Проблеми, пов’язані з лікуванням ниркової хвороби кінцевої стадії у надзвичайно патологічних пацієнтів із ожирінням: Серія випадків та огляд літератури

Доктор Емаад М. Абдель-Рахман

Відділ нефрології

Система охорони здоров’я Університету Вірджинії

Box 800133, Шарлоттсвілль, VA 22908 (США)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Ожиріння переросло в епідемію по всьому світу. Відображаючи це зростання кількості людей із ожирінням у загальній популяції, поширеність ожиріння та надзвичайно хворобливого ожиріння (індекс маси тіла> 50 кг/м 2) аналогічно зростає у пацієнтів із термінальною стадією ниркової хвороби (ШОЕ). Ожиріння, а тим більше, надзвичайно хворобливе ожиріння створює додаткові виклики для клініцистів, спрямованих на надання найкращих варіантів лікування пацієнтам із ШОЕ. Незважаючи на те, що доступна література щодо замісної ниркової терапії (RRT) для пацієнтів із ожирінням, літератури про проблеми, з якими стикаються клініцисти, які керують ШОЕ, у пацієнтів із надзвичайним ожирінням бракує. Крім того, оптимальні стратегії та цілі для лікування цих пацієнтів з ШОЕ недостатньо чітко визначені. Наскільки нам відомо, жодне дослідження не проводилось з оцінкою варіантів RRT, доступних для пацієнтів з надзвичайною патологією, що страждають ожирінням, та проблем, пов'язаних з цими варіантами. Тут ми повідомляємо серію випадків та обговорюємо потенційні виклики, з якими стикаються пацієнти з надзвичайною ожирінням із ШРСР, що потребують РРТ.

Вступ

Ожиріння стає дедалі поширенішою проблемою охорони здоров'я у більшості розвинених країн, особливо у США [1]. Ожиріння перетворилося на епідемічну проблему, яка продовжує зростати, причому групи найбільш індексу маси тіла (ІМТ) зростають найшвидшими темпами [2]. Оцінка поширеності ожиріння, про яку повідомили самі, показала, що відсоток населення з ІМТ понад 50 кг/м 2 (надзвичайно хворобливе ожиріння) з 1986 року збільшився більш ніж у десять разів [2].

Основним занепокоєнням лікарів, які доглядають пацієнтів із ожирінням, є високий ризик супутніх супутніх захворювань. Хворі на ожиріння пацієнти мають вищий тягар супутньої патології та меншу тривалість життя порівняно із загальною популяцією [3]. Доведено, що ожиріння пов’язане з кількома факторами ризику; це впливає на розвиток та тяжкість супутніх захворювань, таких як гіпертонія та діабет. Ці супутні захворювання, в свою чергу, можуть збільшити ризик серцево-судинних захворювань, а також хронічних захворювань нирок (ХХН).

Ожиріння може також мати прямий вплив на розвиток ХХН, а також швидше прогресування ХХН до термінальної стадії ниркової хвороби (ШОЕ) [4]. Пов’язано з епідемією ожиріння, поширеність ожиріння та захворюваності ожирінням зростає у пацієнтів із ШОЕ [4].

Надзвичайно хворобливе ожиріння тягне за собою набагато серйозніші наслідки для здоров'я, ніж середнє ожиріння; це може впливати на основні фізичні функції, такі як дихання або ходьба, та створює додаткові виклики для клініцистів, спрямованих на забезпечення найкращого терапевтичного плану.

Незважаючи на те, що ожиріння асоціюється з гіпертонією, гіперліпідемією серцево-судинних захворювань [5,] та вищим ризиком інциденту ХХН [6], виявилось, що більший ІМТ або набирання ваги є захисними та пов'язані з кращим виживанням. Це призвело до введення терміну «Парадокс ожиріння» [7].

Ця концепція добре зарекомендувала себе у пацієнтів із ХХН [8], ШОЕ на гемодіалізі (HD) [9,] та перитонеальним діалізом [10], і дослідження показали, що як тільки розвивається ХХН, надмірна вага та ожиріння парадоксально пов'язані з тривалішим довголіттям.

Слід зазначити, що ІМТ у цих дослідженнях був описаний як> 30 кг/м 2, і тому може бути важко припустити, чи будуть пацієнти з надзвичайним ожирінням виявляти подібний захист та покращення виживання. Крім того, незалежно від потенційної переваги виживання, яку пацієнти з ожирінням можуть отримати або не отримати, нефрологи все ще стикаються з проблемами вибору способу замісної ниркової терапії (RRT) у цих пацієнтів із надзвичайним ожирінням.

Надзвичайно хворі пацієнти з ожирінням, у яких розвивається ESRD або гостра травма нирки (AKI), можуть представляти труднощі для їх команди нефрологів та інших осіб, які надають допомогу, під час лікування RRT. Фрідман та ін. [11] висвітлив деякі проблеми, пов'язані з веденням надзвичайно хворого ожиріння пацієнта з АКІ. Ці проблеми включали тривале перебування в лікарні, важкі оцінки стану обсягу, труднощі у проведенні деяких досліджень як УЗД нирок, досягнення належного дозування ліків, а також проблеми, пов'язані з транспортуванням цих пацієнтів до лікарні [11].

Хоча RRT для пацієнтів з ESRD вивчали у пацієнтів із ожирінням та патологією із ожирінням, на нашу думку, в літературі немає досліджень, які б досліджували проблеми, пов'язані з RRT у надзвичайно захворюючих пацієнтів із ожирінням. Тут ми повідомляємо про серії випадків та огляд літератури пацієнтів з надзвичайно патологічним ожирінням, які потребують RRT.

Презентації кейсів

Ми представляємо 3 випадки, щоб продемонструвати деякі проблеми, з якими стикаються клініцисти для забезпечення адекватного догляду за пацієнтами з екстремальним ожирінням із ШОЕ. У двох із 3 пацієнтів ІМТ> 75 кг/м 2. Проконсультувались із IRB та відмовились від вимоги про надання згоди, доки автори стежили за пацієнтами, а пацієнти залишались анонімними.

Випадок 1

51-річний чоловік з давньою історією цукрового діабету 2 типу, гіпертонічною хворобою, обструктивним апное сну та ХХН 3 стадії з креатиніном у сироватці крові 1,6 мг/дл перевіряли за рік до прийому. Пацієнт поступив з важкими набряками, задишкою, нефротичним синдромом, з погіршенням функції нирок та вмістом креатиніну в сироватці крові 3,6 мг/дл. Пацієнт був нерухомий; привезення його до лікарні зайняло кілька годин та допомогу кількох співробітників невідкладної допомоги. Його вага під час прийому становив 277,1 кг (594,2 фунтів) з ІМТ 80,6 кг/м 2 .

Випробування для проведення біопсії нирки для визначення етіології нефротичного синдрому та погіршення функції нирок двічі не вдалося через технічні труднощі, пов’язані з його збільшенням ІМТ. Функція нирок продовжувала погіршуватися, і таким чином було встановлено тунельний катетер та розпочато HD.

Кілька проблем ускладнили процедуру HD. Початковий HD із використанням діалізатора optiflux 250 протягом 5,5 год був пов'язаний з Kt/V лише 0,7. Для досягнення адекватної HD час діалізу збільшували до 6,0 год, при цьому HD проводили 6 днів на тиждень. Процесу діалізу також заважало часте згортання системи діалізу. Оскільки пацієнт мав негативну дію, що робило його транспортування до та з зовнішнього відділення HD 6 днів на тиждень дуже складним, було важко виписати пацієнта для відновлення HD у зовнішньому діалізному закладі. Таким чином, команда нефрологів звернулася до пацієнта та його сім'ї з альтернативними варіантами RRT. Трансплантація нирки не була можливою, якщо пацієнт не втратив вагу до ІМТ 2, найвищого прийнятного ІМТ у нашому закладі. Подібним чином, баріатричний хірург визнав пацієнта високим хірургічним ризиком, а не кандидатом в хірургічні операції, якщо він не продемонструє свою здатність схуднути самостійно спочатку.

Команда нефрологів далі обговорила можливості домашнього HD (HHD) та PD. Випробування HD з використанням машини NxStage One S протягом 6 год дало Kt/V 0,39. Часте згортання системи та необхідність мати доглядача біля нього протягом 6 год, 6-7 разів на тиждень змусили пацієнта та його родину відмовитись від цього варіанту.

Оскільки досягнення адекватності діалізу лише за допомогою PD було б дуже важким, команда нефрологів підтримувала ідею поєднання автоматизованої PD з менш частою ВГС, щоб врешті-решт досягти адекватного діалізу. Була отримана хірургічна консультація для оцінки доцільності розміщення катетера PD. Хірург неохоче приступив до введення до стернального катетера перитонеального діалізу. Крім того, пацієнт та його сім'я дуже неохоче поводились з цим громіздким варіантом.

Сьогодні, через 4 місяці, пацієнт залишається в лікарні без плану розпорядження. Він продовжує отримувати HD 6,0 год, 6 днів на тиждень.

Випадок 2

Допускалась 55-річна жінка вагою 206,4 кг (455 фунтів) з ІМТ 78,1 кг/м 2, яка в анамнезі мала хронічну гіперкапнічну дихальну недостатність, легеневу гіпертензію з важкою правосторонньою серцевою недостатністю та ХХН 3 стадії. до лікарні з важкою правосторонньою серцевою недостатністю.

У пацієнта розвинувся AKI, і вважалося, що етіологія AKI обумовлена синдромом серцево-ниркової недостатності. Оскільки пацієнт став рефрактерним до діуретиків, встановили тунельний внутрішній яремний катетер та розпочали HD.

Без відновлення АКІ, пацієнт був оголошений ШОЕ. Була проведена дискусія з пацієнткою та її родиною щодо найкращого варіанту RRT. Нефрологічна група вважала, що ПД не запропонує пацієнтові розумної адекватності діалізу, і пацієнт відмовився від частого варіанту ВГС, і, таким чином, було прийнято рішення вислати пацієнта до зовнішнього відділення для відновлення HD. Пацієнт залишається на HD, що потребує 5 годин діалізу, використовуючи діалізатор optiflux 250, для досягнення та підтримки адекватного діалізу.

Випадок 3

У нирковій клініці спостерігали 53-річного чоловіка з 5 стадією ХХН, вторинним до вогнищевого сегментарного гломерулосклерозу. Пацієнт повільно переходить до ШОЕ. Пацієнт важив 190,9 кг (421 фунтів) з ІМТ 55,5 кг/м 2. Пацієнт працював повним робочим часом техніком у лікарні і хотів продовжувати працювати.

Він був зацікавлений у трансплантації нирки, і, отже, його оцінила команда з трансплантації, яка припустила, що він втрачає вагу, поки не досягне мети ІМТ 2. Пацієнт також був відхилений програмою PD, зазначивши, що досягти цільової адекватності діалізу буде дуже складно з його надзвичайно хворобливим ожирінням.

Пацієнт потрапив у HD в центрі, вибір був незручним для його робочого графіка. Його адекватність діалізу на 4-годинному діалізі була нижчою за прийнятну мету. Таким чином, час його діалізу збільшили до 5,5 год, використовуючи діалізатор optiflux 250, для досягнення адекватності діалізу.

Обговорення

Надзвичайно хворобливе ожиріння у пацієнтів із ШОЕ представляє кілька проблем для команд нефрологів. Наскільки нам відомо, жодне дослідження не проводилось, щоб оцінити варіанти RRT для надзвичайно захворюючих пацієнтів із ожирінням із ESRD. Ми представляємо 3 випадки пацієнтів з ESRD з ІМТ> 50 кг/м 2, з 2 з 3 пацієнтів з ІМТ> 75 кг/м 2 .

Раніше подібні проблеми відзначались у хворих на АКІ [11]; виявленню причини ESRD у нашого першого пацієнта заважала наша нездатність провести біопсію нирки, а також обмеження доступних варіантів діалізу, що дозволило б раніше виписувати з лікарні за межі діалізних установ, в результаті чого один пацієнт залишався в лікарні більше ніж 4 місяці без передбачених планів виписки. Оскільки надзвичайно хворі пацієнти з ожирінням із ШОЕ спричиняють більш індивідуальну проблему, кілька аспектів варіантів RRT заслуговують на подальшу розробку.

Перитонеальний діаліз у надзвичайно патологічних пацієнтів із ожирінням

Незважаючи на те, що ПД може мати певні переваги перед ГД у відібраних пацієнтів, хворі на ожиріння із ожирінням із ESRD, як правило, рідше починають ПД [12]. Повідомлялося про суперечливі результати під час оцінки виживання пацієнтів із ожирінням на ПД [10,12,13,14,15,16,17]. Макдональд та ін. [18], проаналізував дані всіх нових дорослих, які перенесли ПД в Австралії або Новій Зеландії в період з 1 квітня 1991 р. По 31 березня 2002 р. Пацієнтів класифікували за категоріями на основі їх ІМТ; ≥30, 25,0-29,9, 20-24,9 або 2. Вони продемонстрували підвищений ризик ризику (HR) для смерті та відмови техніки у групі вищого ІМТ. Крім того, вони показали ІМТ як постійний провісник смертності з J-подібною залежністю між ІМТ та рівнем смертності пацієнтів [18].

Всупереч їхнім результатам, Прасад та співавт. [14] не виявили змін у ЧСС щодо смертності між інцидентами з ІМТ> 25 кг/м 2 порівняно з ІМТ 18,5-22,9 кг/м 2 та 23-24,9 кг/м 2, при цьому група пацієнтів з ІМТ 2 мала збільшення HR для смертності. Крім того, Mehrotra et al. [15] провів дослідження, порівнюючи результати безперервної амбулаторної терапії та автоматизованої PD. Однією з досліджуваних ковариабелей був ІМТ, який вони розділили на квінтилі. Вони показали захисний ефект більшого ІМТ. На жаль, їх результат не можна поширити на надзвичайно патологічних пацієнтів із ожирінням, оскільки ІМТ в обох досліджуваних групах становив лише 26,9 ± 6,5 та 26,8 ± 6,4 кг/м 2. Подібні результати показали Снайдер та співавт. [12] з найвищим ІМТ вивчено 25,4 ± 5,9 кг/м 2 .

Проблеми, пов’язані з ПД у пацієнтів із ожирінням, включали ризик витоку катетера, інфікування місця виходу та більш високий рівень перитоніту [19]. Зміна місця виходу або розміщення катетера на різних майданчиках, таких як зона перед грудиною, може зменшити ці ризики. Тим не менше, рівень технічних відмов ПД залишається вищим у пацієнтів із ожирінням БД через механічні та/або інфекційні ускладнення [18]. Це було відзначено в нашому випадку, коли хірурги не хотіли продовжувати, розміщення катетера PD є ризикованим втручанням у пацієнтів з дуже високим ІМТ. Пацієнти з легким ожирінням можуть мати неадекватний кліренс розчиненої речовини або ультрафільтрацію, але більші обсяги перебування або автоматизовані обміни за ніч за допомогою велосипедистів можуть покращити результати БП [20].

Незважаючи на те, що даних про доцільність ПД у пацієнтів із надзвичайно хворобливим ожирінням бракує, можна впевнено припустити, що ПД не є життєздатним варіантом для цих пацієнтів, оскільки вони, ймовірно, не зможуть досягти цільової адекватності діалізу.

HD у надзвичайно патологічних пацієнтів із ожирінням

Хоча HD, здається, є найбільш прийнятим методом діалізу у хворих із надзвичайно хворобливим ожирінням пацієнтів із ШОЕ, він все ще пов'язаний з численними проблемами. Ці проблеми починаються вже з визначення належного судинного доступу.

Клінічні рекомендації рекомендують артеріовенозну (АВ) фістулу як кращий судинний доступ для HD. Через збільшення жирової тканини між поверхнею та центральною судинною системою успішне встановлення судинного доступу може бути технічно складною у вкрай хворобливих пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням на ШОЗ [21]. Ризик первинної та вторинної судинної недостатності доступу, здається, більший у цих осіб [22]. Вкрай хворобливим людям з ожирінням можуть знадобитися додаткові хірургічні процедури для канюляції через глибину місць канюляції, і ці хірургічні процедури можуть покращити функціональність аутогенного судинного доступу [23]. Розміщення AV-трансплантата може бути доречним у вибраних надзвичайно хворобливих людей із ожирінням.

Через відмову деяких пацієнтів або несвоєчасне розгляд питання про розміщення доступу до діалізу або невдале розміщення АВ-фістули, багатьом пацієнтам, що страждають ожирінням, доводиться починати лікування з використанням подвійного просвіту. Тим не менше, хворобливе та надзвичайно хворобливе ожиріння, як вважають, пов'язане з важким розміщенням катетера [24]. Ультразвукове керівництво для судинного доступу є частиною клінічної практики протягом тривалого часу. УЗД може бути корисним для визначення центральних вен та зменшення ускладнень, пов’язаних із процедурою, у надзвичайно хворобливих людей із ожирінням. Однак використання приложкової ультрасонографії може бути обмеженим через втрату анатомічних орієнтирів із надлишку жирової тканини у надзвичайно хворобливих пацієнтів із ожирінням. Більше того, для цих хворих страждають ожирінням пацієнтів слід розглядати катетери більшої довжини. Слід перевірити катетери, щоб підтвердити внутрішньосудинне положення після встановлення. Крім того, положення катетера може змінюватися при русі, тому положення у цих пацієнтів слід періодично підтверджувати.

Питання оцінки та доставки адекватної дози діалізу менш чітке у пацієнтів з надзвичайною патологією ожиріння, які потребують HD. Традиційно адекватність HD оцінюється за кліренсом сечовини, вираженим як Kt/V. Великі розміри тіла та пов’язане із цим збільшення кількості води в організмі (V) свідчать про необхідність збільшення часу діалізу для досягнення вищої дози діалізу [25]. Таким чином, надзвичайно хворі люди з ожирінням рідше отримують адекватні дози діалізу із середнім часом діалізу, що, здається, негативно впливає на їх виживання [26]. Для досягнення адекватного контролю рідини та обміну речовин потрібно збільшити час та/або частоту діалізу. Нашим надзвичайно хворобливим страждаючим ожирінням пацієнтам потрібен був більший час діалізу, а одному з пацієнтів також потрібен частіший діаліз для досягнення адекватного діалізу. Це збільшення часу, а також частота діалізу негативно впливає на якість життя цих пацієнтів.

Ще однією проблемою для пацієнтів з надзвичайною патологією ожиріння з ШОЕ на ХД є транспорт та сидіння для сеансу діалізу. Хоча пацієнта з ожирінням та хворобливим ожирінням можна транспортувати з мінімальними проблемами, і ці пацієнти можуть сидіти на сесії HD у звичайних великих кріслах, але ці проблеми можуть створити ще один складний випадок при роботі з пацієнтами з надзвичайною ожирінням [27]. Як зазначалося в першому випадку; Мало того, що пацієнт не міг самостійно здійснити амбулаторію, йому спочатку потрібно було доставити його до лікарні. Інфраструктура підрозділу та співробітники діалізу повинні бути підготовлені заздалегідь під час передачі HD для цієї особливої групи населення. Амбулаторні відділи діалізу можуть бути неможливим варіантом для хворих на ожиріння людей з дуже обмеженою рухливістю та відносно менших крісел.

Показано, що ВГС є можливим варіантом RRT для хворих на ожиріння пацієнтів із ESRD, що дозволяє довший та частіший діаліз, що призводить до кращої гемодинамічної стабільності та покращення якості життя [28]. Варіант ВГС можна розглянути та обговорити з цими надзвичайно хворобливими пацієнтами з ожирінням. На жаль, для досягнення адекватного діалізу із застосуванням ВГС у пацієнтів із надзвичайно хворобливим ожирінням будуть потрібні триваліші та частіші сеанси HD до 7 разів на тиждень, що додасть значного навантаження на якість життя пацієнтів, а також тих, хто їх надає, повинні бути доступними у випадку надзвичайної ситуації.

Трансплантація нирок у надзвичайно патологічних пацієнтів із ожирінням

Заява про розкриття інформації

Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.