Включення харчової залежності в невпорядковане харчування: Посібник з харчування наркоманій з нерегульованим харчуванням (DEFANG)

Девід А. Вісс

1 Nutrition in Recovery LLC, 8549 Wilshire Blvd. # 646, Беверлі-Хіллз, Каліфорнія 90211 США

Тімоті Д. Бревертон

2 Психіатрія та поведінкові науки, Медичний університет Південної Кароліни, Чарльстон, SC 29425 США

Анотація

Хоча формально не визнана DSM-5, харчова залежність (FA) добре описана в науковій літературі. ФА виникла як клінічна сутність, яку розпізнають у спектрі невпорядкованого харчування, особливо у пацієнтів з нервовою булімією, розладом переїдання та/або супутніми розладами звикання та ожирінням. Інтеграція концепції ФА у сферу невпорядкованого харчування є складним завданням для фахівців із лікування ЕД, оскільки не існує добре прийнятої моделі лікування. Плутанина навколо наслідків ФА, а також вплив сучасної вестернізованої дієти може сприяти поганим результатам лікування. Мета цього огляду подвійна. Перший полягає у короткому дослідженні взаємозв’язків між ЕД та залежностями, а другий - запропонувати нову модель концептуалізації та лікування ЕД, яка включає останні дані про ФА. Оскільки лікування ЕД повинно відрізнятися залежно від індивідуальної оцінки та діагнозу, Посібник з харчування наркоманій з нерегульованим харчуванням (DEFANG) представлений як інструмент для формування цілей лікування та допомоги пацієнтам у сталому одужанні.

Вступ

Концептуальна основа для індивідуалізованих втручань, спрямованих на сприяння стійкому відновленню харчових розладів

Нервова анорексія (АН)

Нервова булімія (БН)

Розлад їжі (BED)

Важливими діагностичними компонентами BED є порушення та дистрес [18], які можуть проявлятися у формі тривоги [32]. Невдоволення тілом, сором, жорстка самокритичність, соціальне порівняння, стрес та травми є загальними явищами у BED, а також у BN та AN (особливо підтип AN – BP), і були визначені як основні механізми поведінки запоїв [33– 36]. Споживання смачно приготованих харчових продуктів з мотивами зменшення посттравматичних симптомів, таких як гіперарузація, настирливі зображення та полегшення оніміння, було пов’язане з BED, BN та булімічною поведінкою загалом [33, 37, 38]. Люди з ожирінням, які страждають ожирінням, відзначають нижчу якість життя, ніж якщо одна з цих умов існує поодинці [39]. Хоча неадаптивна емоційна регуляція є ознакою BED, вага або ІМТ не вважаються критеріями діагностики. Однак, коли є BED та FA, найімовірніше буде ожиріння [40]. Для осіб, які успішно схудли, поведінка з приводу запою є основним механізмом відновлення ваги [41]. Таким чином, лікування BED може перервати круту траєкторію набору ваги [42].

Харчова залежність (FA)

Дисфункція рецептора дофаміну D2, що призводить до поведінки, яка шукає речовини (алкоголь, наркотики, їжа), називається синдромом дефіциту винагороди (РДС), концепцією, яка об'єднує звикання, імпульсивність та компульсивність [53]. RDS залишається дещо суперечливим як причинно-наслідковий при наркоманії та ожирінні. Недавній огляд визначив зміни поведінки, пов'язані з алелем А1 (пов'язані з RDS), включаючи пошук новинок, затримку знижки, імпульсивність та здатність уникати негативних наслідків як ключових механізмів гіперфагії [54]. Низька доступність дофамінових D2-рецепторів у nucleus accumbens знижує активність в префронтальній корі, сприяючи імпульсивності та поганому самоконтролю у людей із ожирінням [55]. Ця патологія підкріплення сприяє нездоровій поведінці, яка сприяє набору ваги [56]. В якості альтернативи теорія надлишків винагород передбачає, що особи з більшою чутливістю до регіону винагороди (а не меншою) до ознак, пов’язаних з речовинами, мають підвищений ризик переїдання, припускаючи, що звичне споживання смачних страв призводить до гіпервідповідності уваги та оцінки винагороди [57].

Незважаючи на те, що порушені механізми дофамінергічного сигналу були задіяні у осіб з ФА [58], нещодавні дослідники досліджували гормональні відмінності між людьми з ожирінням, які відповідають критеріям ФА, порівняно з тими, хто цього не робить [59]. Дугоподібне ядро в гіпоталамусі є місцем інтеграції переданих через кров сигналів (наприклад, гормонів, поживних речовин), які калібрують систему винагороди мозку, що регулює гедонічне харчування [60]. Кілька авторів визначили лептин як непрямий зв'язок між переїданням і звиканням, оскільки він діє, поширюючись на схеми винагороди мозку, впливаючи на перевагу дуже смачної їжі. Особи з дефіцитом лептину можна класифікувати як такі, що відповідають критеріям FA [61]. Існують також докази того, що сигнальний шлях рецептора інсуліну перешкоджає передачі сигналів про лептин, що припускає, що гіперінсулінемія може сприяти стійкості до лептину [62]. Інші звіти свідчать про те, що система греліну (похідна кишечника) може змінити задану точку дофамінергічних нейронів у вентральній тегментальній області, тим самим посилюючи здатність винагороджуючих речовин активувати дофамінову систему середнього мозку [63, 64].

Широка громадськість підтримує лікування ожиріння через приціл наркоманії [73], але вважає, що люди з ожирінням несуть персональну відповідальність за свою вагу. Харчова промисловість продовжує заперечувати відповідальність за створення обезогенних середовищ, продовжуючи наголошувати на індивідуальній відповідальності за їжу та продовжуючи наголошувати на поміркованості. В перспективі лише освітні зусилля не зменшили вживання заборонених наркотиків. Нещодавно було доведено, що віра у потенціал речовини чи поведінки, що викликає звикання, створює підтримку політикам, спрямованим на обмеження їх використання [74]. Для боротьби з наростаючою епідемією ФА, ожиріння та багатьох випадків БН та БЕД можуть знадобитися зусилля для впливу на харчову промисловість (“харчове середовище”). Психологічних втручань (традиційно вважаються першою лінією лікування ЕД) недостатньо при ФА. Існує очевидна необхідність лікувати кишечник, мозок та ендокринну систему разом, щоб зусилля щодо відновлення були стійкими та ефективними. Для багатьох пацієнтів з ФА це "про їжу" на додаток до різних основних факторів; тому вкрай конкретизовані втручання у харчування (та фізичні вправи) слід вважати основною частиною лікувальної програми [75].

Розлад вживання речовин (SUD)

Посібник з питань наркоманії з порушенням вживання їжі (DEFANG)

Нижня половина DEFANG описує класичне лікування ЕД, яке, мабуть, орієнтоване на пацієнта з недостатньою вагою з АН, де часто йдеться про "не їжу". Це не означає, що відновлення ваги за допомогою дієтологічної терапії не має першочергового значення при лікуванні АН, а навпаки, це не основний напрямок у більшій схемі (після повторного годування та стабілізації). У багатьох випадках пацієнт з АН наполягатиме на тому, що мова йде про їжу, і, отже, буде стійким до плану прийому їжі. Основні цілі лікування - досягти миру з їжею, подолавши страхи перед дієтою та зайвих обмежень (лібералізувати дієту, застосовувати помірність), укласти мир з тілом, займаючись терапією, спрямованою на імідж тіла, і в багатьох випадках психотропні ліки для стабілізації настрою та нижча нав'язлива тривога. Психотерапевтичні втручання вважаються основою лікування, оскільки харчування та фізичне самопочуття (наприклад, фізичні вправи) є другорядними. Іншими словами, лише втручання у харчування та фізичні вправи не є достатнім для лікування АН. Якщо пацієнт не починає миритися з їжею та тілом, відновлення навряд чи буде стійким.

Приклад

Історія

46-річна жінка, вага якої становила 180,5 кг (ІМТ = 59), жінка з депресією в анамнезі поступила на стаціонарне лікування з приводу BED у червні 2015 року. Хоча пацієнтка раніше ніколи не була в лікувальному центрі, вона лікувалася від депресії і мала бачили терапевта з перервами протягом останніх 14 років, переважно у віці 32 років (2001).

Вага пацієнта досягла приблизно 136 кг у 2005 році. Вона використовувала 12-етапну програму "Компульсивні їдачі анонімні - чесність, відкритість, готовність" (CEA-HOW) і скинула 68 кг, дотримуючись жорсткого плану харчування, відвідуючи збори та працюючи Кроки зі спонсором. Пацієнтка описала відчуття, що вперше у своєму житті вона "не є невільницею" їжі, є "іншою людиною" і відчуває внутрішню свободу. У той час вона також перестала вживати алкоголь та вживати наркотики і протягом 6 місяців зберігала свою тверезість і вагу на рівні 68 кг, поки не завагітніла. На жаль, пацієнтка переїхала в інший район, де не було зустрічей CEA-HOW, і перестала активно працювати за програмою відновлення. Після відокремлення від програми відновлення пацієнтка чітко згадує, як їла бутерброд Рувена, а потім "вирішила" знову включити хліб у свій раціон, що призвело до швидкого набору ваги. Хоча вона намагалася повернутися до свого плану харчування CEA-HOW, вона не мала успіху і не могла "скласти 30 днів разом".

Пацієнт одружився в 2007 році, але невдовзі після весілля набрав 45 кг. Вона розлучилася в 2010 році і боролася зі своєю вагою як одинока мама (від 136 до 181 кг), повідомляючи, що її син також боровся з проблемами харчування та ваги. Наразі пацієнтка не зверталася до психотерапії, незважаючи на той факт, що вона повідомляла про те, що її напружують життєві фактори як одинока мати. У 2012 році пацієнт знайшов зустрічі CEA-HOW в Інтернеті та скористався послугами Анонімних алкоголіків (АА), щоб протверезіти і схуднути на 45 кг. На жаль, як мама-одиначка, пацієнтка не могла залишатися на зв'язку з програмою та підтримувати своє відновлення.

Лікування

Пацієнт вступив на стаціонарне лікування BED у червні 2015 року та пробув там протягом 4 місяців. Пацієнту почали приймати циталопрам у дозі 40 мг від депресії, що було корисно. Вона була впевнена, що їй необхідний структурований підхід до їжі, заснований на утриманні, заявивши, що протягом усього свого життя вона ніколи не могла їсти в помірних кількостях. Після всебічного прийому та оцінки зареєстрованим дієтологом-дієтологом (RDN) та використання YFAS у поєднанні з DEFANG було встановлено, що вона належить до самої верхньої частини моделі, до верхнього лівого кута (див. Рис. 2). Пацієнт та РДН домовились про план харчування, який не передбачав десерту та впливу смачних страв. Вона зрозуміла, що лікується від харчової залежності, стверджуючи, що приїжджала на лікування лише тому, що знала, що це буде розглядатися як залежність, а не як класичний розлад харчування. Пацієнтка була стійкою до повідомлення про “прийняття тілом” та “позитивність тіла”, яке їй подавали під час лікування.

Пацієнт демонструє симптоматику, яка нагадує ФА (з використанням критеріїв СУД), більш чітко, ніж BED. Таким чином, пацієнт побудований на графіку біля самої верхньої частини DEFANG, але приблизно на половині шляху до домену BED. Відносна орієнтація була погоджена пацієнтом та клінічною групою для індивідуалізації харчового лікування та освіти. Інші пацієнти на лікуванні, які потрапили в інші домени DEFANG, отримували іншу їжу та повідомлення, які були визначені більш відповідними для їх діагностики ЕД

Слідувати

Пацієнтка дотримувалася плану виписки та не їла їжу, яка викликає звикання (смажена їжа, біле борошно та доданий цукор). Вона влаштувалася в тренажерний зал представником членства і займалася спортом більшість днів. Пацієнтка залучилася до програми «Анонімні надмірні їжі» (OA), почала працювати зі спонсором, який тримав її відповідальною, і вона поступово втратила ще 22,7 кг (до 123,8 кг), продовжуючи амбулаторну психотерапію. Врешті-решт, намагаючись зменшити “чорно-біле мислення”, терапевт рекомендував їсти їжу “в міру”. Спочатку стійкий, вона згадує: "наркоман в мені вважав, що це дійсно гарна ідея". Потім у пацієнта стався «пробуксовка» на цукрі, втрачаючи мотивацію до регулярних фізичних вправ. Вона набрала 13,6 кг всього за 2 місяці, намагаючись «повернутися» через загальний життєвий стрес. Під час нещодавніх спостережень пацієнтка повідомила, що важить 138 кг, і продовжувала боротися зі своєю харчовою залежністю, хоча зовсім недавно вона була повторно задіяна на телефонних зустрічах CEA-HOW і відчула новий оптимізм.

Висновок

Лікування ЕД має відрізнятися залежно від індивідуальної оцінки та діагнозу. Всі пацієнти, які вступають на лікування ЕД, не повинні отримувати однаковий тип їжі та загального харчування. Використовуючи DEFANG, лікувальні бригади можуть надавати послідовні повідомлення про ЕД, які відповідають діагнозу пацієнта і можуть кинути виклик самодеструктивному «чорно-білому мисленню». Тим часом освітні компоненти можуть визнати глибокий вплив сучасної їжі на кишечник, мозок та ендокринну систему людини. Постачальники повинні досліджувати ці концепції разом зі своїми пацієнтами та бути готовими підтвердити їхні труднощі, пов'язані з орієнтацією на продовольчі товари. Харчова залежність є вагомою конструкцією, яка повинна бути включена в спектр невпорядкованого харчування, особливо для пацієнтів із БН, BED та супутніми адиктивними розладами (FA або SUD). Подальші дослідження будови та функції мозку допоможуть краще моделювати складну взаємодію між ЕД, СУЗ та залежностями. В даний час немає єдиної думки щодо того, як найбільш ефективно лікувати ФА; отже, зусилля щодо визначення більш конкретних стратегій втручання в харчування є очевидно необхідними.

Примітки

Конфлікт інтересів

Автор Вісс заявляє, що у нього немає конфлікту інтересів. Автор Бревертон заявляє, що у нього немає конфлікту інтересів.

Етичне схвалення

Усі процедури, проведені в дослідженнях із участю людей, відповідали етичним стандартам інституційного та/або національного дослідницького комітету, а також Гельсінській декларації 1964 року та її пізнішим поправкам або порівнянним етичним стандартам.

Інформовану згоду

Інформована згода була отримана від усіх окремих учасників, включених у дослідження.

Виноски

Ця стаття є частиною актуальної збірки про харчову залежність.