Оцінка стриктури уретри

Уретра у чоловіків - це трубка, яка несе сечу з сечового міхура назовні, а також служить каналом, через який сперма викидається. Передня уретра - це частина уретри від кінчика статевого члена до безпосередньо перед простатою. Задня уретра - це частина уретри, яка проходить через простату і зовнішній сфінктерний клапан.

Передня стриктура уретри являє собою рубець на епітелії уретри (зовнішній шар клітин уретри) і зазвичай поширюється на нижчий спонгіозний корпус (стовпчик еректильної тканини, що оточує уретру). Рубець (стриктура) складається з щільного колагену та фібробластів (білків, що утворюють сполучну тканину, що продукує клітини) і, таким чином, скорочується у всіх напрямках, скорочуючи довжину уретри та звужуючи діаметр уретри. Структури зазвичай не викликають симптомів, поки трубка уретри не перевищує певного розміру.

Анатомія

Відносне розташування уретри всередині спонгіозу змінюється уздовж відділів уретри. Анатомічне розташування просвіту (порожнини уретри) по відношенню до губчастої кишки є критичним для вибору місць для внутрішнього хірургічного розрізу уретри.

Передні стриктури уретри
Причини

Більшість сучасних стриктур уретри є результатом тупої травми промежини (ділянки між стегнами від кінця хребетного стовпа до лобкової кістки), таких як пошкодження сідла або інструментальних засобів, таких як травматичне розміщення або видалення катетера або хронічний постійний катетер Фолі.
Запальні стриктури, такі як вторинні при гонококовому або хламідійному уретриті (запалення уретри, викликане гонококовими або хламідійними бактеріями), сьогодні відносно рідкісні. У бідних країнах понад 90 відсотків стриктур є запальними. У західних країнах сьогодні найпоширенішою причиною запальних стриктур є лишай склерозус та атрофікус (LSA), де білуваті нальоти зазвичай вражають головку (головка статевого члена), прохідність (сечовий отвір) та крайню плоть. Це поширена причина фімозу (зараження крайньої плоті), і тому часто виникає тимчасово після обрізання. LSA починається як запалення головки, що може призвести до сильного звуження отвору уретри, високого тиску і, можливо, запалення (Littre) залоз в тканині, що оточує уретру. Потенційно таким чином може виникнути широке захворювання стриктури уретри.

Фізичний іспит: Ознаки та симптоми

Коли просвіт (порожнина) уретри поступово звужується, обструктивні симптоми порожнечі погіршуються, і це стає підступним малюнком. Симптоми включають слабкий потік сечі, напруження сечовипускання, розповсюджений потік, вагання, неповне спорожнення, затримка сечі та дриблінг після сечовипускання. Часте і болісне сечовипускання - також загальні початкові скарги.
Звуження сечового отвору призводить до відхилення або розтікання сечового потоку.
На дотик уретра часто виявляє тверді ділянки, що відповідають спонгіофіброзу (рубцева тканина спонгіозного тіла, яке оточує уретру). Ніжна маса вздовж уретри - це, як правило, абсцес (кишеня інфекції або гною).
Пікові витрати сечі менше 10 мілілітрів на секунду свідчать про значну стриктуру (перешкода/закупорка).
Аналіз сечі проводиться для оцінки інфекції сечовивідних шляхів.

Інші хвороби з подібними симптомами

Непрохідність сечового міхура через збільшення простати (доброякісна гіперплазія передміхурової залози).
Контрактура шийки сечового міхура після ендоскопічної операції на простаті (TURP) або після простої або радикальної простатектомії (видалення простати).
Рак уретри - біопсія, необхідна для діагностики.
Поліп уретри.

Оцінка стриктури

Ускладнення стриктур уретри
Ускладненнями стриктурного захворювання є:

виділення з уретри
інфекції сечовивідних шляхів
цистит (запалення сечового міхура)
хронічний простатит (запалення передміхурової залози) або епідидиміт (запалення епідидимісу, системи проток, що зберігає сперму під час дозрівання).
абсцес в тканині, що оточує уретру
дивертикул уретри (ненормальний мішечок, що відкривається з уретри)/конкремент (затверділі мінеральні солі) уретрошкірний свищ (аномальний прохід)
рак уретри (у третини до половини чоловіків з раком уретри в анамнезі є захворювання стриктури).
камені в сечовому міхурі (через хронічне уповільнення або зупинку сечового потоку та інфекції).

Варіанти лікування
Метою управління стриктурами є лікування, а не лише тимчасове управління. Відкрита хірургічна уретропластика (операція з видалення рубців) має довгостроковий успіх приблизно 90-95%, і її слід вважати золотим стандартом, за яким оцінюються всі інші методи.

Методи управління строгістю:

розширення уретри
внутрішня уретротомія (хірургічний розріз уретри для полегшення стриктури)
висічення рубця та первинний анастомоз (наскрізний анастомоз тканини)
вільний трансплантат (шкіра, слизова оболонка щік, зовнішній шар сечового міхура)
острівний клапоть шкіри пеніса або крайньої плоті
мошонка клавіша острова
комбінований перенесення тканин (поєднання вищезазначених методик)

Розширення уретри

За великим рахунком, дилатація - це лише інструмент управління, а не ліки. Зазвичай це зарезервовано для пацієнтів, які не претендують на більш агресивне хірургічне втручання.
Найменш травматичними та найбезпечнішими методами є серійна дилатація катетера протягом декількох тижнів або балонна дилатація.
Дилатація потенційно виліковує лише чисті епітеліальні стриктури з мінімальним або відсутнім спонгіофіброзом.
Щоб бути ефективним, шрам потрібно розтягнути, не викликаючи більше рубців. Найкращий шанс для цього - розтягнути рубець, не викликаючи кровотечі. Кровотеча з уретри означає, що шрам порвався, і стриктура незабаром повториться і призведе до погіршення довжини і щільності стриктури.
Загалом, довгостроковий успіх поганий, а частота рецидивів висока. Після припинення інтервальної дилатації стриктура повториться.

Внутрішня уретротомія

Уретропластика
Уретропластика - це операція з ревізії рубців. Перед будь-якою уретропластикою шрам повинен бути стабільним і більше не стискатися. Таким чином, бажано, щоб уретра не була інструментована протягом трьох місяців до запланованої операції. Якщо пацієнт із стриктурою затримує сечу, слід встановити надлобкову трубку. Загальні вказівки щодо управління наведені на рисунку 1.

Фігура 1.

Висічення та первинний анастомоз (EPA)

Висічення повного рубця та первинний анастомоз (злиття судин) є оптимальним відновлюванням стриктури.
EPA підходить при стрижках бульбарного відділу уретри довжиною менше 2,5 см. Повторне наближення довших стриктур може призвести до викривлення, болю та напруги анастомозу. Загалом, довгостроковий успіх наближається до 95-100 відсотків.
Рецидив після ЕПК обумовлений неадекватним видаленням фіброзу та неадекватною мобілізацією уретри (де надмірна анастомотична напруга призводить до дефіциту кровопостачання). При стриктурах довжиною більше 2,5 см хірург може застосовувати відповідні методики.

Трансплантати
Загальні

Трансплантат - це перенесення тканин, яке залежить від виживання крові господаря. Процес називається трансплантацією і виконується у два етапи - імбібіція та інокуляція.
Імбібіція - це поглинання поживних речовин з ложа господаря протягом перших 48 годин.
Друга фаза - інокуляція, яка проходить від 48 до 96 годин після щеплення. Іноскуляція - це реваскуляризація трансплантата кровоносними судинами та лімфа, що приєднується від ложа господаря до трансплантата.
Умовами успіху трансплантата є:
- Добре васкуляризоване ліжко господаря
- Швидке настання імбібіції (пасивна дифузія поживних речовин з ложа господаря)
- Іммобілізація трансплантата
- Швидке настання інокуляції (при зростанні кровоносних судин)
Розщеплений шкірний трансплантат складається з епідермісу (зовнішнього, поверхневого шару шкіри) і поверхневого відділу папілярної дерми (тонкий верхній шар шкіри під епідермісом)
Шкірний трансплантат включає глибокий сосочковий і ретикулярну дерму (більш товстий шар тканини, що знаходиться глибоко до поверхні шкіри)
Трансплантат шкіри на всю товщину включає всі шари, епідерміс, сосочкову дерму та ретикулярну дерму.

Уретропластика Free-Graft

Первинними трансплантатами є шкіра статевого члена, щічний трансплантат (слизова [рожева] підкладка щік) або зовнішній шар сечового міхура.
Трансплантати є дуже успішними в бульбарній уретрі як метод накладання або пластиру та де може бути виконана спонгіопластика для покриття трансплантата. Слизова оболонка з внутрішньої щоки легко і швидко збирається, викликає мінімальну хворобу і має чудовий прийом (до 86 відсотків).
Шкірні трансплантати повної товщини використовуються для реконструкції уретри через їх високий "прийом" і мало стискаються (від 15 до 25 відсотків). Трансплантати з розщепленою товщиною не можна використовувати при одномоментній уретропластиці, оскільки в непідтримуваних тканинах вони можуть зменшитися до 50 відсотків. Слід уникати шкіри пеніса, коли шкіра пеніса не рясна або також уражена ЛСА.
Трансплантати особливо корисні у пацієнта з ожирінням з бульбарною стриктурою, для якого час оперативного втручання повинен бути зведений до мінімуму.

Двоступенева уретропластика
Зазвичай це призначено для пацієнтів, які перенесли невдалі уретропластики або де уретра та місцева шкіра сильно поранені. Також рекомендується двоетапна реконструкція, коли стриктура пов’язана з норицею або абсцесом або відсутністю достатньої кількості добре васкуляризованих шкірних покривів для одноетапної реконструкції.

Заслінки
Клапоть - це перенесення тканин, де кровопостачання донора залишається недоторканим. Успіх клаптя описується як "виживання" і має загальний успіх у порівнянні з трансплантатами.

Заслінки острівця пеніса та крайньої плоті

Щітки статевого члена є опорою для реконструкції уретри.
Клапті шкіри пеніса покладаються на багате побічне кровопостачання в оболонці туніка Дартос (тонкошарові м'язові волокна, що знаходяться під шкірою мошонки) для свого виживання.
Острівні клапті універсальні і можуть використовуватися у всіх ділянках передньої уретри. Швидкість успіху від 85 до 90 відсотків досягається за допомогою клаптів, де уретральна пластинка залишається цілою. Клапани, повністю згорнуті в трубку, мають майже 50-відсотковий рівень відмов.
Залежно від місця розташування та довжини стриктури, закрилки, можливо, доведеться розробляти в різних положеннях і формах.

Клаптики острівної шкіри мошонки

Острівні клапті мошонки використовуються при бульбарних стриктурах, де час операції повинен бути зведений до мінімуму або де інші тканини відсутні.
Під час мобілізації клаптя шкіри на мошонці слід обережно вибирати область, що не містить волосся. В іншому випадку волохата уретра може спричинити та ускладнити рецидивуючу інфекцію, розпилений струмінь сечі та утворення каменів. Безволосий ділянку шкіри часто можна виявити в середній лінії та задній мошонці.
Якщо мошонка волохата, острів шкіри можна розширити шляхом епіляції. Після первинної епіляції пацієнт повторно оцінюється через шість тижнів для повторного лікування.
Недоліки шкіри мошонки перед шкірою статевого члена полягають у тому, що з нею важче працювати, вона має тенденцію до зменшення і має одностороннє кровопостачання.

Комбінований перенос тканин
Іноді довжина стриктури настільки велика, що довжина клапана недостатня. У цих випадках застосовується комбінація дистального клаптя та проксимального трансплантата. Також можуть використовуватися два острівних заслінки. При цьому великі стриктури можуть бути реконструйовані в один етап, а не за більш традиційним двоступеневим методом.

Задні уретральні стриктури
Травми відволікання уретри
Травми, що відволікають увагу уретри, трапляються в межах до 10 відсотків переломів тазу та в основному через нещасні випадки на швидкісних транспортних засобах та виробничі травми.

Стриктури уретри розвиваються майже у всіх пацієнтів після повного порушення уретри. Початкове управління шляхом первинної перебудови, здається, зменшує загальну частоту стриктури.
Через три-шість місяців після початкової травми простата і сечовий міхур опускаються, коли гематома малого тазу (згущена кров) реабсорбується і організовується.
Можлива довжина стриктури зазвичай становить лише 1-2 см. Такі порівняно короткі стриктури можна легко подолати за допомогою одномоментної уретропластики.
Стриктура в різній мірі включає спонгіофіброз дистальної цибулини та перетинчастої уретри. Інші потенційні сегменти "стриктури" - це не справжні стриктури уретри, а скоріше рубцеві тканини в проміжку між вивихнутою простатою та тазовою діафрагмою.
Менше 10 відсотків стриктур уретри є складними, тобто з довгими дефектами уретри (більше 6 см) або пов'язаними із стриктурами передньої уретри, пошкодженням прямої кишки або сечового міхура, свищами (аномальні ходи) або хронічними порожнинами в тканинах, що оточують уретру.

Оцінка стриктури

Хоча були застосовані новіші методи візуалізації, включаючи ультразвукову та магнітно-резонансну томографію (МРТ), динамічна флюороскопічна візуалізація з одночасною цистоуретрографією та ретроградною уретрограмою залишається золотим стандартом. Коли флюороскопічні зображення заплутані, МРТ корисна при хірургічному плануванні.
Перш ніж розглядати питання реконструкції уретри, пацієнт також повинен мати:
- Немає ознак абсцесу таза таза
- Грамотна шийка сечового міхура. Оскільки зовнішня/перетинчаста уретра пошкоджена, компетентна шийка сечового міхура необхідна для забезпечення утримання після реконструкції. Статична цистограма з подальшим сечовипусканням може оцінити функцію шийки сечового міхура.
За останні три місяці не було інструментарію уретри (шрам повинен бути стабільним).

Уретропластика

Одноетапна відкрита уретропластика є золотим стандартом для корекції задніх стриктур уретри. Довгострокові показники успіху наближаються до 90-95 відсотків. Однак така операція є технічно складною і трудомісткою.
Повідомлялося про декілька мінімально інвазивних методів, причому більшість із них є певною модифікацією процедури "відрізати світло". Довгострокові результати були поганими, і такі методи слід вважати тимчасовими заходами, а не методами лікування.
Пацієнти із стриктурами передньої уретри, гіпоспадією (аномалія статевого члена, при якій уретра відкривається на нижній стороні статевого члена, а не на кінчику) або переломом тазу, де порушено кровопостачання статевого члена та уретри. Одноетапна задня уретропластика зазвичай не рекомендується таким пацієнтам.

Структури післяхімічної хірургії

Мембранозні стриктури уретри трапляються у приблизно 6 відсотків пацієнтів, які перенесли трансуретральну резекцію простати (ТУРП). Рубцева тканина спричинена травмою використання занадто великого резектоскопа/катетера або надмірно агресивної дистальної резекції передміхурової залози (видалення частини простати). Після радикальної простатектомії (тотальне видалення передміхурової залози) мембранні стриктури уретри також рідкісні і є наслідком поганого розташування слизової оболонки уретри та оболонки сечового міхура.
ТУРП, проста простатектомія та радикальна простатектомія пошкоджують внутрішній сфінктер уретри, і, отже, континенція згодом залежить від зовнішнього поперечно-смугастого сфінктера.
Структури, що залучають зовнішній сфінктер, найкраще управляти за допомогою розширення уретри. Уретротомія або інший хірургічний ремонт часто може призвести до нетримання сечі.

Інші рекомендовані читання в медичній літературі:

Діксон CM, Hricak H, McAninch JW. Магнітно-резонансна томографія травматичних дефектів задньої уретри та пошкоджень таза. J Urol 148: 1162, 1992.
Морі А.Ф., МакАнінч JW. Реконструкція пошкоджень заднього відділу уретри: Аналіз результатів у 82 пацієнтів. J Urol 157: 506, 1997.
Оранді А. Одноетапна уретропластика. Brit J Urol 40: 717,1968.
Пансадоро V, Еміліоцці П. Внутрішня уретротомія при лікуванні стриктур передньої уретри: Довготривале спостереження. J Urol 156: 73, 1996.
Квартир JKM. Одноетапна уретропластика пеніса/препуціального острівцевого клаптя для стриктури уретри. J Urol 134: 474, 1985.
Schreiter F, Noll F. Сітчаста трансплантація уретропластики з використанням розщепленої товщини шкірного трансплантата крайньої плоті. J Urol 142: 1223, 1989.
Waterhouse K, Abrahms JI, Gruber H, et al. Транспубічний підхід до нижніх сечових шляхів. J Urol 109: 486, 1973.
Вебстер Г.Д. Лікування складних стриктур задньої уретри. Проблеми в урології 1: 226,1987.
Webster GD, Koefoot RB, Sihelnik SA. Лікування уретропластики у 200 випадках стриктури уретри: обґрунтування вибору процедури. Дж Урол 134: 892,