Інтернет-журнал дерматології

Acanthosis nigricans у пацієнтів із ожирінням: Презентації та значення для профілактики атеросклеротичних судинних захворювань
Аарон С. Кац, доктор медицини 1, Девід К.Гофф, доктор медицини, доктор філософії 2, Стівен Р. Фельдман, доктор медичних наук, доктор філософії 1,3
Інтернет-журнал дерматології 6 (1): 1

Анотація

Acanthosis nigricans традиційно характеризується гіперпігментованими оксамитовими нальотами складок тіла. Також відбувається залучення інших сфер. Стан спричинений гіперінсулінемією, наслідком інсулінорезистентності, яка виникає, пов’язана з ожирінням. Оскільки частота та ступінь ожиріння зростають у популяції, можна очікувати супутнього збільшення акантозу нігрікан. Дерматолог відіграє важливу роль у виявленні підгрупи пацієнтів із ожирінням, що страждають на акантоз нігріканс. Ці пацієнти мають гіперінсулінемію і можуть мати більший ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. Для дерматологів важливо визнати безліч презентацій acanthosis nigricans для ідентифікації пацієнтів із ризиком розвитку супутніх захворювань. Ця стаття ілюструє різноманітні презентації acanthosis nigricans, пов’язані з резистентністю до інсуліну.

ожирінням

Вступ

Acanthosis nigricans традиційно характеризується гіперпігментованими оксамитовими нальотами в складках тіла, хоча трапляються й інші ділянки. [

1] Гіперінсулінемія, наслідок інсулінорезистентності, що виникає, пов’язана з ожирінням, стимулює утворення цих характерних бляшок [2,3,4] Оскільки частота та ступінь ожиріння зростають у популяції, супутнє збільшення акантозу нігрікан може бути Очікується. [5,6] Оскільки у пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, аграрний акантоз нігріканців спостерігається гіперінсулінемія і, можливо, існує більший ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, дерматологи повинні зіграти ключову роль у виявленні цих пацієнтів [7,8].

У літературі про дерматологічну літературу обговорювались численні синдроми та злоякісні пухлини, пов’язані з acanthosis nigricans. [

1,9,10] Менше акцентується на найпоширенішій причині acanthosis nigricans, гіперінсулінемії, асоційованій із ожирінням. Ця стаття ілюструє різноманітність презентацій, пов’язаних з резистентністю до інсуліну, які дерматологи повинні бути готові визнати. Ми також обговорюємо медичні наслідки резистентності до інсуліну, які вказують на необхідність терапевтичного та дієтичного втручання.

Презентації acanthosis nigricans


Рисунок 1 Рисунок 2А
Рисунок 1. Класичне представлення acanthosis nigricans - це оксамитова гіперпігментація пахвової западини.
Малюнок 2А. Acanthosis nigricans шкіри голови. Цей пацієнт був представлений для лікування `` непокірного псоріазу ''. У неї було ожиріння та псевдогіперпаратиреоз. Були гіперкератотичні бляшки шкіри голови із зовнішнім виглядом tinea amiantacea. Рівень інсуліну в 100 разів перевищував норму, а біопсія ураження кінцівки підтвердила діагноз acanthosis nigricans.

Рисунок 2B Рисунок 2C
Малюнок 2B. Типовий акантоз нігрікан шиї.
Малюнок 2С. Бляшки на кінцівках мали псоріазоподібний вигляд. Обидва ці зображення зроблені пацієнтом із гіперінсулінемією, показаним на малюнку 2А.

«Класичне» представлення ожиріння acanthosis nigricans - це оксамитове гіперпігментоване потовщення шкіри в пахвових западинах і потилиці (малюнок 1). Незважаючи на те, що ця презентація добре відома лікарям, більш тонкі чи нетипові презентації часто зустрічаються в досвіді авторів і можуть бути пропущені або неправильно діагностовані. Залучення шкіри голови відбувається (малюнок 2) і може мати вигляд tinea amiantacea. [

11] Залучення до суглобів видається досить поширеним явищем, включаючи лікоть, коліна та суглоби (малюнки 3,4). Чітко виражені гіперкератотичні бляшки можуть виникати навіть на обличчі (рисунок 5,6) і долонях (рисунок 7). [12]

Рисунок 3A Рисунок 3B
Малюнок 3А. Гіперкератотичні бляшки acanthosis nigricans на ліктях або колінах можна прийняти за псоріаз.
Малюнок 3B. Цей пацієнт також мав легкий акантоз нігрікан шиї. Acanthosis nigricans ліктів та шиї у пацієнта з підвищеним вмістом цукру в крові.

Рисунок 3C Рисунок 4
Малюнок 3С. Acanthosis nigricans з сосків у пацієнта, проілюстрований на фігурах 3A та 3B.
Рисунок 4. Acanthosis nigricans суглобів. Гіперкератотичні бляшки суглобів є загальним явищем і сприяють діагностиці acanthosis nigricans над псоріазом.

Гіперкератотичні бляшки ліктів, колін та шкіри голови при acanthosis nigricans можна легко сплутати з псоріазом. Слід враховувати акантоз нігрікан, якщо пацієнтів із ожирінням спостерігають із гіперкератотичними бляшками. Клінічно acanthosis nigricans можна відрізнити від псоріазу кількома способами. Бляшки acanthosis nigricans не запалюються, тоді як бляшки псоріазу зазвичай червоні. Класична участь acanthosis nigricans у пахвових западинах може бути підтверджуючою; так само псоріатичні бляшки сідничної щілини або інші характерні зміни псоріазу (наприклад, дистрофія нігтів) підтверджують клінічне враження від псоріазу.

Гістологічно псоріаз та акантоз нігріканс легко диференціюються. Зміни acanthosis nigricans проявляються сформованим акантотичним епідермісом з ортогіперкератозом, і немає значного запального інфільтрату (рисунок 8). Псоріаз також характеризується епідермальним потовщенням, але на відміну від acanthosis nigricans, це потовщення відбувається за рахунок подовження хребтів рете і пов’язане з паракератозом та поверхневим периваскулярним інфільтратом.

Acanthosis nigricans може виникати при псоріазі, хоча частота цієї комбінації невідома. Можливо, цей взаємозв'язок пов'язаний із спостережуваною зв'язком між ожирінням та псоріазом. Ураження псоріазу у пацієнтів з acanthosis nigricans може виявляти веррукозний гіперкератоз (рисунок 9). Обидва стани можуть виникати окремо або разом у одного пацієнта (рисунок 10).


Рисунок 9А Рисунок 9B
Рисунок 9. Псоріаз із накладеним акантозом нігріканс.
Малюнок 9B. Хворі на ожиріння псоріазом можуть також мати акантоз нігріканс. У пахвових западинах і на потилиці (A) можуть бути типові бляшки acanthosis nigricans. Самі псоріатичні бляшки можуть мати веррукозний гіперкератоз (B). Біопсія ураження виявила папільовану епідермальну гіперплазію та ортогіперкератоз, результати яких не відповідають лише псоріазу. Рівень інсуліну в крові був підвищений (49 од/мл).

Рисунок 10A Рисунок 10B
Рисунок 10. Співіснуючий псоріаз та акантоз нігріканс. У цього пацієнта явно є як окремі червоні, лускаті бляшки псоріазу, так і гіперпігментовані лускаті ураження acanthosis nigricans в крижовій ділянці (A). Під грудьми умови існують одночасно із залученням псоріазоподібної форми в ерозійних зонах acanthosis nigricans (B).


Патофізіологія: Інсулінорезистентність

Як правило, акантоз нігріканс спричинений гіперінсулінемією. Гіперінсулінемія призводить до зв’язування інсуліну з інсуліноподібними рецепторами фактора росту на кератиноцитах і фібробластах із наслідком гіперплазії шкіри.

4] Інсулінорезистентність через ожиріння лежить в основі гіперінсулінемії при асоційованому з ожирінням акантозі нігріканс. [2,3] Підвищений рівень інсуліну в крові натще підтверджує наявність гіперінсулінемії, що лежить в основі діагнозу атипового акантозу нігріканців; це також демонструє пацієнту відчутним чином системну біохімічну патологію, що спричинює шкірні зміни. [13] Високий рівень інсуліну, який викликає симптоми гіперінсулінемії, часто здатний підтримувати гомеостаз глюкози в умовах інсулінорезистентності. Таким чином, рівень глюкози в крові у цих пацієнтів, як правило, знаходиться в межах норми, хоча може бути присутній відвертий неінсулінозалежний цукровий діабет, особливо у пацієнтів старше 40 років. [7,14] Рівень інсуліну в крові може використовуватися як маркер для поліпшення стану в стані, досягнутому за допомогою дієтичних вправ та вправ.

Наслідки інсулінорезистентності

Хоча для дерматологів може бути важливим визнати акантоз нігрікан для належного лікування шкірних проявів, акантоз нігріканс має більше значення як ознака системного захворювання. Дерматологи повинні шукати акантоз нігрікан у пацієнтів із ожирінням, щоб виявити тих пацієнтів, які потребують втручання для профілактики системних несприятливих наслідків гіперінсулінемії. [

7,9,15] Зростає кількість доказів згубних наслідків гіперінсулінемії. Гіперінсулінемія є усталеним кофактором синдрому полікістозних яєчників. [2,3] Гіперінсулінемія з нормальним вмістом глюкози може свідчити про переддіабетичний стан; у цих пацієнтів може бути порушена толерантність до глюкози. Інсулінонезалежний цукровий діабет являє собою більш пізню стадію резистентності до інсуліну, коли вже не існує можливості виробляти достатню кількість інсуліну для підтримки нормальної глюкози.

Інсулінорезистентність, тобто резистентність до опосередкованого інсуліном утилізації глюкози, давно відзначається при інсулінонезалежному цукровому діабеті (NIDDM) [

9]. Протягом останніх кількох років резистентність до інсуліну приділялася увага як можливий етіологічний фактор серцево-судинних захворювань. [14,16,17] У 1988 р. Рівен припустив, що інсулінорезистентність може лежати в основі ряду розладів, включаючи гіпертонію, дисліпідемію (особливо високий рівень тригліцеридів і ліпопротеїдів низької щільності), порушення толерантності до глюкози (ІГТ) та ішемічну хворобу серця (ІХС ) [10]. Давно спостерігалося, що цукровий діабет пов'язаний з важкими атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями. Жорсткий контроль рівня глюкози в крові покращує мікросудинні компоненти діабетичної васкулопатії, але є відносно неефективним для контролю атеросклерозу великих судин, включаючи ішемічну хворобу та сонну хворобу. Існує припущення, що гіперінсулінемія може бути важливим фактором розвитку атеросклерозу великих судин, асоційованого із цукровим діабетом. [7,15]

Потенційні механізми, що опосередковують асоціацію інсулінорезистентності з атеросклерозом, включають вплив на традиційні фактори ризику. Підвищений артеріальний тиск, аномальні ліпопротеїни та тромботичні/фібринолітичні фактори, а також патологічна проліферація клітин гладком'язових клітин та фібробластів та відкладення матриксу можуть бути опосередковані безпосереднім впливом резистентності до інсуліну. [

16,17,18,19] У дослідженні IRAS було продемонстровано позитивну залежність між резистентністю до інсуліну (як оцінювали за допомогою часто пробованого тесту на толерантність до внутрішньовенної глюкози) та атеросклерозом (за допомогою ультразвукового дослідження сонної каротиди в режимі В) у великої багатоетнічної популяції . [20] Хоча жодного передбачуваного механізму прямого атерогенного ефекту інсулінорезистентності не було запропоновано, стійкість зв'язку між інсулінорезистентністю та атеросклерозом після коригування інших традиційних факторів ризику підтверджує твердження про те, що інші механізми ще не з'ясовані.

Втручання в acanthosis nigricans

Оптимальне лікування шкірних проявів не визначено. Симптоматичні методи лікування, хоча і анекдотичні, включають місцеві антибіотики, місцеві (або системні) ретиноїди та кератолітики. [

1] Хоча acanthosis nigricans не є запальним розладом, надпотужні місцеві кортикостероїди можна випробувати на предмет їх атрофогенного ефекту. Найефективнішим методом лікування є зниження ваги та фізичні вправи для виправлення основних ендокринологічних відхилень. Шкірні зміни acanthosis nigricans дійсно реагують на зниження рівня інсуліну в крові. [21]

Ожиріння викликає інсулінорезистентність, і втрата ваги може виправити проблему. Дієтичні заходи, очевидно, є актуальними. Підвищені фізичні вправи також корисні і важливі. Резистентність до інсуліну швидко покращується у відповідь на поліпшення дієти та збільшення фізичних вправ і може нормалізуватися до досягнення пацієнтами нормальної маси тіла. [

22] Отже, як тільки пацієнти починають худнути, існує очікування швидкого поліпшення акантозу нігріканс. Пацієнти можуть зменшити, а також зменшити ризик довгострокових судинних ускладнень. [15]

Резюме

Acanthosis nigricans - це не просто доброякісне захворювання шкіри, яке можна випадково відмовитись. Наявність ожиріння має ініціювати пошук доказів акантозу нігріканс. Наявність acanthosis nigricans свідчить як для лікаря, так і для пацієнта про наявність серйозного біохімічного розладу, що вимагає втручання. Ці результати конкретно демонструють пацієнтам, що їх ожиріння викликає системні захворювання, і можуть спонукати пацієнтів та їхні сім'ї до необхідних змін у дієті та фізичних вправах.

Коли виявляються дані про акантоз нігріканс, слід отримувати масу тіла, рівень глюкози в крові та рівень інсуліну в крові натще. Підвищений рівень інсуліну в крові корисний для демонстрації пацієнтам причини їх стану та необхідності фізичних вправ та дієтичних втручань. Подальша допомога повинна узгоджуватися з лікарем первинної медичної допомоги пацієнта і включати періодичні вимірювання маси тіла та рівня інсуліну в крові.

Список літератури

1. Шварц Р.А. Acanthosis nigricans. J Am Acad Dermatol 1994; 31 (1): 1-19; вікторина 20-2. PubMed

2. Девідсон М.Б. Клінічні наслідки синдромів резистентності до інсуліну [див. Коментарі] Am J Med 1995; 99 (4): 420-6. PubMed

3. Моллер DE, Флієр JS. Інсулінорезистентність - механізми, синдроми та наслідки New England Journal of Medicine, 1991 26 вересня 325 (13): 938-48. PubMed

4. Cruz PD Jr., Hud JA Jr. Надмірне зв’язування інсуліну з інсуліноподібними рецепторами фактора росту: запропонований механізм виникнення акантозу нігрікан. Журнал дослідницької дерматології, 1992, червень, 98 (6 додатків): 82S-85S. PubMed

5. Mei Z, Scanlon KS, Grummer-Strawn LM, Freedman DS, Yip R, Trowbridge FL. Збільшення поширеності надмірної ваги серед дітей дошкільного віку з низьким рівнем доходу в США: Центри контролю та профілактики захворювань дитячого харчування, 1983-1995 рр. Педіатрія, 1998 р., Січ. 101 (1): E12. PubMed

6. Хайні А.Ф., Вайнсьє Р.Л. Різні тенденції до ожиріння та моделей споживання жиру: американський парадокс. Am J Med 1997; 102 (3): 259-64. PubMed

7. Стюарт Каліфорнія, Гілкісон CR, Сміт М. М., Босма А. М., Кінан Б. С., Нагамані М. Acanthosis nigricans як фактор ризику розвитку інсулінонезалежного цукрового діабету. Клінічна педіатрія, 1998 лютого, 37 (2): 73-9. PubMed

8. Флаєр JS. Метаболічне значення acanthosis nigricans [редакція] Arch Dermatol 1985; 121 (2): 193-4. PubMed

9. Стюарт Каліфорнія, Гілкісон К.Р., Кінан Б.С., Нагамані М.Гіперінсулінемія та акантоз нігрікан у афроамериканців [див. Коментарі] J Natl Med Assoc 1997; 89 (8): 523-7. PubMed

10. Шварц Р.А., Яннігер К.К. Дитячий акантоз нігріканс. Кутіс 1995; 55 (6): 337-41. PubMed

11. Azizi E, Trau H, Schewach-Millet M, Rosenberg V, Schneebaum S, Michalevicz R. Генералізований злоякісний акантоз нігріканс [лист]. Архіви дерматології, 1980, квітень, 116 (4): 381. PubMed

12. Хазен П.Г., Карні Дж.Ф., Уокер А.Е., Стюарт Дж. Acanthosis nigricans, що проявляється як гіперкератоз долонь і підошов. J Am Acad Dermatol 1979; 1 (6): 541-4. PubMed

13. Говард Г., Бергман Р., Вагенкнехт Л.Е., Хаффнер С.М., Савідж П.Дж., Саад М.Ф., Закони А, Д'Агостіно Р.Б.М. Дослідники дослідження атеросклерозу резистентності до інсуліну (IRAS). Ann Epidemiol 1998; 8 (6): 358-69. PubMed

14. Рівен Г.М. Лекція Бантінга, 1988. Роль резистентності до інсуліну в захворюваннях людини. Діабет 1988; 37 (12): 1595-607. PubMed

15. Економічна ефективність скринінгу на діабет 2 типу. Дослідницька група з питань економічної ефективності діабету CDC, Центри контролю та профілактики захворювань [опублікована стаття з’являється у JAMA 1999 27 січня; 281 (4): 325] [див. Коментарі] JAMA 1998; 280 (20): 1757-63. PubMed

16. Лааксо М. Інсулінорезистентність та ішемічна хвороба серця. Сучасна думка в галузі ліпідології, 1996, серп. 7 (4): 217-26. PubMed

17. Стерн М.П. Чи мають інсулінозалежний цукровий діабет та серцево-судинні захворювання спільні попередні ознаки? Annals of Internal Medicine, 1996 1 січня 124 (1 Pt 2): 110-6. PubMed

18. Welborn TA, Wearne K. Захворюваність на ішемічну хворобу серця та серцево-судинну смертність у Басселтоні з урахуванням концентрації глюкози та інсуліну. Догляд за діабетом 1979; 2 (2): 154-60. PubMed

19. Хаффнер С.М., Д'Агостіно Р., Саад М.Ф., Реверс М., Микканен Л., Селбі Дж., Говард Г., Савідж П.Д., Хамман Р.Ф., Вагенкнехт Л.Є. та ін. Підвищена інсулінорезистентність та секреція інсуліну у недіабетичних афроамериканців та латиноамериканців порівняно з неіспаномовними білими. Дослідження атеросклерозу резистентності до інсуліну. Діабет 1996; 45 (6): 742-8. PubMed

20. Говард Г., О'Лірі Д.Х., Заккаро Д., Хаффнер С., Реверс М, Хамман Р, Селбі СП, Саад М.Ф., Савідж П, Бергман Р. Інсулінова чутливість та атеросклероз. Дослідники дослідження атеросклерозу резистентності до інсуліну (IRAS) [див. Коментарі]. Тираж, 1996 р., 15 травня 93 р. (10): 1809-17. PubMed

21. Field JB, Johnson P, Herring B: Інсулінорезистентний діабет, пов’язаний із збільшенням ендогенного плазмового інсуліну з наступною повною ремісією. J Clin Invest 1961; 40: 1672-1683.

22. Бар RS; Harrison LC, Muggeo M, Gorden P, Kahn CR, Roth J.Регуляція рецепторів інсуліну в нормальній та аномальній фізіології у людей. Досягнення внутрішньої медицини, 1979, 24: 23-52. PubMed