних за активацію зірчастих клітин та фіброгенні процеси [23]. Залишається незрозумілим, чому у деяких пацієнтів було більше або менше запалення, але відомо, що певні фактори ризику пов'язані з прогресуванням фіброзу, включаючи ожиріння [7], жіночу стать, вік старше 60 років та цукровий діабет II типу. у більшості пацієнтів нашого дослідження [24].

Підводячи підсумок, це дослідження показує, що існує згода між різними класифікаціями NAFLD, і NAS> 4 може бути кращим обмеженням для розгляду діагнозу NASH; окрім найвищого ступеня стеатозу, пошкодження клітин, запалення та фіброз пов'язані з НАСГ, хоча фіброз спостерігається також у половини пацієнтів із захворюваннями, не пов'язаними з НАСГ.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів щодо публікації цієї статті.