Захисна дія грудного вигодовування проти інфекції сечовивідних шляхів

S Mårild, S Hansson, U Jodal, A Odén 1 і K Svedberg

Кафедра педіатрії, Дитяча лікарня королеви Сільвії, Університетська лікарня Салгренська, Гетеборг, Швеція; Romelanda 1, Швеція

Мета: Оцінити можливий захисний ефект виключного грудного вигодовування проти вперше фебрильної інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) у дітей.

Методи: Дві дитячі лікарні та місцеві центри оздоровлення дітей у районі Гетеборг, Швеція, взяли участь у проспективному дослідженні контролю за випадками. Загалом було зареєстровано 200 послідовних випадків (89M, 111F) у віці 0-6y років, які вперше мали фебрильний ІМП. Середній вік +/- SD становив 0,98 +/- 1,15 року. В якості суб'єктів контролю 336 дітей (147M, 189F) були набрані з центру охорони здоров'я дитини у відповідності до віку та статі та включені послідовно для кожного випадку протягом перших днів після діагностики. Тривалість виключного грудного вигодовування була отримана на основі випадку та контролю за стандартизованою процедурою.

Результати: Ексклюзивне грудне вигодовування, що триває, дало значно нижчий ризик зараження. Більша тривалість грудного вигодовування давала менший ризик зараження після відлучення від грудей, що свідчить про довготривалий механізм. Захисна роль грудного вигодовування була найсильнішою безпосередньо після народження, потім знижувалася до 7 місяців, після чого віку не було продемонстровано.

Висновок: Продемонстровано захисну роль грудного вигодовування проти ІМП. Дослідження забезпечує статистичну підтримку думки, що грудне молоко є частиною природного захисту від ІМП.

Ключові слова: Грудне вигодовування, інфекція немовлят, сечовивідних шляхів

S Mårild, кафедра педіатрії, Дитяча лікарня королеви Сільвії/Університетська лікарня Салгренська, SE-416 85 Гетеборг, Швеція (факс +46 31 843653, електронна пошта. [email protected])

[Примітка CIRP: Цей файл не включає таблицю перший, цифри один і два, а також статистичний додаток.]

У попередньому дослідженні випадків контролю було зазначено, що випадки інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) мали меншу тривалість грудного вигодовування, ніж контролі (1). В аналогічному дослідженні було показано, що годування груддю відбувається значно рідше у той час, коли діагностували сечову інфекцію, порівняно з відповідними віком суб’єктами контролю (2). Було висловлено припущення, що антиадгезивні властивості грудного молока можуть пояснити захист, який пропонує жіноче молоко (3).

Метою цього дослідження було дослідити взаємозв'язок між грудним вигодовуванням та ризиком розвитку гарячкової ІМП, а також оцінити зв'язок у дівчат та хлопців між тривалістю грудного вигодовування та моментним ризиком зараження інфекцією. Метою також було проілюструвати висновки шляхом визначення ймовірності зараження сечової інфекцією у популяції з відомим рівнем захворюваності.

Пацієнти та методи
Справи
До участі у програмі потрапили діти віком 0–6 років із вперше симптоматичним ІМП, які відвідували педіатричні відділення лікарні м. Мельндал та дитячої лікарні королеви Сільвії, м. Гетеборг, Швеція. Критеріями включення були: лихоманка >38,5 ° C протягом 24 годин після діагностики разом з бактеріурією, визначеною одним із наступних: для надлобкових аспіратів - зростання будь-якої кількості колонієутворюючих одиниць (КОЕ) на мілілітр, один штам; для зразків середнього потоку - зростання >100000 КОЕ мл -1, один штам; для мішків сечі два окремі зразки із зростанням >100000 КОЕ мл -1, один і той же штам в обох зразках. Діти також мали проживати в районі прийому двох лікарень.

Суб’єкти контролю
Контроль проводився серед немовлят або дітей, які перебувають на обліку в Центрі охорони здоров’я дітей. У них не було історії попередніх ІМП або аномалій сечовивідних шляхів. Вибір був спрямований на двох контрольних суб'єктів для кожного випадку, з урахуванням статі та віку.

Критерії виключення
Виключались: сім'ї з мовними труднощами чи іншими перешкодами для участі; ті, хто не відповів на запитання співбесіди протягом необхідного терміну (див. нижче); діти з супутніми серйозними захворюваннями або іншими серйозними порушеннями здоров’я; ті, хто відмовився брати участь; та інші причини, напр. хвороби матері або відсутні дані.

Фонові дані про населення
Протягом 2-річного періоду (1993–1995 рр.) Показник діагностики вперше симптоматичного ІМП у дітей віком до 2 років у цьому районі був розрахований на 2,5% для дівчат та 2,5% для хлопців (4). У цьому дослідженні взяли участь 300 дівчаток, 111 випадків та 189 контрольних суб'єктів та 236 хлопчиків, 89 випадків та 147 контрольних суб'єктів. Ніхто з хлопців не був обрізаний.

Ексклюзивне грудне вигодовування Ексклюзивне грудне вигодовування було визначено, як пропонувалось Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) та згідно з офіційною статистикою Шведської національної ради з питань охорони здоров’я та добробуту на момент початку дослідження, як повноцінне харчування з повноцінним харчуванням грудного молока. Приймання невеликої кількості іншої їжі, щонайбільше по одній ложці на день, для ознайомлення дитини зі смаком було прийнято, але не більшої кількості (5, 6).

Процедура співбесіди
Всі співбесіди (КС) проводила досвідчена та спеціально навчена дитяча медсестра. Допитували лише матерів. Відразу після виявлення нового випадку медсестра ініціювала набір відповідних контрольних органів. Анкета була надіслана до справи та контролюючих органів одночасно перед співбесідою по телефону. Відповіді потрібно було отримати протягом 1 місяця для немовлят віком до 1 року та протягом 2 місяців для старших дітей. Середня кількість днів до завершення співбесіди становила 20,6 для випадків та 23,6 для контрольних.

Статистика
Непараметричний тест перестановки Фішера (7) був використаний для порівняння відмінностей у змінних, що характеризують випадки та контролі. A стор-значення> 0,05 вважали значущим. Вплив статі, віку та тривалості виключного грудного вигодовування на ризик розвитку ІМС вивчали як функцію небезпеки ІМС за допомогою регресійних моделей Пуассона (8). Припускали, що функції небезпеки мають вид exp (β0 + β1x1 + β2x2 + ...).

Імовірність ІМП розраховували на основі функції небезпеки, визначеної за допомогою регресійного аналізу Пуассона. Застосовано загальну залежність між виживаністю та функцією небезпеки. Виконано коригування для збагачення у досліджуваній популяції дітей з ІМП.

Повний опис статистичного аналізу наведено в додатку. Були застосовані три моделі Пуассона для з'ясування різних аспектів зв'язку між грудним вигодовуванням та ризиком розвитку ІМП. Спочатку вивчали загальну взаємозв'язок, щоб показати, чи існував якийсь профілактичний вплив грудного вигодовування на ризик ІМП (див. Додаток, Таблиця А1). Потім була використана друга модель для вивчення гендерних відмінностей щодо профілактичного ефекту (див. Додаток, Таблиця А2). Нарешті, для ілюстрації важливості тривалості грудного вигодовування була використана третя модель (див. Додаток, Таблиця A3). Ця остання модель також неодноразово застосовувалась для різного віку для отримання координат для рисунків, що ілюструють схеми ризику.

Етика
Комітет з питань етики досліджень Університету Гетеборг схвалив дослідження (офіційний запис № 158-91).

Результати
Справи і контрольні предмети
Загалом 265 випадків та 400 контрольних груп відповідали критеріям включення, тоді як 65 випадків та 64 контрольних групи були виключені. У 25 випадках та 28 контрольних групах були мовні труднощі, у 26 та 27 відповіді відсутні, або відповіді були отримані занадто пізно, у 7 та 3 було серйозне супутнє захворювання, а у 7 та 6 захворювання матері унеможливило опитування. Остаточна кількість з 200 випадків (89M, 111F) та 336 контрольних (147M, 189F) була доступна для оцінки. В одному з випадків не було відповідного контролю, а в 47 контрольних органах не було відповідного випадку. Стать успішно узгоджується між випадками та контролем. Середній ± вік випадків SD становив 0,98 ± 1,15 року, а серед контрольних осіб - 0,97 ± 1,15 року (нс).

Тривалість виключного грудного вигодовування
Середня тривалість виключного грудного вигодовування у дівчаток на момент співбесіди становила 16 тижнів у випадках та 18 тижнів у контролі (табл. 1). Відповідні показники для хлопчиків складали 11 та 12 тижнів. На час зараження дівчата мали грудне вигодовування у 8 (7,5%) випадках та 23 (12,5%) контрольних суб’єктів, а хлопчики - у 36 (40%) та 52 (35%) відповідно. Гендерно-залежна різниця відображає вищий вік дівчаток при діагнозі ІМП, що вперше з'явилася (Таблиця 1).

Інфекція сечовивідних шляхів стосовно постійного грудного вигодовування
За першою регресійною моделлю Пуассона вплив грудного вигодовування на ризик розвитку ІМП оцінювали за співвідношенням ризику, що не стосується грудного вигодовування, порівняно з грудним вигодовуванням, що дорівнює 2,30, 95% довірчий інтервал 1,56–3,39 (див. Додаток, Таблиця А1). Співвідношення було значно більше 1 (стор > 0,001). Цей висновок означає, що був значно вищий ризик розвитку ІМП у дітей, які не годували груддю, порівняно з дітьми подібного віку при тривалому годуванні груддю.

У другій моделі (див. Таблицю А2) вивчали взаємодію між статтю та грудним вигодовуванням щодо ризику розвитку ІМП. Існував загальний значущий ефект статі (р = 0,0491). Для дівчаток коефіцієнт ризику становив 3,78, що свідчить про майже чотириразовий вищий моментний ризик, тоді як для хлопчиків він становив 1,63, або для ІМВ на 63% через не годування груддю.

Функцію небезпеки третьої моделі використовували для розрахунку ризику придбання ІМС у дівчаток протягом перших 2 років життя щодо віку на відлученні. На рис. 1. це проілюстровано на двох теоретичних прикладах, коли виключне грудне вигодовування припиняється відповідно у віці 2 та 7 місяців. Якщо грудне вигодовування припиняється у віці 2 місяців, виявляється, що ризик розвитку ІМП швидко зростає. Після цього ризик знижується, але залишається на вищому рівні, ніж у тих, хто припиняє лікування у віці 7 місяців. В останньому випадку спостерігається миттєве збільшення ризику безпосередньо після відлучення від грудей, а потім знижується ризик зараження до 2-річного віку.

Інфекція сечовивідних шляхів щодо тривалості грудного вигодовування
Використовуючи функцію небезпеки, визначену регресійним аналізом Пуассона (див. Таблицю A3) та дані дослідження частоти захворювань (4), можна розрахувати ймовірність придбання ІМП протягом перших 2 років життя. Третя модель була використана тут для з’ясування часових аспектів грудного вигодовування стосовно ризику ІМП. Тривалість грудного вигодовування впливає на ризик розвитку ІМП у будь-який момент, як протягом, так і після відлучення до 2-річного віку. Функції для дівчаток та хлопчиків у моделі були неодноразово змінені, щоб отримати координати для рис. 2. Таким чином, більша тривалість виключного грудного вигодовування у дівчаток значно зменшила ймовірність ІМП. Цей ефект спостерігався при грудному вигодовуванні у віці до 7 місяців, і після цього додатковий захист виявляти не можна. Для хлопчиків спостерігалася тенденція в тому ж напрямку, але менш помітна, і постійне зменшення з віком протягом усього дитинства.

Обговорення
У 1971 р. Вінберг і Веснер представили дослідження, що передбачає захисний ефект грудного вигодовування від септичної інфекції у новонароджених. Докази базуються на дослідженні «випадок-контроль», що свідчить про значно вищий рівень споживання грудного молока у здорових осіб контролю, ніж у групі хворих на септичну хворобу (9). У дослідженнях із країн, що розвиваються, захворюваність та смертність, пов'язані з інфекцією, виявилися нижчими у немовлят з більшою тривалістю грудного вигодовування, ніж у тих, хто страждав від раннього відлучення (10, 11). Доведено, що немовлята у період годування захищені від діареї (12, 13), дитячих респіраторних інфекцій (14), середнього отиту (15) та інших бактеріальних інфекцій (16).

Для оптимізації інформації про грудне вигодовування акцент робився на деталях у техніці інтерв’ю. Таким чином, зв’язувались тільки з матерями, одна медсестра проводила всі співбесіди, терміни узгоджувались між випадками та контролем та використовувався стандартний протокол. Крім того, існувало соціальне узгодження випадків та контролів. Тому автори вважають, що дані про грудне вигодовування є достовірними.

У цьому дослідженні було продемонстровано захисний ефект триваючого грудного вигодовування проти ІМП у немовлят відповідно до попереднього експериментального дослідження (1). У цьому дослідженні виявилося, що грудне вигодовування було більш корисним для дівчаток, хоча подібний ефект спостерігався і у хлопчиків. Крім того, грудне вигодовування також мало захисний ефект після відлучення, з тривалим захистом до 2-річного віку.

Популяційні дослідження показують найвищу частоту ІМП у грудному віці, найчастіше зачіпаючи чоловіків перші 6 місяців життя, а у старших дітей переважання жінок (4, 17, 18). Різниця середнього віку при діагностиці ІМП між хлопцями та дівчатами у цьому дослідженні відповідає цим знанням. Оскільки більшість немовлят з ІМП уперше мають нормальну анатомію сечовивідних шляхів, функціональна незрілість із залишковою сечею в поєднанні з недостатньою функцією імунної системи, ймовірно, є важливими патогенними факторами обох статей. Для дівчаток коротка відстань від сечового міхура до периуретральної флори є важливим фактором висхідних інфекцій. Близькість до бактеріального резервуару може пояснити більш виражену і тривалу користь від грудного вигодовування у дівчат через вплив на кишкову флору. У хлопчиків-новонароджених показано, що препуціальна флора відіграє патогенну роль (19). Ексклюзивне грудне вигодовування може забезпечити захист, сприяючи колонізації в препуції бактерій з низькою вірулентністю (20).

Запропоновано декілька механізмів, що пояснюють профілактичний ефект грудного вигодовування проти інфекцій (21–23). У випадку ІМП існує кілька можливостей. Зниження ризику висхідної інфекції у немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні, пов’язане з наявністю антиадгезивних олігосахаридів у грудному молоці (3), що сприяє виділенню та колонізації кишечника низько вірулентними бактеріями (24). Якщо його не турбувати при лікуванні антибіотиками, кишкова флора є досить постійною і може забезпечити тривалий захист, що може пояснити довгострокові наслідки, виявлені в цьому дослідженні. Крім того, лактоферин, що володіє потужним неспецифічним антибактеріальним ефектом, присутній у сечі немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні (25). Секреторні антитіла до імуноглобуліну А також присутні в сечі немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні, забезпечуючи специфічний захист від бактеріальних антигенів, що характеризують кишкову флору, спільними для дитини та матері (26).

Подяки.–Це дослідження було підтримано Шведською дослідницькою радою та грантами на дослідження від Frimurare-Barnhusfonden, Університету Гетеборг та Bohuslandstinget, Швеція.

Отримано 9 вересня 2002 р .; виправлення, отримані 27 березня 2003 року та 15 вересня 2003 року; прийнято 6 жовтня 2003 р