Вегетаріанські дієти в дитинстві та юності

Позиційний документ комітету з питань харчування, Німецьке товариство дитячої та підліткової медицини (DGKJ)

Анотація

Вступ

В даний час педіатри стикаються зі зростаючим числом сімей, які обирають вегетаріанську дієту. Вони стикаються з численними питаннями, пов’язаними зі здоров’ям, а також з необхідністю медичного нагляду та догляду. Поточні рекомендації щодо регулярної педіатричної допомоги в Німеччині передбачають включення профілактичного консультування з питань харчування [6]. Тому Комісія з питань харчування Німецького товариства з питань дитячої та підліткової медицини коментує тут вегетаріанські дієти в дитячому та юнацькому віці.

За останні кілька років у Німеччині спостерігається підвищений інтерес до вегетаріанських дієт, хоча надійних даних про поширеність бракує. За підрахунками Німецької вегетаріанської асоціації (VEBU), кількість вегетаріанців зросла з 7% до 10% за останні 10 років, тоді як кількість веганів оцінюється приблизно в 1% [44]. Результати національного репрезентативного опитування здоров’я в Німеччині (DEGS1, 2008–2011) показали, що 4,3% дорослого населення є вегетаріанцями; найбільша частка вегетаріанства була виявлена серед молодих людей у віці 18–29 років (9% жінок, 5% чоловіків) [26]. Вегетаріанство набагато рідше зустрічається серед дітей та підлітків. Серед 14-17 років, які брали участь в опитуванні KiGGS 2003–2006 рр. (Національне опитування про стан здоров'я дітей та підлітків у Німеччині), 2% підлітків чоловічої статі та 6% підлітків вважали себе вегетаріанцями [25].

Різниця в цих оцінках може бути пов’язана з перекриттям типів вегетаріанства та відсутністю стандартизації термінології. У Німеччині не існує єдиних визначень термінів «вегетаріанський» та «веганський» (табл. 1). В опитуваннях про типи вегетаріанства учасники часто визначають свій тип харчування на відміну від усталених типів вегетаріанства [26].

Характеристика вегетаріанських дієт

Оцінка вегетаріанської дієти спеціально для дітей та підлітків може бути складною з ряду причин. Перш за все, існує цілий ряд вегетаріанських типів дієти, які виключають певні продукти харчування і, отже, можуть сприяти недостатньому споживанню певних поживних речовин (табл. 1). У деяких дієтах споживання поживних речовин може різко зменшитися, наприклад відсутність у раціоні вітаміну В12 в результаті виключення продуктів харчування на основі тварин.

Лакто-ово-вегетаріанська дієта, яка включає молоко та яйця, що постачають основні поживні речовини, але не м’ясо чи рибу, є найпоширенішим видом вегетаріанства. Суворе вегетаріанство (веганство) виключає всі продукти, що походять від тварин. Загалом, ризик недостатнього споживання поживних речовин зростає із збільшенням ступеня обмежень у харчуванні [33]. Наприклад, при веганських дієтах цей ризик зростає, якщо уникати певних рослинних продуктів, таких як бобові. Більше того, діти можуть мати переваги та неприязнь до певної їжі, що може сприяти підвищеному ризику недоїдання.

Вплив вегетаріанства на здоров'я дітей та підлітків

Небагато досліджень досліджували альтернативні дієти та їх наслідки для дітей, і доступні, як правило, базуються на невеликих розмірах вибірки. Багато з цих досліджень було проведено у 1980-х/1990-х роках, а це означає, що сучасний вибір їжі та звички не відображаються. Опубліковано нещодавній систематичний огляд, в якому оцінено декілька характеристик типів вегетаріанства у дитячих груп, включаючи дані про дієту, харчування та стан здоров'я. З 24 публікацій з 16 досліджень в промислово розвинутих країнах середня кількість дітей та/або підлітків у віковій групі становила лише 35. Одне видання було здійснено в Німеччині, але більшість було здійснено в США та Польщі; деякі дослідження також проводились у Великобританії, Словаччині та Бельгії.

Існує ряд причин, чому вегетаріанська дієта може бути кращою. Найчастіше причини кореняться в етиці, моральних, релігійних або екологічних поглядах. Це може включати протидію способу виробництва їжі, наприклад інтенсивне землеробство (так зване заводське господарство) [26]. У минулому вегетаріанська дієта була пов'язана з оцінкою "натуральної" їжі, тобто їжі з низьким ступенем переробки [19]. Зовсім недавно зростаючий попит на альтернативи м’яса та молока призвів до різкого збільшення продажів переробленої вегетаріанської та веганської їжі. З 2010 по 2015 рік середньорічне зростання продажів вегетаріанської продукції становило 17% [14]. Ці харчові продукти виробляються подібним чином до звичайних оброблених харчових продуктів з високим рівнем переробки та часто високим вмістом цукру, насичених жирів та добавок, фізіологічна харчова цінність яких розглядається критично. З іншого боку, ці продукти можуть сприяти надходженню важливих поживних речовин, залежно від фортифікації [35]. Оскільки ці готові вегетаріанські продукти користуються дедалі більшим попитом, практично неможливо застосувати результати попередніх досліджень вегетаріанської дієти до поточної ситуації.

При ретельній інтерпретації існуючих досліджень можна зробити висновок, що ризик дефіциту поживних речовин у дитячому віці зростає із збільшенням рівня обмежень у харчуванні. Немовлята після закінчення періоду повноцінного грудного вигодовування та маленькі діти зазнають найбільшого ризику [16, 17, 33, 39].

Зростання та фізичний розвиток

Запас важливих поживних речовин

Люди можуть бути під загрозою недостатнього надходження поживних речовин, якщо поживні речовини

містяться лише в продуктах харчування, отриманих від тварин, напр. вітамін В12,

можна знайти лише в невеликих кількостях у рослинній їжі, напр. кальцію та

може погано засвоюватися через високий вміст інгібуючих речовин, таких як фітати та оксалати, у рослинній їжі (цільне зерно, бобові та шпинат), наприклад залізо та цинк.

Ризик може бути додатково підвищений, якщо люди не бажають звертатися за професійною дієтичною консультацією та/або приймати добавки або збагачені продукти харчування [43].

Дієтичні білки поділяються на дві категорії залежно від їх біологічної цінності - ті, що надходять від тварин, і ті, що походять від рослин. У дослідженнях щодо загального споживання білка діти з вегетаріанською дієтою досягали рівнів білка як референтної групи, тобто їх загальний прийом білка не відрізнявся від тих, хто харчувався всеїдними дієтами [1, 24]. Крайковичова-Кудлацкова та ін. [23] виявив, що діти з вегетаріанською дієтою споживають менше молока та молочних продуктів, ніж не вегетаріанці, - що свідчить про підвищений ризик недостатнього надходження білка. Беручи до уваги обмежені дані обстежень харчування, не можна припустити, що це пов'язано з кількістю споживаного білка. Потреби в білках можна легко задовольнити лакто-ово-вегетаріанською дієтою; навіть якщо виключаються продукти тваринного походження, ці потреби можуть бути задоволені після народження дитини за допомогою комбінації зерен та бобових культур. Протягом дитинства та пізніх років суміш для немовлят на основі сої може забезпечити додаткове джерело поживних речовин.

Загальну концентрацію білка та альбуміну можна виміряти у сироватці крові. Однак слід зазначити, що зниження загального рівня білка не є раннім показником дефіциту білка і може мати інші причини, не пов'язані з дієтою.

Залізо є важливою поживною речовиною, особливо для немовлят старше 6 місяців, маленьких дітей та підлітків, що менструюють. Біодоступність заліза в продуктах рослинного походження (Fe 3+) нижча порівняно з гемовим залізом із м’яса (поглинання 2–5% проти приблизно 20% у гемовому залізі). Дані щодо більш високого рівня захворюваності на залізодефіцитну або залізодефіцитну анемію у дітей, які страждають вегетаріанською дієтою, є безрезультатними. У двох опублікованих дослідженнях з невеликим обсягом вибірки для немовлят та дітей віком до 2 років не було ознак збільшення залізодефіцитної анемії (як вимірюється гемоглобіном [40, 42]). Деякі дослідження серед дітей старшого віку продемонстрували вищі показники дефіциту заліза серед вегетаріанців проти всеїдних [23, 28]; інші, однак, не виявили значної різниці в рівні заліза. Однак загальне споживання заліза було вищим у вегетаріанців, ніж у всеїдних [32, 38]. Чи можна знизити нижчу біодоступність заліза з рослин шляхом одночасного підвищення вмісту вітаміну С, є сумнівним, оскільки дефіцит заліза все ще частіше зустрічається у дітей з вегетаріанською дієтою проти всеїдних дієт, навіть коли споживання заліза було порівнянним, а діти вегетаріанців мали значно більший вміст вітаміну C забірники [10].

Під час фізичних оглядів педіатри повинні бути уважними до ознак анемії (блідість шкіри, кон’юнктиви та кінчиків пальців та тахікардія). Діагностичними показниками дефіциту заліза є мікроцитарні клітини під час дослідження крові (середній об’єм корпускули, MCV 15%). Крім того, у разі виявленої анемії може спостерігатися нижча насиченість трансферину та відносна ретикулоцитопенія, а також висока концентрація розчинних рецепторів трансферину (однак вона також висока при деяких хронічних захворюваннях або гемолітичній анемії). Тому лише вимірювання рівня заліза не має діагностичного значення.

Достатнє споживання йоду має важливе значення для оптимального фізичного та неврологічного розвитку дітей та підлітків. Для дітей важливими джерелами йоду, крім йодованої солі, є молочні продукти [15]. Ризик дефіциту йоду зростає, якщо з раціону виключити відповідні джерела йоду, такі як риба, м’ясо, яйця та молоко [27], що потрібно компенсувати переважним вибором продуктів, збагачених йодом, таких як хліб та йодована кухонна сіль.

Золотим стандартом для оцінки стану йоду є оцінка екскреції йоду через 24-годинний збір сечі. Епідеміологічні дослідження іноді вимірювали концентрацію йоду в сечі, пов’язану з креатиніном, у точкових зразках сечі. Однак важливо зазначити, що референтні значення креатиніну залежать як від віку, так і від розвитку [41]. Мас-спектрометрія з індуктивно-зв’язаною плазмою (ICP) є золотим стандартом для вимірювання цих мікроелементів, проте вона дорога і доступна не у всіх діагностичних лабораторіях. Існує ряд довідкових значень, наданих Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) та німецькими дослідженнями, хоча ці граничні показники суттєво різняться, що ускладнює отримання остаточних висновків [8]. Оскільки йод необхідний для синтезу гормонів щитовидної залози, також рекомендується перевірити параметри щитовидної залози. Однак висока концентрація тиреотропного гормону (ТТГ) і нормальний до низького рівня тироксину (Т4) при нормальному рівні трийодтироніну (Т3) можуть бути показником (але не обов'язково). Цю сузір'я значень слід диференціювати від інших форм гіпотиреозу, зокрема аутоімунного тиреоїдиту та ізольованого підвищення рівня ТТГ, що може бути загальним у дітей із ожирінням.

Вітамін B12 відсутній у веганській дієті, оскільки він забезпечується лише продуктами тваринного походження (або збагаченими). Дослідження показали, що діти з веганською дієтою можуть компенсувати це шляхом прийому добавок або вживання збагачених продуктів, таких як збагачені соєві напої [29, 30]. Вітамін В12, що міститься в деяких продуктах харчування, таких як ферментоване соєве молоко, гриби чи водорості, не забезпечує належного задоволення потреб дітей у вітаміні В12 через погану біодоступність [46]. Залежно від рівня вітаміну В12 людини та віку рекомендуються пероральні добавки 5–25 мкг/день; рекомендації 1–3 мікрограми/день, наведені в контрольних значеннях D-A-CH, стосуються лише осіб, які мають достатні запаси [8]. У разі виявленого дефіциту вітаміну В12 педіатрам рекомендується лікувати спочатку одноразовою одноразовою внутрішньом’язовою ін’єкцією, наприклад 1000 мкг.

При діагностичному тестуванні низький рівень голотранскобаламіну в крові або сечі може свідчити про дефіцит і виснаження запасів вітаміну В12. Цей лабораторний результат дає найбільш ранні вказівки на дефіцит вітаміну В12, навіть у тих випадках, коли клінічні та гематологічні симптоми ще не проявляються. Підвищений рівень метилмалонової кислоти (ММА), як правило, поряд з високим рівнем гомоцистеїну, вказує на функціональний дефіцит вітаміну В12. Цей діагностичний тест може бути дорогим, і його діагностичне значення обговорюється. Вимірювання лише рівня вітаміну В12 зазвичай не дозволяє встановити діагноз дефіциту. Оскільки дефіцит вітаміну В12 може призвести до макроцитарної анемії, рекомендується провести аналіз крові. Слід зазначити, що дефіцит вітаміну В12 часто супутній дефіциту заліза.

Кальцій і вітамін D відіграють вирішальну роль для здоров'я кісток. За даними Сандерса [38] та Амброшкевича та співавт. [3], споживання кальцію було приблизно на 50% нижчим у дітей з вегетаріанською дієтою порівняно з дітьми з всеїдною дієтою. Рівень вітаміну D також нижчий у вегетаріанців [3]. Хоча більшість харчових потреб у вітаміні D можна задовольнити за допомогою ендогенного синтезу, існує значний ризик дефіциту вітаміну D у дітей та молодих людей. Це особливо актуально для дітей з вегетаріанською дієтою, оскільки спостерігались негативні асоціації щодо маркерів кісткового метаболізму [3].

Золотим стандартом вимірювання вітаміну D (25-OH-холекальциферол) є високоефективна рідинна хроматографія (ВЕРХ) або рідинна хроматографія-мас-спектрометрія (LC/MS), але не за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), який проводили в багато досліджень. На сьогоднішній день не існує міжнародно визнаних стандартних або референтних значень для тестів на вітамін D. Не потрібно вимірювати значення кальцитріолу (1–25 дигідрокси-холекальциферолу). Вітамін D нестійкий при освітленні, тому пробірки сироватки слід захищати від світла під час зберігання та транспортувати, щоб запобігти помилково позитивним результатам. У разі виявленого дефіциту вітаміну D очікуються високі концентрації паратиреоїдних гормонів та лужної фосфатази у сироватці/плазмі крові.

Хоча вегетаріанські дієти, як правило, мають більше споживання поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) з рослинних олій, ніж всеїдні дієти, споживання довголанцюгових омега-3 жирних кислот (зокрема докозагексаєнової кислоти (ДГК)) часто нижче рекомендованого споживання. Крайковичова-Кудлацкова та ін. [22] показали, що споживання омега-3 жирних кислот було найнижчим серед веганів та найвищим серед пескатарианців. Докази щодо необхідності довголанцюгових добавок омега-3 після дитинства все ще обговорюються, незважаючи на той факт, що деякі дослідження, що демонструють вплив на неврологічну функцію в дитячому віці [5, 30].

Вегетаріанство під час вагітності та годування груддю та його вплив на немовлят

Численні дослідження показали, що грудне вигодовування немовлят матерів, які дотримуються веганської дієти, може розвинути важкий дефіцит вітаміну В12 та незворотні неврологічні пошкодження [13, 18, 34, 45]. Отже, матерям, які страждають веганською або вегетаріанською дієтою, потрібно приймати добавки з вітаміном В12, бажано поєднувати їх з іншими важливими поживними речовинами, такими як залізо, цинк, йод, вітамін D і DHA [20, 21].

За відсутності риби люди можуть отримувати DHA через рослинні джерела, такі як багаті на DHA олії з мікроводоростей Укленія і Шизохтрій. В Європейському Союзі (ЄС) ці продукти вважаються «новими продуктами харчування» і дозволяються як харчові добавки. Навіть при змішаному лакто-ово-вегетаріанському харчуванні вітаміну В12 та інших поживних речовин може бракувати [12]. Усі вагітні та матері, які годують груддю з веганськими та вегетаріанськими дієтами, повинні звертатися до лікаря та обстежуватись на предмет можливих дефіцитів критичних мікроелементів (наприклад, за допомогою аналізів крові з оцінкою вітаміну В12, голотранскобаламіну, феритину, вітаміну D, цинку, йоду та ММА в сечі ).

Висновки та рекомендації

- Збалансована, всеїдна дієта з великим споживанням рослинної їжі та помірним споживанням м’яса, риби та молочних продуктів - це рекомендована дієта для дітей, оскільки потреби в поживних речовинах найлегше і, швидше за все, задовольняються.

- Обмежувальні дієти пов’язані з підвищеним ризиком дефіциту поживних речовин: чим жорсткіша дієта, тим більший ризик.

- Збалансована, лакто-ово-вегетаріанська дієта як частина здорового способу життя в дитинстві, дитинстві та підлітковому віці може відповідати харчовим потребам, підтримувати нормальний ріст та розвиток, відповідний віку. Однак особливу увагу слід приділяти забезпеченню більшого споживання заліза, щоб компенсувати нижчу біодоступність заліза.

- Веганська дієта (без будь-яких продуктів тваринного походження) протягом тривалого періоду регулярно призводить до дефіциту вітаміну В12, якщо дієту не доповнюють належним чином. Постачальники повинні звертати увагу на споживання та стан заліза, цинку, йоду, DHA, кальцію, білка та калорій, щоб запобігти серйозним клінічним ускладненням, таким як затримка росту, анемія чи неврологічні пошкодження.

- Вітамін В12 важливий не тільки для дітей та підлітків, які дотримуються веганської дієти, він також має важливе значення під час вагітності та годування груддю. Недостатня кількість вітаміну В12 може призвести до сильних симптомів дефіциту у немовлят та маленьких дітей. Вагітним і годуючим матерям, які харчуються веганською дієтою, слід приймати вітамін В12 через пероральні добавки, щоб задовольнити харчові потреби.

- Харчування та дієта повинні бути частиною педіатричної допомоги та профілактики. Педіатри, які доглядають за дітьми з вегетаріанською або обмежувальною дієтою, повинні контролювати фізичний розвиток та споживання дієти, якщо це необхідно, у співпраці з відповідним чином підготовленим дієтологом/дієтологом. У деяких випадках для оцінки стану поживних речовин можуть знадобитися дослідження крові. Додаткові продукти харчування, а також добавки слід рекомендувати у разі недостатнього споживання поживних речовин або дефіциту поживних речовин.