Вплив статі та функції міокарда на зв’язок ожиріння зі смертністю у хворих з Азії

Ми проаналізували вичерпні ехокардіографічні параметри, включаючи глобальний поздовжній штам лівого шлуночка (ЛШ), фракцію викиду ЛШ та геометрію ЛШ відповідно до статі, щоб дослідити парадокс ожиріння при серцевій недостатності (СН).

вплив

У цьому дослідженні зібрано різноманітні демографічні дані та історію хвороби та проведено аналіз чутливості для зменшення можливих упереджень.

Ехокардіографічні зображення передавали в лабораторію ядра штаму, а вимірювання штаму проводили незалежні спостерігачі, засліплені клінічною інформацією учасників та дизайном дослідження.

Ми використовували індекс маси тіла як параметр ожиріння для аналізів, але не оцінювали масу жиру та серцево-легеневу форму.

Це когортне дослідження, хоч і велике, в якому нерозмірне збентеження є невід’ємним обмеженням.

Вступ

Існує консенсус щодо того, що зусилля щодо запобігання та лікування ожиріння необхідні для зменшення навантаження на серцеву недостатність (СН) для пацієнтів та суспільства1. Що стосується асоціації ожиріння з прогнозом у пацієнтів із СН, то суттєві дані продемонстрували неінтуїтивні знахідки. так званий `` парадокс ожиріння '', коли пацієнти з надмірною вагою до ожиріння (ОВ) мають більш сприятливі результати.2 3 Все більше уваги приділяється тому, чи існує парадокс ожиріння у загальній популяції СН та чи це явище обмежене для конкретних підгруп, 4 5, оскільки відповіді на ці питання мають важливе значення для значення навмисної втрати ваги для поліпшення прогнозу.

Вплив систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) на парадокс ожиріння широко досліджували, оскільки він є важливим предиктором виживання при СН, але із суперечливими результатами.4 6 Ці суперечливі висновки можна пояснити методом, що застосовується для оцінки ЛШ систолічна функція в попередніх дослідженнях (фракція викиду ЛШ, LV-EF) .4 6 7 Враховуючи, що зміни товщини стінки ЛШ та/або обсягу компенсують порушення укорочення ЛШ, LV-EF, об'ємний параметр, не може точно відображати систолічний рівень ЛШ функція у пацієнтів з аномальною геометрією ЛШ.7 Оскільки ожиріння часто асоціюється з несприятливим ремоделюванням ШЛ, 3 8 9 прогностичне значення LV-EF у пацієнтів із ожирінням може бути заплутано геометричними схемами ЛШ. Враховуючи, що штам ЛШ, показник деформації міокарда, відображає систолічну функцію ЛШ краще, ніж ЛШ-ЕФ при наявності геометричних перешкод, 7 він може надавати чудову прогностичну інформацію щодо ЛШ-ЕФ у пацієнтів із ожирінням.

Отже, ми припустили, що парадокс ожиріння при СН спостерігається у пацієнтів із збереженою систолічною функцією ЛШ, але не у тих, у кого порушена систолічна функція ЛШ, як стратифіковано за значеннями штаму ЛШ. Ми також постулювали, що, як було запропоновано раніше, 5 10, може існувати різниця у статі в парадоксі ожиріння СН, особливо штам ЛШ розглядається разом із статтю. Крім того, ми досліджували вплив метаболічно здорового ожиріння на прогноз у пацієнтів із СН, сподіваючись прокласти шлях для майбутніх терапевтичних наслідків управління метаболічними відхиленнями.

Методи

Дизайн дослідження та учасники

Раніше було описано протокол STR для оцінки ризику та терапевтичних стратегій у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю.11 Коротко, з січня 2009 року по грудень 2016 року ми набрали 4312 послідовних пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострої СН із трьох вищих лікарняних закладів університету. Критеріями включення були пацієнти, які мали сумісні симптоми та ознаки СН та, принаймні, одне з наступного: (1) Набряк легенів, визначений як хрипи при фізичному огляді або застій при рентгенографії грудної клітки. (2) Об’єктивні результати систолічної дисфункції ЛШ або структурного захворювання серця. Відсутність даних про глобальний поздовжній штам ЛШ (GLS) було основним критерієм виключення; ехокардіографію проводили у 4237 (98,3%) пацієнтів, а LV-GLS - у 4088 суб’єктів (96,4%). Також були виключені пацієнти без даних індексу маси тіла (ІМТ) (n = 130). Крім того, ми виключили учасників із зниженою вагою (ІМТ 2) (n = 394), грунтуючись на попередніх дослідженнях, які передбачали, що суб'єкти із недостатньою вагою можуть змішувати зв'язок між ожирінням та смертністю12. Це дослідження відповідало Гельсінській декларації. Необхідність письмової інформованої згоди була відмовлена.

Збір даних

ІМТ розраховували як масу тіла, поділену на зріст у квадраті (кг/м 2) при надходженні. Класифікація ВООЗ для азіатських груп населення використовувалась для класифікації пацієнтів за статусом ожиріння; 14 групу нормальної ваги (СЗ) визначали як пацієнтів з ІМТ 18,5–22,9 кг/м 2, а групу ОВ - як тих з ІМТ ≥23 кг./м 2 (надмірна вага як ІМТ 23,0–24,9 кг/м 2 та ожиріння як ІМТ ≥25,0 кг/м 2). Гіпертонія визначалася наявністю підвищеного систолічного (≥140 мм рт.ст.) та/або діастолічного (≥90 мм рт.ст.) артеріального тиску, артеріальної гіпертензії в анамнезі або використання антигіпертензивних засобів. Цукровий діабет визначався наявністю підвищеного рівня глюкози натще (≥126 мг/дл), цукрового діабету в анамнезі або використання протидіабетичних засобів. Дисліпідемія визначалася наявністю підвищеного загального холестерину в сироватці крові (≥200 мг/дл), дисліпідемією в анамнезі або використанням препаратів, що знижують холестерин. У цьому дослідженні метаболічно здоровою підгрупою були визначені пацієнти без гіпертонії, цукрового діабету та дисліпідемії.

Первинним результатом була смертність від усіх причин. Дані про смертність отримували та перевіряли за допомогою централізованої бази даних національних записів про смерть.

Ехокардіографічний та деформаційний аналіз

Ехокардіографічні дослідження проводили відповідно до встановлених настанов. 15 Геометрія ЛШ була класифікована як нормальна, концентрична реконструкція, концентрична гіпертрофія або ексцентрична гіпертрофія, як було описано раніше. описані раніше.11 Оскільки LV-GLS є від'ємним значенням, то абсолютне значення | x | був використаний для більш простого тлумачення. Усі вимірювання штаму проводились незалежними спостерігачами, засліпленими клінічною інформацією учасників та дизайном дослідження. Для стратифікації пацієнтів використовували медіану LV-GLS (10,1%).

Статистичний аналіз

Для описової статистики дані були представлені як числа та відносні частоти для категоріальних змінних та як середнє значення ± SD для безперервних змінних. Дані натрійуретичного пептиду типу B (BNP) та N-кінцевого proBNP (NT-proBNP) були представлені як медіана показника IQR внаслідок їх похилого розподілу. Для порівняння між групами для категоріальних змінних використовували тест χ 2 або точний тест Фішера, а для неперервних змінних застосовували неспарений t-тест Стьюдента. Для аналізу виживання ми провели регресійний аналіз пропорційних ризиків Каплана-Мейєра та Кокса. Хронологічна тенденція смертності від усіх причин була виражена як оцінки Каплана-Мейєра з логарифмічним тестом для порівняння виживання між групами. Для визначення впливу ІМТ на смертність від усіх причин, використовуючи моделі регресії пропорційних ризиків Кокса, використовували моделі регресії Кокса, враховуючи потенційні незручності. Перевірку обґрунтованості припущення про пропорційні небезпеки проводили з використанням залишків Шенфельда. Ми включили змінні, пов'язані зі смертністю, зі значенням p Переглянути цю таблицю:

  • Переглянути вбудований
  • Переглянути спливаюче вікно

Ми підібрали 2978 пацієнтів за шкалою схильності, і їх базові характеристики були збалансовані без будь-якої суттєвої різниці (додаткова онлайн-таблиця 1).

Додатковий матеріал

Розподіл LV-GLS та смертності за статусом ожиріння та геометрією LV

Криві Каплана-Мейєра, що демонструють ризик смертності за статтю (A), LV-GLS (B) або геометрією LV (C) у двох підгрупах, стратифікованих за статусом ожиріння. GLS, глобальний поздовжній штам; ЛШ, лівий шлуночок; СЗ, нормальна вага; OW, надмірна вага до ожиріння.

У таблиці 2 представлені результати моделей Кокса. ІМТ був суттєво пов’язаний зі смертністю в обох однофакторних аналізах (0,929, 95% ДІ від 0,914 до 0,944, р. Переглянути цю таблицю:

  • Переглянути вбудований
  • Переглянути спливаюче вікно

Кокс-пропорційний регресійний аналіз смертності від усіх причин

Стратифікація ризику

Лісові ділянки скоригованих HR, що відображають смертність у чотирьох підгрупах, класифікованих за ІМТ та статтю (A), LV-GLS (B) або геометрією LV (C). ЧСС коригували для незалежних змінних, наведених у таблиці 2. ІМТ, індекс маси тіла; GLS, глобальний поздовжній штам; ЛШ, лівий шлуночок; СЗ, нормальна вага; OW, надмірна вага до ожиріння.

Аналіз підгрупи, що відповідає статі

На малюнку 3 показано зв'язок ІМТ на 1 кг/м 2 із смертністю серед чоловіків та жінок. У чоловіків більший ІМТ був пов’язаний із сприятливим виживанням у всіх підгрупах в межах СН (рисунок 3А). Однак у жінок було виявлено значну неоднорідність при дослідженні як функції LV-GLS або віку (малюнок 3B); захисна зв'язок ІМТ зі смертністю обмежувалася жінками з високим рівнем LV-GLS або пацієнтами похилого віку.

Лісові ділянки із скоригованими показниками ІР для співвідношення ІМТ на приріст 1 кг/м 2 як безперервна змінна, із смертністю від усіх причин у чоловіків (А) та жінок (В). ЧСС у кожному шарі коригували для незалежних змінних, наведених у таблиці 2. ІМТ, індекс маси тіла; EF, фракція викиду; GLS, глобальний поздовжній штам; ЛШ, лівий шлуночок

Обговорення

Основні висновки нашого дослідження полягали в наступному: (1) У порівнянні з пацієнтами на північний південь, у хворих на ОЗ була менша частка ексцентричної гіпертрофії ЛШ та краща функція міокарда та нижчий рівень моральності. (2) У загальній популяції парадокс ожиріння у СН був присутній незалежно від LV-GLS та геометрії LV, з більш крутою асоціацією серед пацієнтів з високим LV-GLS, ніж у тих, хто з низьким LV-GLS. (3) У жінок було виявлено значну взаємодію між ІМТ та віком або LV-GLS щодо смертності. (4) Існувала поетапна, незалежна зв'язок між смертністю та наявністю нижчого ІМТ та/або LV-GLS. (5) Метаболічно здорові пацієнти з ожирінням мали краще виживання, ніж хворі на ожиріння метаболічно нездоровими.

Важливість точної оцінки систолічної функції ЛШ для дослідження парадоксу ожиріння при СН

Відмінності та нові висновки поточного дослідження у порівнянні з попередніми дослідженнями

Вплив геометрії ЛШ на парадокс ожиріння у СН

Хоча значення LV-GLS були подібними між пацієнтами з нормальною геометрією LV та пацієнтами з концентричним ремоделюванням/гіпертрофією, рівень смертності був найнижчим у цій групі, що означає, що геометрію LV слід також враховувати при оцінці впливу LV-GLS на прогноз пацієнтів з ВЧ. Ми припустили, що розвиток концентричного ремоделювання/гіпертрофії, що супроводжується збереженням LV-GLS, пропонує компенсаторний механізм при СН, пов'язаний із відносно меншим рівнем смертності, але в міру подальшого прогресування СН міокард переходить у декомпенсовану стадію та ексцентричну гіпертрофію відбувається значне зниження рівня LV-GLS, що призводить до вищого ризику смертності. Отже, ожиріння може зіграти важливу роль у затримці переходу від компенсаторного концентричного ремоделювання/гіпертрофії зі збереженим LV-GLS до декомпенсованої ексцентричної гіпертрофії зі зниженим LV-GLS. Ця спекуляція може бути підтверджена попередніми дослідженнями про те, що жирова тканина може забезпечити захисні переваги, виробляючи розчинні рецептори фактора некрозу альфа-альфа (TNF-α), які нейтралізують згубний вплив TNF-α на функцію міокарда.

Корисність LV-GLS для поліпшення стратифікації ризику при СН

Однією з важливих, нових знахідок нашого дослідження було те, що LV-GLS може покращити стратифікацію ризику у цій популяції поза статусом ожиріння. Хворі на СН із ВЧ, як правило, мали кращий прогноз, ніж на СЗ, і не було суттєвої різниці в смертності між пацієнтами з НЗ із низьким рівнем ГЛН та СЗ із високим рівнем ШШ. Крім того, пацієнти з високим рівнем LV-GLS мали більш високу асоціацію порівняно з пацієнтами з низьким рівнем LV-GLS, хоча різниця між цими групами не була статистично значущою. Ці висновки дозволяють припустити, що більш точна ідентифікація пацієнтів із порушенням систолічної функції ЛШ за допомогою оцінки LV-GLS може допомогти стратифікувати популяції СН.

Можливі механізми різниці статі у парадоксі ожиріння при СН

Попередні дослідження припускали, що парадокс ожиріння при СН може відрізнятися залежно від статі.5 10 Парадокс ожиріння при СН спостерігається більш помітним у чоловіків, ніж у жінок, 10 20 що підтверджує наші висновки. І навпаки, Vest та співавт. 5 повідомили, що значний зв’язок більш високого ІМТ із перевагою виживання був виявлений лише у жінок. Наше дослідження пропонує можливе пояснення цього; різниця у частці жінок з дисфункцією міокарда, включених в аналізи, може вплинути на результати дослідження. Згідно з нашими висновками, парадокс ожиріння був би більш очевидним у жінок, коли до аналізу буде включена більша частка жінок із вищими значеннями LV-GLS. Хоча дуже спекулятивно, можна передбачити, що ефект від зусиль щодо модифікації ІМТ може відрізнятися залежно від статі та функції міокарда, і тому його користь може бути максимізована шляхом визначення конкретних підгруп пацієнтів, для яких цілеспрямована втрата ваги забезпечить найбільшу користь.

Прогностичне значення метаболічного стану здоров’я та його клінічне значення

Ожиріння збільшує ризик серцево-судинних захворювань незалежно від метаболічного статусу.21 Також було висловлено припущення, що метаболічно здорове ожиріння збільшує ризик розвитку СН у осіб, які не страждають від серцево-судинних захворювань.22 Однак вплив метаболічно здорового ожиріння на прогноз у осіб із ССЗ, включаючи СН, залишаються невизначеними. Ми продемонстрували, що ризик смертності був значно нижчим у пацієнтів із метаболічно здоровим ожирінням, ніж із пацієнтами з метаболічно нездоровим ожирінням, припускаючи, що метаболічно здорове ожиріння може мати більш захисний ефект на виживання у пацієнтів із СН, і, отже, зусилля з управління метаболічними відхиленнями від ОВ пацієнти з СН можуть покращити прогноз.

Обмеження навчання

Висновки

У загальній популяції парадокс ожиріння у СН був присутній незалежно від LV-GLS та геометрії LV. У жінок захисна асоціація вищого ІМТ щодо прогнозування СН була обмежена пацієнтами старшого віку та пацієнтами з вищим рівнем LV-GLS, тоді як у чоловіків парадокс ожиріння послідовно спостерігався у всіх підгрупах. Ці результати можуть припустити, що стать, вік та ступінь дисфункції міокарда можуть впливати на величину парадоксу ожиріння при СН, і, отже, необхідна специфічна для статі стратифікація ризику пацієнтів із СН, що супроводжується точною оцінкою функції міокарда. для поліпшення прогнозу. Пацієнти з метаболічно здоровим ожирінням мали краще виживання, ніж ті з метаболічно нездоровим ожирінням, що свідчить про прогностичні та терапевтичні наслідки метаболічних відхилень у хворих на СН із СН.