Агресивний клінічний підхід до ожиріння покращує метаболічні та клінічні результати та може запобігти баріатричній хірургії: досвід одного центру

Флавіо А. Кадегіані

1 Відділ ендокринології та метаболізму, Медичний факультет, Ескола Пауліста де Медицина, Федеральний університет Сан-Паулу, Р. Педро де Толедо 781, 04039-032 Сан-Паулу, Бразилія

2 Інститут Корпометрії, Центр ожиріння та ендокринології, SGAS 915 Centro Clínico Advance Salas 260/262/264, 70390-150 Бразиліа, DF Бразилія

Густаво Ч. Дініз

Габріелла Алвес

Пов’язані дані

База даних та діаграми Інституту Корпометрії відповідали за надання всіх вихідних, зведених та сформованих даних. База даних не є загальнодоступною; однак, дозвіл не потрібен, як тільки всі суб'єкти цього дослідження спочатку проходили під контролем одного з авторів, як заявляє Бразильська медична асоціація (Conselho Federal de Medicina).

Анотація

Передумови

Кількість баріатричних процедур експоненційно зросла за останнє десятиліття внаслідок відсутності успішних клінічних втручань щодо схуднення. Основними причинами невдачі клінічного лікування ожиріння є: (1) ліки проти ожиріння вводяться у вигляді монотерапії (або попередньо комбінованих препаратів); (2) відсутність поєднання між фармакотерапією та нефармакологічними методами; (3) коротка тривалість фармакотерапії ожиріння; (4) відсутність стратегій підтримки втрати ваги; (5) нерозуміння складної патофізіології ожиріння; та (6) недостатнє призначення ліків проти ожиріння. Ми розробили протокол, який потенційно може подолати недоліки, які можуть призвести до провалу клінічної терапії ожиріння. Таким чином, метою цього дослідження є повідомлення про клінічні та метаболічні ефекти запропонованого нами протоколу управління ожирінням протягом 2-річного періоду та визначення того, чи можливий такий більш інтенсивний підхід до лікування ожиріння та можлива альтернатива баріатричній хірургії у пацієнтів. при середньому та важкому ожирінні.

Методи

У цьому ретроспективному дослідженні брали участь 43 пацієнти, яким показана баріатрична хірургія. Пацієнти проходили інтенсивний протокол проти ожиріння, який включав фармакотерапію кількома препаратами; інтенсивне спостереження з щомісячним аналізом тіла за допомогою плетизмографії з переміщенням повітря, електричного біоімпедансу та 3D сканування тіла; щотижнева психотерапія; планування дієти з дієтологом кожні 2 місяці; і вправи не менше 3 разів на тиждень з вправами, призначеними особистим тренером, принаймні раз на місяць. Проаналізовано масу тіла (BW), загальну надлишкову вагу (TWE), клас ожиріння, індекс маси тіла, вагу жиру, масу м’язів, окружність талії та вісцеральний жир. Також оцінювались маркери обміну ліпідів та глюкози, функції печінки та запалення. Терапевтичний успіх визначався як> 20% втрати ЧБТ або> 50% зменшення TWE через 1 рік.

Результати

Суттєві покращення спостерігались за всіма клінічними та метаболічними показниками. Тридцять вісім (88,4%) пацієнтів досягли 10% втрати ЧБТ, а 32 (74,4%) - 20% втрати ЧБТ. TWE зменшився> 50% у 35 (81,4%) пацієнтів. Сорок (93,0%) пацієнтів змогли уникнути баріатричної операції.

Висновок

Інтенсивний клінічний підхід до лікування ожиріння може бути ефективною альтернативою баріатричній хірургії, хоча для підтвердження наших результатів необхідні подальші рандомізовані контрольовані дослідження.

Передумови

За останні роки кількість баріатричних процедур зросла, і в 2015 році в США було проведено майже 200 000 баріатричних операцій [1]. Поширеність ожиріння експоненційно зросла за останнє десятиліття, особливо серед найтяжчих класів ожиріння, для яких сучасні клінічні підходи не є ефективними. Хірургічне втручання при помірному та важкому ожирінні при правильному рекомендуванні призводить до значного поліпшення метаболічних показників [2, 3], ремісії діабету [2], поліпшення функції бета-клітин [2] та нормалізації рівня глюкози [3], оскільки а також покращення запальних маркерів [4], зменшення довгострокового серцево-судинного ризику [4, 5], ризику раку [6, 7], довгострокової смертності [5, 8], і, крім того, це безпечна процедура [ 9]. Ці результати виправдовують офіційну рекомендацію баріатричної хірургії для пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ)> 40 кг/м 2 (або> 35 кг/м 2 за наявності супутніх захворювань), згідно з останніми рекомендаціями, спільно виданими The Товариство ожиріння (TOS), Американська асоціація серця (AHA) та Американський коледж кардіологів (ACC) [10].

Ті самі вказівки також рекомендують рекомендувати хірургічне втручання лише після того, як пацієнт: (a) намагався, безуспішно, схуднути за допомогою клінічних стратегій лікування ожиріння протягом принаймні 2 років, (b) був поінформований про обмеження протягом життя, які він/вона зіткнеться після перенесеної баріатричної хірургії, і (c) досягла втрати ваги, яка становила щонайменше 5% від загальної маси тіла (ЧБ). Однак вищезазначені вимоги не завжди виконуються медичними працівниками [11, 12], і багато осіб, які перенесли баріатричну хірургію, раніше не намагалися клінічно схуднути, не були оцінені мультидисциплінарною командою [12, 13], і не знають про роль, обов'язки та обмеження пацієнта після операції [13, 14].

Що стосується доцільності клінічних втручань до II та III класів ожиріння, препарати проти ожиріння здатні забезпечити до 10% загальної мети зниження ваги [24, 27], наприклад, комбінація топірамату та фентерміну [20], ліраглутид [33], комбінація бупропіону та налтрексону [34] та лоркасерин [35]. Таким чином, медикаментозне лікування не може спричинити адекватну втрату ваги у осіб із середнім та тяжким ожирінням, якщо воно проводиться як монотерапія та не пов’язане з іншими методами лікування [16, 17, 24], однак є достатньо доказів, що свідчить про те, що а довготривалий підхід та спостереження можуть привести до результатів, порівнянних з результатами хірургічного лікування [17, 24–29].

“Модифікації способу життя”, які все ще покладаються на загальні рекомендації щодо дієти та рекомендації щодо фізичної активності, здаються безрезультатними, якщо їх не посилити та не індивідуалізувати [26]; крім того, вони не забезпечують мінімальної втрати ваги, необхідної для досягнення зниження ризику у більшості пацієнтів [24–27], і не задовольняють пацієнтів так само, як це роблять фармакотерапія та хірургія [36]. Проте стратегії зниження ваги залишаються в основному незмінними [24, 26, 27], незважаючи на докази їх неефективності. Однак декілька нових дієтичних стратегій, таких як дієти з періодичним голодуванням та голодування чергуванням днів [37–41], які суттєво змінюють взаємозв’язок пацієнтів із ожирінням та системою винагороди за їжу, показали багатообіцяючі результати [37–40].

Враховуючи вищезазначені факти, а також нездійснення баріатричної операції у всіх рекомендованих пацієнтів через високу поширеність захворюваності на ожиріння (10% жінок, 8% чоловіків та кожна шоста афроамериканка мають ІМТ> 40 кг/м 2 у США) [41], ми розробили протокол, який потенційно може подолати недоліки, які можуть призвести до невдачі клінічної терапії ожиріння.

Наш протокол мав на меті покращити результати клінічної терапії проти ожиріння, і тому базувався на наступному: (1) виявленні та вдосконаленні попередніх підходів, (2) поєднанні різних стратегій, які можуть мати синергетичні ефекти, та (3) агресивному клінічне втручання. Ми не вагалися поєднувати різні способи та оптимізувати сучасні методи лікування, оскільки вважаємо, що такий підхід може бути найефективнішим способом клінічного подолання ожиріння, особливо серед суб’єктів, у яких попередні спроби лікування клінічного ожиріння зазнали невдачі.

Цей протокол може бути корисним для пацієнтів, які розглядають баріатричну хірургію, але ще не пробували клінічної терапії, і може служити ефективною альтернативою у пацієнтів, які не можуть пройти баріатричну операцію.

Таким чином, метою цього дослідження є повідомлення про клінічні та метаболічні ефекти запропонованого нами протоколу управління ожирінням протягом 2-річного періоду та визначення того, чи можливий такий більш інтенсивний підхід до лікування ожиріння та можлива альтернатива баріатричній хірургії у пацієнтів. при середньому та важкому ожирінні.

Методи

Запропоновані втручання

Пропоновані втручання включають комбінацію різних стратегій, як показано нижче: