Випадок дисемінованої Nocardia farcinica, що представляється як лихоманка невідомого походження у пацієнта з трансплантацією

СТЕФАНІ СПІВАК, доктор медичних наук

ПОЛ ЛЕОНЕ, доктор медичних наук

Результати при дисемінованому нокардіозі змінюються і залежать від факторів пацієнта.

Остаточний діагноз: Nocardia farcinica

ІСТОРІЯ СУЧАСНОЇ ХВОРОБИ

44-річній жінці з історією хвороби, яка має значення для термінальної стадії захворювання нирок, була проведена трансплантація нирки померлому донору. Через дев'ять місяців вона презентувала свого нефролога восени з лихоманкою та ознобом через 2 дні після повернення з поїздки до Китаю. Їй призначили курс азитроміцину, зробили рентген грудної клітки та посів сечі. Рентген грудної клітки був нічим не примітний, а посів сечі зростав Proteus mirabilis. Потім їй призначили курс левофлоксацину. Вона продовжувала мати лихоманку вдома, тому їй було наказано подати до лікарні для подальшого тестування. При надходженні вона повідомила, що відчувала біль у правому боці, плевритичний біль у грудях, непродуктивний кашель та міалгії протягом приблизно 1 тижня.

МИНУЛА МЕДИЧНА ІСТОРІЯ

У пацієнта в анамнезі була термінальна стадія ниркової недостатності через передбачувану імуноглобулінову нефропатію. Вона отримувала гемодіаліз протягом декількох місяців через тунельний катетер з подальшим перитонеальним діалізом протягом 3 років до трансплантації. На момент трансплантації вона продемонструвала попередній вплив вірусу Епштейна-Барра та цитомегаловірусу (CMV). Її донор також продемонстрував попередній вплив CMV. Її післяопераційний перебіг ускладнився лейкопенією, яка вимагала корекції імунного пригнічення, тимчасового припинення профілактики пневмоцистів триметопримом/сульфаметоксазолом (TMP-SMX) та введення колонієстимулюючих факторів.

У неї також була ДНК-емія CMV низького рівня без ознак ураження органів, яку лікували валганцикловіром приблизно через 5 місяців після трансплантації. Цей стан, форма лейкопенії, було віднесено до комбінації ЦМВ та ліків та вирішено приблизно за 3 місяці до презентації.

У неї в анамнезі були гіпертонія, гіпотиреоз, гіперпаратиреоз та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

КЛЮЧОВІ ЛІКУВАННЯ

На початку презентації пацієнт приймав циклоспорин, мофетил мікофенолат та преднізон для імуносупресії. Вона також приймала профілактичний TMP-SMX і нещодавно пройшла курс валганцикловіру. Крім того, вона приймала амлодипін, левотироксин, фамотидин, аспірин, аторвастатин та сульфат заліза.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ІСТОРІЯ

Пацієнт народився в Китаї, виріс у Бразилії. Вона провела 3 тижні в регіоні Кантон на півдні Китаю і повернулася за 2 дні до появи симптомів. Перебуваючи в Китаї, вона відвідувала сім'ю та їздила по сільських районах, але заперечувала заходи на свіжому повітрі, контакти з тваринами та укуси комах. Під час своєї поїздки вона справді пройшла видалення зубів. Зазвичай вона жила вдома в США зі своїм чоловіком та двома дорослими дітьми, жодне з яких не хворіло нещодавно. Вона не працевлаштована. У неї не було історії вживання алкоголю, тютюну та незаконних наркотиків.

МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД

На початковому етапі пацієнтка була гарячковою з температурою 101,9 ° F. Її життєві показники в іншому випадку були в межах норми. Вона виглядала добре і не страждала. У неї було відзначено систолічний шум 3/6 ступеня в правій верхній межі грудини, який раніше не відзначався. Інакше її іспит був нічим не примітний.

ДОСЛІДЖЕННЯ

Початкові лабораторії виявили лейкоцитоз 15,0 к/мм3 з високим абсолютним числом нейтрофілів 14,1 к/мм3 і низьким абсолютним числом лімфоцитів 0,2 к/мм3. Всебічна метаболічна панель була нічим не примітна. Рівень її циклоспорину був підвищений до 725 нг/мл (мета: 100-150 нг/мл). D-димер був підвищений до 3468 нг/мл. Аналіз вивільнення інтерферону-гамма був негативним. Решта її початкових лабораторій, включаючи молочну кислоту, звичайні посіви крові, аналіз сечі, респіраторну вірусну панель, вірусне навантаження CMV та мазок периферичної крові, не виявили.

Проведена комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки показала нову субплевральну консолідаційну помутніння в передній правій середній частці (Фігура 1). Трансторакальна ехокардіограма показала легку аортальну регургітацію, яка суттєво не змінилася порівняно з попередніми дослідженнями. Доплерографічне дослідження УНН нижніх кінцівок не показало тромбозу глибоких вен. Вона не могла отримати внутрішньовенний контраст через початкову хронічну функцію нирок і відмовилася від вентиляційного/перфузійного сканування.

КЛІНІЧНИЙ КУРС

Під час первинної госпіталізації пацієнтки остаточного джерела її лихоманки не було знайдено. У неї продовжували лихоманки, незважаючи на лікування ванкоміцином та цефепімом. Вона відмовилася від бронхоскопії та біопсії консолідації правої середньої частки і їй розпочали лікування ісавуконазолом з підозрою на грибкову інфекцію. Вона поїхала проти лікарської консультації в лікарню на 3-й день і їй дали короткий курс амоксициліну/клавуланату, який вона закінчила. Через непереносимість вона не продовжувала приймати ізавуконазол.

Приблизно 2 тижні після виписки вона страждала жахливо, потім знову розвинулася нічна лихоманка, а також нічне потовиділення та ненавмисне зниження ваги на 5 кілограмів. Через двадцять п’ять днів після первинної виписки її знову прийняли до лікарні. Було виявлено, що у неї підвищене вірусне навантаження CMV становить 2150 МО/мл (в нормі: 1 Таксономія роду Nocardia швидко розвивається через вдосконалене молекулярне тестування. Кількість виявлених видів є спірною, деякі джерела посилаються на понад 90 видів, серед яких понад 50 визнано причиною захворювання у людей.2

Найпоширенішими патогенами людини були члени того, що колись називалось комплексом астероїдів Nocardia, але багато видів, які раніше входили до цієї групи, були перекласифіковані. N nova, N farcinica, N cyriacigeorgica, N abscessus та N brasiliensis зараз є одними з найпоширеніших видів. 3 У деяких оглядах випадків спостерігалося, що N farcinica має вищі показники стійкості до антибіотиків, ніж інші види. 4,5 Дослідження на мишах також припустили, що N farcinica може бути більш вірулентним і, можливо, спричинити розповсюджену інфекцію, ніж інші види. 6

Нокардії не є частиною нормальної флори людини, але вони знаходяться в навколишньому середовищі у всьому світі і їх можна вдихати або безпосередньо прищеплювати в шкіру. 7 Імуносупресія, особливо знижений опосередкований клітинами імунітет, є добре задокументованим фактором ризику розвитку нокардіозу, при цьому приблизно дві третини випадків трапляються у пацієнтів із основним імунокомпрометованим станом. 7 Однак у імунокомпетентних господарів також може розвинутися нокардіоз; вони, як правило, розвивають локалізовані шкірні інфекції. У імунокомпрометованих господарів частіше розвивається легенева або дисемінована хвороба. 8

Легенева хвороба може мати багато проявів, із симптомами, включаючи кашель, задишку, кровохаркання та втрату ваги. Рентгенологічні дані неспецифічні і включають вузлики та порожнинні ураження. 9 Нокардія може поширюватися майже на будь-який орган, особливо в центральну нервову систему. Тому рекомендується проводити МРТ-скринінг усіх пацієнтів із легеневим або дисемінованим захворюванням. ⁸ Бактеріємія, як спостерігається у цього пацієнта, є відносно рідкою. 10

У пацієнтів із трансплантацією твердих органів багато факторів пацієнта асоціюються з більш високим ризиком розвитку нокардіозу, включаючи найнижчі рівні інгібіторів кальциневрину, застосування кортикостероїдів у високих дозах, анамнез ЦМВ-інфекції, вік пацієнта та тривалість перебування в інтенсивному стані. відділення догляду після пересадки. 11,12 Хоча багато пацієнтів з трансплантацією приймають TMP-SMX як профілактику пневмоцисту, і цей препарат є основою лікування нокардіозу, незрозуміло, чи прийом профілактичних доз TMP-SMX забезпечує певний захист від розвитку інфекцій, пов’язаних з нокардією.11 Пацієнти, які розвинувся нокардіоз, коли на профілактичному рівні TMP-SMX не виявлено вищих показників стійкості до TMP-SMX, як це має місце тут. 10

Нокардія повільно зростає, і звичайні пластини та культури часто викидають до виявлення росту. Якщо є підозра на Нокардію, посіви можна проводити протягом тривалого періоду від 2 до 3 тижнів. Різні селективні середовища також можуть допомогти ізолювати Нокардію від забруднених зразків, таких як мокрота. 11

Триметоприм/сульфаметоксазол зазвичай використовують як терапію першої лінії при нокардіозі, але комбінована терапія часто застосовується при важких або поширених захворюваннях. 13 Сприйнятливість сильно відрізняється у різних видів, тому рекомендується тестування на сприйнятливість у всіх випадках для керівництва терапією. 14 Рекомендується антимікробна терапія принаймні від 6 до 12 місяців. Також рекомендується максимально знизити пригнічення імунітету.

Результати при дисемінованому нокардіозі варіюються і залежать від факторів пацієнта, включаючи кількість залучених органів, а також час для діагностики та початку відповідної терапії. 9 Оскільки нокардіоз може проявлятися різними способами і бути складним для діагностики, для цього все більш визнаного патогена необхідний високий рівень клінічної підозри, оскільки наша популяція пацієнтів із пригніченим імунітетом зростає.

Співак є студентом першого курсу інфекційної хвороби в лікарні Темплського університету у Філадельфії, штат Пенсільванія, де вона також закінчила ординатуру. Її цікавлять міська біоетика, соціальні детермінанти здоров’я та все інфекційне. Леоне - лікарка другого курсу внутрішньої медицини в університетській лікарні Темпл. В даний час він цікавиться лікарняною лікарнею та інфекційними хворобами.