Визначення детермінант направлення та подальшого індексу маси тіла пацієнтів підліткового віку з нервовою анорексією: докази ролі преморбідної маси тіла

Цей конгломерат частих і рідкісних скарг висувається при первинному контакті з медичними службами. На відміну від декількох десятиліть тому, в наш час набагато більше лікарів обізнані з розладом харчової поведінки, і, як наслідок, швидше за все швидше звертаються до фахівця. Це може бути причиною спостереження світської тенденції до вищого ІМТ при направленні [2]. Очевидно, діагностика може бути складною, якщо пацієнти та батьки подають рідше скарг і не згадують про втрату ваги; крім того, недостатня вага може бути не помітна або тому, що вона недостатньо важка, щоб легко заслуговувати на увагу, або вона певним чином приховується пацієнтом.

Будь-який лікар, з яким звернулися спочатку, або фахівець може направити пацієнта на стаціонарне лікування, якщо здоров'я пацієнта різко порушено, наприклад, низьким індексом маси тіла (ІМТ; наприклад, 2), зменшенням споживання рідини, постійною втратою ваги, повною відсутністю прийом їжі, відсутність набору ваги амбулаторно, серйозні супутні психіатричні або соматичні розлади, включаючи важку депресію, суїцидальність, брадикардію та переохолодження. Однак у багатьох випадках стаціонарне лікування починається не відразу після того, як лікар визнає це необхідним. Пацієнтам та їх батькам потрібно знайти відповідний лікувальний центр, який забезпечує спеціалізовану програму амбулаторного та, при необхідності, стаціонарного лікування; цей заклад повинен мати можливість приймати пацієнта. Часто небажання пацієнта розпочинати стаціонарне лікування у поєднанні з невпевненістю батьків також тягне за собою подальшу затримку.

Цікаво, що на відміну від ефекту преморбідної маси тіла з урахуванням віку та зросту, тривалість розладу харчування до направлення не пояснювала зміни ІМТ при направленні. Зазначено конкретно, більша тривалість розладу харчової поведінки не була пов’язана з нижчим ІМТ при направленні цих пацієнтів-підлітків. Вік сам по собі також не суттєво впливав на ІМТ при направленні. У додаткових аналізах дослідники також виявили досить сильну кореляцію загальної втрати ваги в кг/м 2 протягом тривалості розладу харчової поведінки та ІМТ при направленні на стаціонарне лікування: чим вища втрата ваги, тим вищий ІМТ при направленні. Нарешті, слід зазначити, що, виходячи з такої обмеженої кількості пацієнтів, середня відносна преморбідна вага не була перекошена до діапазону недостатньої або надмірної ваги, що свідчить про те, що нервова анорексія може впливати на жінок будь-якої маси тіла з подібною ймовірністю.

Ці початкові результати неодноразово підтверджувались [6, 13, 15]. У цих підтверджувальних дослідженнях використовувались різні статистичні підходи. Міясака та ін. розділили свою пробу на основі преморбідного ІМТ 2 і виявили різницю в ІМТ 1,1 кг/м 2 при направленні між двома групами (14,4 ± 1,7 проти 15,5 ± 1,8 кг/м 2). Через це підтвердження в цій японській вибірці, вплив преморбідного ІМТ на ІМТ при направленні, здається, не залежить від етнічного походження. Штейнгаузен та ін. [15] використовував логістичну регресійну модель для підтвердження прогностичного значення преморбідного ІМТ для ІМТ при направленні у велику вибірку з 212 молодих пацієнтів з нервовою анорексією (середній вік: 15,0 ± 2,7 року). Коефіцієнт кореляції між преморбідним ІМТ та ІМТ при першому надходженні становив р = 0,5. У той час як пряме порівняння цього коефіцієнта з тим, який виявили Coners et al. неможливо (використання преморбідного вікового процентилю для ІМТ проти преморбідного ІМТ), величина кореляції виглядає досить схожою.

Зовсім недавно Föcker et al. [6] використовували багатоваріантну статистичну модель, що включала незалежні змінні вік, тривалість хвороби, тривалість лікування, ІМТ при надходженні та процентиль ІМТ при виписці в їх аналізі на основі 161 пацієнта (див. [10], для детального опису зразок пацієнта) із середнім віком 15,2 ± 1,5 року. Знову ж таки, зв’язок між преморбідним процентилем ІМТ та ІМТ при надходженні було твердо підтверджено. Кореляція між преморбідним процентилем ІМТ та ІМТ при направленні становила 0,45. На додаток до преморбідного процентилю ІМТ, ІМТ при надходженні та віці були значущими предикторами процентиля ІМТ при виписці. Крім того, процентиль ІМТ при виписці суттєво прогнозував процентиль ІМТ на 1 рік спостереження. Додатковий аналіз, який просто включав змінні, доступні при направленні, показав, що преморбідний процентиль ІМТ передбачав 1-річний процентиль ІМТ. Штейнгаузен та ін. раніше показав, що преморбідний ІМТ прогнозує ІМТ після середнього спостереження 8,3 року (р = 0,2).

Необхідно розглянути декілька питань щодо прогнозного значення преморбідної маси тіла для ІМТ при направленні, виписці та подальшому спостереженні:

У патофізіологічному плані виявляється, що нервова анорексія не повністю перекриває механізми, що застосовуються до регулювання маси тіла у здорових людей. Таким чином, відстеження ІМТ добре відомо - чим коротший проміжок часу між початковим та подальшим вимірюванням, тим вище відстеження, оцінене за величиною кореляції ІМТ. Оскільки серед жінок-підлітків відстеження є високим протягом 1- 3-річного періоду, лише кореляція приблизно р = 0,5 між преморбідним ІМТ та ІМТ при перенаправленні значно нижчий, ніж очікуваний для здорових осіб, яких спостерігали протягом 1–2 років. Наприклад, 3-річні співвідношення ІМТ для хлопчиків та дівчаток у віці 9 років на початковій оцінці становили> 0,8 у дослідженні серед дітей США [12].

Генетичні фактори помітно впливають на відстеження ІМТ [14] та регулювання маси тіла загалом. Кількість генів, що беруть участь у регуляції ІМТ, зросла, як це окреслено в останніх широкомасштабних мета-аналізах досліджень асоціацій у цілому геному [11]; Дослідження, що демонструють відстеження преморбідного ІМТ та ІМТ при направленні, дозволяють припустити, що гени, що беруть участь у регуляції маси тіла здорових підлітків, також - хоча і в меншій мірі - пояснюють зміни ІМТ при направленні молодих пацієнтів з нервовою анорексією. Алелі відповідних локусів ІМТ можуть не тільки сприяти антропометричним характеристикам, але й психопатологічним особливостям, які часто зустрічаються у пацієнтів з розладами харчової поведінки [7]. Через низький розмір ефекту генетичних факторів, що беруть участь у регуляції маси тіла, багатьом пацієнтам буде потрібна інформація про ІМТ при направленні, щоб справді довести свій вплив на ІМТ при направленні. Однак через те, що в останньому мета-аналізі ІМТ було виявлено (лише) 97 генів [11], стор значення не потрібно коригувати для загальногеномного аналізу. Таким чином, гіпотезу можна перевірити на основі наявних на даний момент даних про асоціації геномів пацієнтів з нервовою анорексією [1].

Оскільки ІМТ є складовим показником як з урахуванням висоти жиру, так і без жиру, нам потрібно оцінити, чи визначають абсолютну масу жиру, відсоток маси жиру в тілі або масу жиру, скориговану на зріст (кг/м 2) при направленні (на жаль, визначення преморбідного складу тіла не є реалістичним сценарієм) призводить до вищої кореляції з урахуванням зросту та віку преморбідної маси тіла. Якщо преморбідний ІМТ краще прогнозує масу жиру (і безжирову масу) при направленні, ніж ІМТ, це більш конкретно дозволить оцінити генетичні, ендокринні та екологічні параметри, що беруть участь у відстеженні, що спостерігається при нервовій анорексії.

В даний час ми не знаємо, чи відстеження, яке спостерігається у пацієнтів підліткового віку, справедливо і для дорослих пацієнтів. Необхідний подібний аналіз пацієнтів із пізньою нервовою анорексією. Оскільки тривалість розладу харчової поведінки у підлітків, як правило, не така довга, дорослих пацієнтів слід оптимально розділити на тих, хто має коротку та тривалу (хронічну) тривалість нервової анорексії.

Нарешті, враховуючи клінічну мінливість часового моменту для початку стаціонарного лікування, було б цінним виявити інші предиктори ІМТ при направленні, крім преморбідного ІМТ. Така інформація може виявитися цінною для раннього виявлення пацієнтів із ризиком низького ІМТ. Крім того, такі змінні можуть також дозволяти прогнозувати середньо- та довгострокові результати.

Список літератури

Buhren K, von Ribbeck L, Schwarte R, Egberts K, Pfeiffer E, Fleischhaker C, Wewetzer C, Kennes LN, Dempfle A, Herpertz-Dahlmann B (2013) Індекс маси тіла у хворих на нервову анорексію підлітків у залежності від віку, часового пункту та місце прийому. Eur Child Adolesc Psychiatry 22 (7): 395–400

Coners H, Remschmidt H, Hebebrand J (1999) Взаємозв'язок між преморбідною масою тіла, втратою ваги та вагою при направленні у пацієнтів підліткового віку з нервовою анорексією. Int J Eat Disord 26 (2): 171–178

Fairburn CG, Welch SL, Doll HA et al (1997) Фактори ризику нервової булімії. Громадське дослідження на основі випадків контролю. Архів генеральної психіатрії 54 (6): 509–517

Föcker M, Knoll S, Hebebrand J (2013) Anorexia nervosa. Eur Child Adolesc Psychiatry 22 (Suppl 1): S29 – S35. doi: 10.1007/s00787-012-0358-6

Föcker M, Bhhren K, Timmesfeld N, Dempfle A, Knoll S, Schwarte R, Egberts KM, Pfeiffer E, Fleischhaker C, Wewetzer C, Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B. та при однорічному спостереженні при нервовій анорексії. Eur Child Adolesc Psychiatry, це випуск

Gamero-Villarroel C, Gordillo I, Carrillo JA, Garcia-Herraiz A, Flores I, Himenez M, Monge M, Rodriguez-Lopez R, Gervasini G (2014). Генетична мінливість BDNF модулює психопатологічні симптоми у пацієнтів з розладами харчової поведінки. Eur Child Adolesc Psychiatry 23 (8): 669–679

Hebebrand J (2009) Діагностичні питання при розладах харчування та ожирінні. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 18 (1): 1–16

Hebebrand J, Bulik CM (2011) Критична оцінка попередніх критеріїв DSM-5 щодо нервової анорексії та альтернативна пропозиція. Int J Eat Disord 44 (8): 665–678

Герперц-Далманн Б, Шварте Р, Крей М, Егбертс К, Варнке А, Веверцер С, Пфайфер Е, Флейшакер С, Шераг А, Хольткамп К, Хагена У, Бюрен К, Конрад К, Шмідт У, Шаде-Бріттінгер С, Тіммесфельд N, Dempfle A (2014) Денне лікування пацієнтів після нетривалої стаціонарної допомоги порівняно з продовженням стаціонарного лікування у підлітків з нервовою анорексією (ANDI): багатоцентрове, рандомізоване, відкрите, неінферентне дослідження. Ланцет 383 (9924): 1222–1229

Маршалл С. Дж., Саркін Дж. А., Салліс Дж. Ф., Маккензі Т. Л. (1998) Відстеження компонентів фітнесу, пов’язаних зі здоров’ям, у молоді від 9 до 12 років. Med Sci Sports Exerc 30 (6): 910–916

Miyasaka N, Yoshiuchi K, Yamanaka G, Sasaki T, Kumano H, Kuboki T (2003) Зв'язок між преморбідною вагою, реферальною вагою та результатами психологічних тестів для пацієнтів з нервовою анорексією. Psychol Rep 92 (1): 67–74

Silventoinen K, Kaprio J (2009) Генетика відстеження індексу маси тіла від народження до пізнього середнього віку: дані близнюків та сімейних досліджень. Факти Обеса 2 (3): 196–202

Steinhausen HC, Grigoroiu-Serbanescu M, Boyadjieva S, Neumärker KJ, Metzke CW (2009) Значення маси тіла в середньостроковій перспективі для тривалого перебігу нервової анорексії підлітків. Результати багатосайтового дослідження. Int J Eat Disord 42 (1): 19–25