Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП): чи справді це серйозний стан?

Джулія Ваттачеріл

1 Колумбійський університет, Коледж лікарів та хірургів, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Нага Чаласані

2 Медична школа Університету Індіани, Індіанаполіс, Індіана

Анотація

МЕТА

Оцінити зв'язок між неалкогольною жировою хворобою печінки та усіма причинами та специфічною смертністю у репрезентативній вибірці загальної популяції США.

ДИЗАЙН

Перспективне когортне дослідження.

НАЛАШТУВАННЯ

Третє національне обстеження здоров’я та харчування США (NHANES III: 1988–94) з подальшим спостереженням за смертністю до 2006 р.

УЧАСНИКИ

11 371 дорослих у віці 20–74 років, які брали участь у Третьому національному обстеженні здоров’я та харчування, з оцінкою стеатозу печінки.

ОСНОВНИЙ ЗАХІД РЕЗУЛЬТАТІВ

Смертність від усіх причин, серцево-судинні захворювання, рак та захворювання печінки (до 18 років спостереження).

РЕЗУЛЬТАТИ

Поширеність безалкогольної жирової хвороби печінки з підвищеним рівнем ферментів печінки в популяції та без неї становила 3,1% та 16,4% відповідно. Порівняно з учасниками без стеатозу, у тих, хто страждав неалкогольною жировою хворобою печінки, але нормальний рівень ферментів печінки мав багатоваріантно скориговане співвідношення ризиків смертності від усіх причин 0,92 (95% довірчий інтервал 0,78-1,09), від серцево-судинних захворювань 0,86 (0,67-1,12 ), від раку 0,92 (0,67 до 1,27) та від захворювання печінки 0,64 (0,12 до 3,59). Порівняно з учасниками без стеатозу, пацієнти з неалкогольною жировою хворобою печінки та підвищеним рівнем ферментів печінки скоригували співвідношення ризику смертності від усіх причин 0,80 (0,52 до 1,22), від серцево-судинних захворювань 0,59 (0,29 до 1,20), від раку 0,53 (0,26-1,10), а від захворювання печінки 1,17 (0,15-8,93).

ВИСНОВКИ

Безалкогольна жирова хвороба печінки не асоціювалась із підвищеним ризиком смерті з усіх причин, серцево-судинними захворюваннями, раком або захворюваннями печінки

ФОН І ЦІЛІ

Відносна частота неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) як показника для трансплантації печінки та порівняльні результати після трансплантації недостатньо вивчені.

МЕТОДИ

Ми проаналізували Науковий реєстр реципієнтів трансплантатів для первинних реципієнтів печінки дорослих з 2001 по 2009 рік.

РЕЗУЛЬТАТИ

Рівень смертності у осіб з НАЖХП спочатку досліджували Adams et al. в популяційному когортному дослідженні. 5 У цьому дослідженні взяли участь 420 мешканців округу Олмстед з добре фенотипованим НАЖХП, за якими спостерігали середньою тривалістю 7,6 ± 4,0 року. Порівняно з очікуваним виживанням загальної популяції, особи з НАЖХП мали значно вищу загальну смертність (стандартизований коефіцієнт смертності, 1,34, 95% ДІ 1,003-1,76, Р = 0,03). За цим дослідженням було проведено кілька інших популяційних та громадських досліджень, які, як правило, припускають, що НАЖХП пов'язаний із надмірною загальною смертністю. 1,2 У добре проведеному мета-аналізі Musso et al. досліджували взаємозв'язок між НАЖХП та різними клінічними результатами. 2 Зібрані дані 7 досліджень (3 популяційні та 4 громадські дослідження) показали, що загальна смертність була значно вищою при НАЖХП порівняно із загальною популяцією (АБО 1,57, 95% ДІ 1,18–2,10, Р = 0,002). 2

Національне обстеження здоров’я та харчування III (NHANES III) взяло участь 14 797 дорослих у віці 20–74 років між 1988 і 1994 роками; за пасивним спостереженням за смертністю до грудня 2006 р. за допомогою Національного індексу смерті. На початковому рівні всі учасники були детально охарактеризовані, включаючи УЗД жовчного міхура, який згодом використовували для оцінки наявності стеатозу, який характеризувався як відсутність до легкого або середнього до важкого стеатозу печінки. На додаток до публікації Лазо та співавт. 3, було ще чотири статті, які досліджували взаємозв'язок між НАЖХП та смертністю серед учасників NHANES III (Таблиця 1). 6–9 Три дослідження використовували біохімічні критерії для визначення підозри на НАЖХП, тоді як два дослідження визначали підозру на НАЖХП на основі критеріїв візуалізації. При інтерпретації даних про смертність від учасників NHANES III, пов’язаних із Національним індексом смерті, слід пам’ятати, що причини смерті приписувались на основі кодів МКБ-9 та МКБ-10, які можуть схильні до неправильної класифікації.

Таблиця 1

Дослідження на основі NHANES III, які досліджували взаємозв'язок між підозрою на НАЖХП та смертністю серед населення Сполучених Штатів

8856 особин без стеатозу печінки

2089 осіб із стеатозом печінки та нормальними ферментами печінки

426 осіб із стеатозом печінки та підвищеними ферментами печінки

9121 особа без стеатозу печінки

2066 осіб із стеатозом печінки та нормальними ферментами печінки

426 осіб із стеатозом печінки та підвищеними ферментами печінки

Дослідження Dunn et al., 6, опубліковане у 2008 р., Базувалося на особах у віці 35–84 років на початковому рівні і включало 980 осіб із підозрою на НАЖХП та 6594 контрольних групи. Наявність підозри на НАЖХП була визначена біохімічно (АЛТ> 30 Од/л у чоловіків та> 19 ОД/л у жінок) та шляхом виключення конкуруючих етіологій, таких як надмірне вживання алкоголю, перевантаження залізом, ліки та вірусний гепатит. За середнього періоду спостереження 8,7 років (від 0,05 до 11,7 року) смертність від усіх причин не була вищою серед учасників із підозрою на НАЖХП порівняно з контролем без підозри на НАЖХП (HR 1,37, 95% 0,98-1,91). Цікаво, що у віковій групі 45–54 років після контролю за 15 відповідними коваріатами учасники з підозрою на НАЖХП (n = 239) мали значно вищу смертність від усіх причин (HR 4,10, 95% ДІ 1,27–13,23) та серцево-судинну смертність (HR 8,43, 95% ДІ 2,43–22,72). Однак учасники із підозрою на НАЖХП у віковій групі 55–85 років (n = 352) не мали підвищеної смертності від усіх причин та серцево-судинної системи порівняно з контролем (n = 3598). Автори не повідомляли про результати аналізів, які поєднували обидві ці вікові групи, тобто 45–84 роки.

Дослідження Ong та співавт. 7, опублікований у 2008 році, базувався на всіх дорослих учасниках NHANES III (≥17 років) і складався з 817 учасників із підозрою на НАЖХП та 10 468 контрольних груп. Наявність підозри на НАЖХП визначали біохімічно (АЛТ> 40 Од/л або AST> 37 у чоловіків або АЛТ або АСТ> 31 ОД/л у жінок) після виключення загальних конкуруючих етіологій. Медіана тривалості спостереження становила 8,7 року. Після контролю за відповідними коваріатами у осіб із підозрою на НАЖХП була значно вища загальна смертність (HR 1,038, 95% ДІ 1,036–1,041) та смертність від печінки (HR 9,32, 95% ДІ 9,21–9,43).

У дослідженні Ruhl and Everhart 8, опублікованому в 2009 р., Вивчалася залежність між рівнями АЛТ і ГГТ та смертністю серед 14 950 учасників NHANES III, які були негативними щодо гепатиту В або гепатиту С. Підвищений рівень АЛТ визначався як> 30 Од/л у чоловіків та 19 Од/л у жінок та підвищений GGT визначався як> 51 Од/л у чоловіків та> 33 Од/л у жінок. Медіана тривалості спостереження становила 8,8 років (діапазон, 0,02–12,1 року). У багатофакторному аналізі підвищений рівень АЛТ був суттєво пов'язаний із смертністю, пов'язаною з печінкою (HR 8,2, 95% ДІ 2,1-13,9), але не з усіма причинами або серцево-судинною смертністю. Цей взаємозв'язок між підвищеним АЛТ та надмірною смертністю від печінки посилився після контролю за особами з надмірним вживанням алкоголю в аналізах.

Дослідження Степанової та Younossi 9 було опубліковане в 2012 році, і воно вивчало взаємозв'язок між підозрою на НАЖХП та серцево-судинною смертністю серед 20 050 дорослих учасників NHANES III з результатами гепатобіліарного УЗД. Підозра на НАЖХП визначалась як наявність помірного та важкого стеатозу печінки за допомогою ультрасонографії за відсутності конкуруючих етіологій, таких як гепатит В або С, перевантаження залізом або надмірне вживання алкоголю. Середня тривалість спостереження становила 181 місяць. Хоча особи з підозрою на НАЖХП мали значно вищу загальну та серцево-судинну смертність при однофакторному аналізі, не існувало незалежної зв'язку між підозрою на НАЖХП та загальною смертністю чи серцево-судинною смертністю. Коли автори проводили аналіз підгруп між пацієнтами із підозрою на НАЖХП з підвищеними ферментами печінки та без них, їх результати не суттєво змінились.

Нарешті, дослідження Лазо та співавт. 3, опублікований у 2011 р., Складався з 11 371 дорослих учасників NHANES III з даними візуалізації печінки та смертності, доступними з Національного індексу смерті. Протягом медіани спостереження 14,5 років, порівняно з особами без стеатозу печінки, після контролю за 10 коваріатами, особи з підозрою на НАЖХП з або без підвищених ферментів печінки не мали збільшення захворюваності на всі причини, серцево-судинні, ракові та печінкові захворювання смертність (табл. 2). В аналізі підгруп, порівняно з контролем, особи з НАЖХП (або з нормальним, або з підвищеним рівнем ферментів печінки) у віковій групі 41–55 років не мали підвищеної смертності від усіх причин. Хоча в опублікованій роботі не повідомляється, автори за допомогою особистого спілкування описали, що їхнє дослідження мало "позитивний контроль", який виявив значну незалежну взаємозв'язок між діабетом або гіпертонічною хворобою, що повідомили про себе, та всіма причинами (HR 2,05, 95% ДІ 1,54-2,74 для діабету та ЧСС 1,73, 95% 1,39–2,17), серцево-судинної (ЧСС 2,71, 95% ДІ 1,65–4,43 при діабеті та ЧСС 2,37, 95% ДІ 1,42–3,95 від гіпертонії) та смертності від раку (ЧС 2,15, 95 % ДІ 1,18–3,92 для діабету та ЧСС 1,97, 95% ДІ 1,02 - 3,81 для гіпертонії).

Таблиця 2

Взаємозв'язок між рентгенологічно підозрюваним НАЖХП та смертністю серед учасників NHANES III у дослідженні Лазо та співавт. 3

Підозра на НАЖХП з нормальними ферментами печінки (n = 2080) Підозра на НАЖХП з підвищеними ферментами печінки (n = 426)Кількість подійРегульований HR ¶ (95% ДІ) Кількість подійНалаштований HR ¶ (95% ДІ)

Смертність від усіх причин	469	0,92 (0,78–1,02)	57	0,80 (0,52–1,22)
Серцево-судинна смертність	192	0,86 (0,67–1,12)	16	0,59 (0,29–1,20)
Смертність від раку	116	0,92 (0,67–1,27)	14	0,53 (0,26–1,10)
Смертність, пов’язана з печінкою	7	0,64 (0,12–3,59)	3	1,17 (0,15–8,93)

На основі цих п'яти досліджень можна підсумувати, що три дослідження, що базувались на біохімічних критеріях, продемонстрували зв'язок між підозрою на НАЖХП та смертністю, тоді як у двох дослідженнях, які визначали підозру на НАЖХП, рентгенологічно не спостерігалося подібної асоціації. Серед учасників NHANES III поширеність підозр на НАЖХП становить

7% при біохімічному визначенні, проте набагато вище (16–18%), коли підозра на НАЖХП була виявлена за допомогою критеріїв візуалізації. Хоча незрозуміле підвищення рівня печінкових ферментів є прогностично важливим серед усіх учасників NHANES III, інтригує те, що підвищений рівень АЛТ не віщував додаткового значення серед осіб із середнім та важким стеатозом печінки. Можливо, варто пізнати NHANES III розглянути паралельне порівняння осіб з біохімічно та рентгенологічно підозрюваними НАЖХП, щоб краще зрозуміти невідповідність смертності між цими двома групами.

Подібним чином, НАФЛД у цілому, як визначено Лазо та співавт. 3 може не мати ризику для загальної смертності або серцево-судинної смертності, але в їхній когорті загальна смертність становила 21% за медіану спостереження 14,5 років, і майже 40% всіх смертей були спричинені серцево-судинними захворюваннями. Тому для пацієнтів з НАЖХП порівняння смертності з пацієнтами без НАЖХП є в основному неактуальним; більш помітним і вражаючим є той факт, що кожен п’ятий із хворих на НАЖХП не виживе понад 15 років. Потрібні додаткові дослідження, щоб краще зрозуміти, які пацієнти з НАЖХП піддаються ризику загальної та серцево-судинної смертності, тому вони можуть бути терапевтично націленими.