Замісна гормональна терапія (ЗГТ) та менопауза

Вікрам Сінай Талаулікар, доктор медичних наук MRCOG

Клінічний співробітник, Лондонська лікарня Університетського коледжу, Лондон, Великобританія

Менопауза, яку іноді називають зміною життя, трапляється, коли місячні у жінки назавжди припиняються - сигналізуючи про закінчення репродуктивної функції. Менопауза зазвичай настає, коли жінці виповнилося 50 років (середній вік у Великобританії - 51 рік), але деякі жінки можуть пережити менопаузу у 30–40 років. Для більшості жінок менопауза - це не хвороба, а фаза природного переходу в подальшому житті. Іноді ця зміна може бути пов'язана із симптомами, які можуть викликати тривогу. Такі симптоми можуть тривати кілька років. Лікування симптомів клімаксу включає замісну гормональну терапію (ЗГТ). Це може добре працювати, але це збільшує ймовірність деяких проблем зі здоров’ям. Кожна жінка повинна ретельно розглянути переваги та ризики ЗГТ та вирішити, чи приймати його.

Що відбувається в менопаузі?

Коли жінки наближаються до менопаузи, функціонування їх яєчників занепадає, і організм виробляє менше гормонів естрогену та прогестерону. Крім усього іншого, ці гормони відповідають за заповнення місячних. Періоди стають менш регулярними. Вони можуть бути важчими або легшими і тривати більше або менше днів, ніж зазвичай. Періоди з часом стануть рідше і з часом припиняться. «Припливи», що раптово відчувають жар і червоніють обличчя, є одним із найпоширеніших симптомів, пов’язаних з менопаузою. Вони можуть бути пов’язані з приступами пітливості як вдень, так і вночі. Також часто зустрічається, що піхву відчуває сухість і дискомфорт, що може зробити секс болючим. Інші симптоми включають втому, дратівливість, проблеми зі сном, почуття депресії та менший інтерес до сексу. Ці симптоми можуть бути обумовлені зміною гормонів або зміною життя в період менопаузи.

ЗГТ означає гормональну замісну терапію. Це також скорочено як MHT для гормональної терапії клімаксу. Він складається з гормону естрогену як окремо, так і в поєднанні з гормоном прогестероном або терапії іншими препаратами, такими як тиболон. Мета полягає в тому, щоб замінити деякі дії естрогену, які організм перестав робити в менопаузі. Не кожна жінка, яка відчуває симптоми менопаузи, потребує лікування. Деякі жінки вважають, що симптоми їх сильно не турбують, тоді як інші вважають їх дуже неприємними та впливають на якість їх життя. Більшість симптомів проходять протягом 2–5 років, хоча сухість піхви, можливо, погіршиться, якщо не лікувати.

Які є види ЗГТ?
Комбінована ЗГТ (естроген і прогестерон)

Жінкам з неушкодженою маткою необхідно приймати комбінацію естрогену та прогестерону в рамках ЗГТ. Прийом естрогену самостійно може збільшити шанс захворіти на рак слизової матки (рак ендометрія). Додавання прогестерону до естрогену зменшує цей ризик. Деякі поширені марки комбінованих ЗГТ - Evorel Sequi, Evorel Conti, Nuvelle, Premique, Cycloprogynova, Kliovance, Kliofem та Prempak-C.
Циклічна ЗГТ, лише для естрогену протягом перших 14 днів, потім обидва гормони протягом других 14 днів (щомісячні кровотечі після відміни) часто призначають жінкам, які мають симптоми менопаузи, але все ще мають менструації, або тим, хто припинив менструацію менше ніж 1 рік. Безперервна ЗГТ, естроген та прогестерон, що приймаються разом щодня (по одній на день) протягом 28 днів (без відміни крові), більше підходить жінкам, у яких не було менструацій більше 1 року.

ЗГТ лише для естрогену (без прогестерону)

Жінки, які перенесли гістеректомію (видалення матки), можуть приймати ЗГТ, що містить лише естроген (без прогестерону), оскільки немає шансів захворіти на рак ендометрія. Деякі загальноприйняті торгові марки ЗГТ, що містять лише естроген, - це Премарин, Естрадерм та Еворел.

Форми ЗГТ

ЗГТ відпускається за рецептом у декількох різних формах. Його можна вводити у вигляді шкірного пластиру, таблетки, гелю, імплантату, вагінального кільця, гестагену (похідного з прогестероноподібною активністю), що вивільняє маткову спіраль та вагінального крему або песарію. Деякі типи найкраще підходять для певних симптомів. Оскільки трансдермальний естроген (пластир) пов’язаний з меншою кількістю ризиків, ніж пероральна ЗГТ, трансдермальний шлях може бути кращим для багатьох жінок. Цей шлях також є вигідним для жінок, які страждають на діабет, гіпертонічну хворобу та інші фактори серцево-судинного ризику, особливо у віці. Препарати вагінального естрогену з низькими дозами можуть застосовуватися довгостроково у жінок із симптомами, якщо це необхідно. Немає потреби поєднувати це із системним лікуванням гестагеном для захисту ендометрію. Однак є мало доказів, що підтверджують безпеку вагінальних препаратів після 1 року застосування; Тому клініцисти повинні прагнути використовувати найнижчу ефективну дозу для контролю симптомів та належним чином консультувати жінок.

Тиболон (торгова марка Livial) - це ще один вид лікування гормонами, але він не містить естрогену та прогестерону. Це не впливає на слизову оболонку матки. Це означає, що, якщо жінка починає приймати його принаймні через 1 рік після припинення менструацій, вона не повинна отримувати місячних. З тиболоном у неї, ймовірно, буде вдвічі менше припливів, менше сухість піхви, поліпшення сексуального задоволення та більше сексуального збудження. Дослідники виявили, що статевий потяг набагато більше зростає у жінок, які приймають тиболон, ніж у жінок, які приймають комбіновану ЗГТ. Тиболон може трохи збільшити шанси на рак молочної залози, але менше, ніж комбінований ЗГТ. Якщо під час застосування тиболону виникають кров’янисті виділення або кровотечі з піхви, необхідне подальше дослідження, оскільки продукт не впливає на ендометрій. Деякі дослідники також виявили, що тиболон знижує рівень "хорошого" холестерину (ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) холестерину) приблизно на третину. Недостатньо досліджень, щоб показати, чи шкідливе це падіння холестерину ЛПВЩ, чи жінки, які приймають тиболон, частіше страждають на серцевий напад або інсульт.

Які переваги ЗГТ?

Для більшості жінок із симптомами застосування ЗГТ протягом 5 років або менше є безпечним та ефективним. Переваги ЗГТ описані нижче.

Зменшення вазомоторних симптомів, таких як припливи та пітливість вночі

ЗГТ є найефективнішим засобом для зменшення вазомоторних симптомів, таких як припливи і нічне потовиділення. Вазомоторні симптоми зазвичай покращуються протягом 4 тижнів від початку лікування, і максимальну користь отримують приблизно через 3 місяці.

Поліпшення якості життя

ЗГТ може поліпшити сон, м’язові болі/болі та загальну якість життя жінок із симптомами. Багато жінок відчувають поліпшення настрою, рівень лібідо та менш депресивні симптоми.

Поліпшення сечостатевих симптомів

ЗГТ значно покращує сухість піхви та статеві функції. ЗГТ також ефективний для поліпшення нетримання сечі (витік сечі при кашлі або чханні). Це також може полегшити симптоми частоти сечовипускання, оскільки має певний вплив на сечовий міхур та тканини уретри.

Зниження ризику остеопорозу (ламкості кісток)

ЗГТ ефективна у збереженні мінеральної щільності кісток. У жінок, які приймають ЗГТ, значно зменшується частота переломів при тривалому застосуванні. Хоча щільність кісткової тканини знижується після припинення ЗГТ, деякі дослідження продемонстрували, що жінки, які приймають ЗГТ протягом декількох років приблизно в період менопаузи, можуть мати довгостроковий захисний ефект протягом багатьох років після припинення ЗГТ. Однак ЗГТ не є першочерговим лікуванням лише для лікування остеопорозу, якщо немає інших показань для його застосування. Інші препарати можна призначати при остеопорозі.

Вплив на серцево-судинні захворювання

Інші переваги

ЗГТ надає захисну дію проти втрати сполучної тканини в таких тканинах, як шкіра, кістки, суглоби та слизові оболонки. Можливо, можливе зменшення довгострокового ризику хвороби Альцгеймера і всіх причин, що спричиняють деменцію у тих жінок, які приймають ЗГТ. Хоча деякі наукові дослідження пропонують поліпшення пізнання у жінок, які починають приймати ЗГТ на початку менопаузи, для підтвердження цього результату необхідні подальші дослідження. Більшість досліджень продемонстрували зниження ризику колоректального раку при застосуванні пероральної комбінованої ЗГТ.

Які ризики пов'язані із ЗГТ?

Існує кілька ризиків, пов’язаних із прийомом ЗГТ. Для більшості жінок підвищений ризик дуже малий, але жінкам потрібно поговорити зі своїми медичними працівниками, щоб зважити свої індивідуальні ризики та переваги. Лікарі рекомендують жінкам приймати найменшу дозу ЗГТ, яка контролює їх симптоми, протягом найкоротшого часу. Однак не існує максимальної тривалості прийому ЗГТ жінками; для жінок, які продовжують спостерігати симптоми, переваги ЗГТ зазвичай перевищують будь-який ризик.
Основними ризиками ЗГТ є тромбоемболічна хвороба (утворення тромбів у венах і легенях), інсульт, серцево-судинні захворювання, захворювання жовчного міхура, рак молочної залози та рак ендометрія. Великі дослідження, такі як Ініціатива жіночого здоров’я (WHI) та Дослідження мільйона жінок (MWS), викликали занепокоєння та суперечки щодо використання ЗГТ, коли їх публікації були опубліковані. Однак повторний аналіз деяких даних та результатів останніх досліджень за останнє десятиліття показав, що у жінок із симптомами чи іншими показаннями початок ЗГТ поблизу менопаузи, ймовірно, забезпечить сприятливу користь: співвідношення ризику.

Венозна тромбоемболія

Пероральна ЗГТ (комбінований естроген та прогестерон або лише естроген) підвищує ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ - згустки венозної крові), легеневої емболії (тромб у легенях) та інсульту. Ризик ВТЕ збільшується в два-три рази при пероральному ЗГТ. В одному великому дослідженні протягом 5 років менше, ніж одна із 100 жінок, які приймали ЗГТ, отримували згусток крові в легенях. Однак це було приблизно вдвічі більше жінок, які не приймали ЗГТ. Загалом цей ризик значно менший, ніж ризик, пов'язаний з вагітністю. Ризик зростає з віком та з іншими факторами ризику, такими як ожиріння, попередня тромбоемболічна хвороба, куріння та нерухомість. У здорових жінок віком до 60 років абсолютний ризик ВТЕ низький, а ризик смертності від ВТЕ низький. Тип, доза та система введення естрогену та прогестерону впливають на ризик тромбоемболічної хвороби. Ризик ВТЕ виявляється вищим серед споживачів естрогену та прогестерону, ніж серед споживачів естрогену. Ризик підвищується особливо протягом першого року лікування. Попередні користувачі ЗГТ мають подібний ризик, як ніколи. У осіб із «високим ризиком», які потребують ЗГТ, переважні трансдермальні препарати.

Ризик інсульту збільшується у жінок, які приймають лише естроген та комбіновану ЗГТ. За оцінками, ризик становить один додатковий випадок на 1000 жінок, які використовують комбіновану або лише естрогенову ЗГТ, між 50 і 59 роками та три додаткові випадки на 1000 жінок у віці від 60 до 69 років порівняно з неспоживачами ЗГТ (протягом 5-річного періоду використання ). Дослідження WHI виявило загальну збільшену частоту випадків стоку у жінок, які застосовували естрогенову та гестагенну терапію або лише естроген. Повторний аналіз комбінованих даних дослідження естрогену та прогестерону та досліджень лише естрогену виявив менший приріст частоти інсульту у жінок, які розпочали ЗГТ у віці від 50 до 59 років. Вплив ЗГТ на інсульт може бути залежним від дози і тому найнижчу ефективну дозу зазвичай призначають жінкам, які мають значні фактори ризику розвитку інсульту.

Рак молочної залози

Дані щодо справжнього впливу ЗГТ на захворюваність на рак молочної залози все ще залишаються спірними. Комбінована ЗГТ трохи збільшує ризик раку молочної залози. Ризик трохи вищий у жінок, які приймають ЗГТ у віці старше 60 років. Ризик зростає повільно протягом перших 5 років застосування ЗГТ, а потім швидше, якщо його застосування продовжується. Однак абсолютний ризик невеликий - приблизно один додатковий випадок раку молочної залози на 1000 жінок на рік. Ризик найбільший у худорлявих жінок. За величиною це схоже на ризик, пов’язаний із пізньою менопаузою, ранньою менархе, відсутністю дітей та ожирінням. Це також схоже за величиною з випиванням двох-трьох одиниць алкоголю щодня. Ризик повертається до ризику для некористувача протягом 5 років після припинення ЗГТ. Смертність від раку молочної залози не значно збільшується у споживачів ЗГТ. Рак молочної залози, виявлений у жінок, які приймають ЗГТ, легше піддається лікуванню, ніж у жінок, які не приймають ЗГТ. Комбінована ЗГТ також збільшує щільність грудей та ризик ненормальної мамографії. Ризик раку молочної залози при ГЗТ, що містить лише естроген, менший, ніж при комбінованій ЗГТ. Більшість спостережних досліджень не демонструють підвищеного ризику раку молочної залози у жінок, які приймають ЗГТ, що містить лише естроген, протягом 5 років.

Рак ендометрія

ЗГТ, що містить лише естроген, суттєво підвищує ризик раку ендометрія у жінок з утробою (маткою). Застосування безперервної комбінованої ЗГТ (як естроген + прогестерон), так і циклічний прогестерон щонайменше 10–12 днів щомісяця усуває цей ризик. Тиболон не підвищує ризик ані гіперплазії ендометрія, ані раку ендометрія.

Хвороба серця

У жінок, яким понад 60 років і які приймають ЗГТ більше 10 років після менопаузи, підвищений ризик серцевих захворювань. (Основний ризик серцево-судинних захворювань низький.) За 5 років майже дві зі 100 жінок, які приймали ЗГТ, мали ризик серцево-судинних захворювань, порівняно з 1,5 із 100 жінок, які не приймали ЗГТ.

Рак яєчників

Недавнє дослідження, яке розглядало результати 52 попередніх досліджень, виявило статистично значущий вищий ризик раку яєчників (43%) у сучасних споживачів ЗГТ порівняно з не-споживачами ЗГТ, навіть у тих, у кого ЗГТ менше 5 років. Важливо поставити ризик у контекст; в реальному вираженні на кожні 1000 жінок, які застосовують ЗГТ протягом 5 років, буде встановлений лише один додатковий діагноз раку яєчників. Крім того, якщо прогноз типовий, на кожні 1700 користувачів спостерігається одна додаткова смерть від раку яєчників. У колишніх користувачів ЗГТ ризики зменшувались із збільшенням часу після припинення застосування ЗГТ, але ризики протягом перших кількох років після припинення залишалися значними.

Інші ризики

Прийом ЗГТ протягом року або більше збільшує ризик захворювання жовчного міхура (камені в жовчному міхурі).

Які поширені побічні ефекти ЗГТ та як їх можна звести до мінімуму?

Жінки по-різному реагують на ЗГТ, тому немає жодного препарату, який був би кращим за будь-який інший. Деякі загальні побічні ефекти, які можуть виникнути при ЗГТ, докладно описані нижче.

Естроген - чутливість грудей, судоми в ногах, подразнення шкіри, порушення травлення, нудота та головні болі.

Пов’язані з прогестероном - симптоми, подібні до передменструального синдрому, затримка рідини, здуття живота, біль у спині, депресія, перепади настрою та тазові болі.

Коли не слід приймати ЗГТ?

ЗГТ не призначається при певних станах, таких як вагітність та годування груддю, недіагностовані аномальні вагінальні кровотечі, венозні тромбози або тромбоемболічні захворювання (згустки крові), активні захворювання серця, нинішній або минулий рак молочної залози, поточний або минулий рак ендометрію, інші естрогензалежні рак, активне захворювання печінки та неконтрольований високий кров'яний тиск. Жінки, які хотіли б розглянути ЗГТ, але мають одну з цих станів, повинні звернутися за консультацією до фахівця.

Які тести необхідні до або після початку ЗГТ?

Починаючи ЗГТ, медичні працівники обговорюватимуть вік, симптоми та медичні умови, перш ніж розглядати ризики та переваги ЗГТ, які характерні для конкретної людини. Вони можуть змінюватися і будуть обговорюватися на кожному щорічному огляді. Зазвичай тести не потрібні перед початком ЗГТ, за винятком випадків різкої зміни менструального циклу, таких як постійні рясні/нерегулярні місячні, кровотечі між менструаціями або після статевого акту та постменопаузальна кровотеча через 1 рік після останнього періоду. У цих ситуаціях рекомендується проводити УЗД малого тазу для оцінки слизової оболонки матки, і може знадобитися провести біопсію слизової оболонки матки. Якщо існує особиста або сімейна історія ВТЕ, може виявитися корисним скринінг тромбофілії (аналіз крові для виявлення тенденції до легкого утворення тромбів). Якщо існує високий ризик раку молочної залози, доцільно розглянути питання мамографії або МРТ та направлення до сімейних служб раку молочної залози залежно від рівня ризику. Аналіз крові на ліпідний профіль часто вимагається, якщо є фактори ризику, пов’язані із серцево-судинними захворюваннями.

Як вирішити, з якої підготовки ЗГТ починати - циклічної чи безперервної та системної чи місцевої?

Вибір маршруту доставки та типу ЗГТ частково залежить від уподобань пацієнта, але існують також інші переваги для певних шляхів доставки. Рекомендується, щоб жінкам призначали послідовну комбіновану ЗГТ (даючи місячні), якщо остання менструація була менше 1 року тому. Жінкам можуть призначати постійну комбіновану ЗГТ (без періодів), якщо вони отримували послідовну комбіновану ЗГТ принаймні протягом 1 року; або якщо минув принаймні 1 рік з моменту останньої менструації; або минуло щонайменше 2 роки з моменту останньої менструації, якщо у них була передчасна менопауза. Місцеві препарати, такі як вагінальні креми та песарії, ефективні при симптомах сухості піхви, болючих статевих стосунків та частоти сечовипускання. Однак близько 10-25% жінок все ще мають симптоми місцевого естрогену, тому додатково потребуватиме системної ЗГТ. Для інших симптомів менопаузи для ефективного купірування симптомів необхідні пероральна, трансдермальна або інші форми системної ЗГТ.

Є ЗГТ контрацептивом?

ЗГТ не є контрацептивом. Жінки потенційно фертильні протягом 2 років після останньої менструації, якщо вони не досягли 50-річного віку, а також протягом 1 року після 50 років. Тому жінки повинні використовувати відповідну контрацепцію протягом цього часу, щоб уникнути вагітності.

Що слід робити, якщо про ліки ЗГТ забули?

Якщо дози ЗГТ були забуті, дози, які були забуті, приймати не слід. Наступну заплановану дозу слід приймати, коли пам’ятають.

Що таке „біо-ідентика” або „тіло-ідентика” ЗГТ?

Більшість комерційних комбінованих препаратів ЗГТ містять гестагени, сполуки, що мають прогестероноподібну дію. Мікронізовані прогестерони - це природні прогестерони, позбавлені будь-якої андрогенної та глюкокортикоїдної діяльності. Здається, це оптимальний прогестерон з точки зору серцево-судинних впливів, артеріального тиску, ВТЕ, ймовірно інсульту і навіть раку молочної залози. Утрогестан - єдиний, який зараз можна призначити у Великобританії.

Які альтернативи ЗГТ?

Чи потрібно подальше спостереження після початку ЗГТ?

Зазвичай жінок просять пройти подальшу консультацію приблизно через 3 місяці після початку ЗГТ. Більшість симптомів, ймовірно, реагували на естроген у цей проміжок часу, і будь-які залишкові проблеми можуть вимагати альтернативного лікування. Якщо обраний ЗГТ підходить жінці та здається ефективним, її часто просять раз на рік відвідувати свого лікаря загальної практики або спеціалізовану клініку, щоб переглянути постійну потребу та безпеку продовження ЗГТ. Маммографія та скринінг шийки матки відповідно до національних рекомендацій рекомендуються жінкам у постменопаузі на ЗГТ.

Коли слід припиняти ЗГТ?

Більшість жінок можуть припинити прийом ЗГТ після зменшення симптомів менопаузи, як правило, через 2–5 років після їх початку. Зазвичай рекомендується поступове зменшення дози ЗГТ, а не припинення раптово. Після припинення ЗГТ можуть спостерігатися рецидиви симптомів менопаузи, але вони повинні пройти протягом декількох місяців. Якщо симптоми зберігаються протягом декількох місяців після припинення ЗГТ, особливо особливо важкі симптоми, може знадобитися відновити лікування, як правило, з меншою дозою. Після припинення ЗГТ може знадобитися додаткове лікування вагінальної сухості та профілактики остеопорозу.