Вагітність після гострого коронарного синдрому: пропозиція щодо лікування пацієнтів та огляд літератури

1 відділення інтенсивної серцевої допомоги, Свентокшиське кардіологічний центр, 25-736 Кельце, Польща

2 Лабораторія катетеризації серця, Свентокшиське кардіологічний центр, 25-736 Кельце, Польща

3 2-й відділ кардіології, Свентокшиське кардіологічний центр, 25-736 Кельце, Польща

4 Факультет медичних наук, Університет Яна Кохановського, 25-369 Кельце, Польща

Анотація

Ішемічна хвороба ускладнює лише 0,01% усіх вагітностей. З цієї причини відсутні вичерпні дані щодо ведення таких справ. Навіть вказівки щодо лікування серцево-судинних захворювань у вагітних жінок є дефіцитними, зосереджуючись головним чином на гострому інфаркті міокарда. Це складне питання, що включає ретельну оцінку стану серцево-судинної системи у кожної вагітної жінки, оцінку ризику розвитку коронарних ускладнень та тісну співпрацю з акушерськими бригадами. Дані про безпеку типових серцевих препаратів, таких як статини, інгібітори перетворюючих ангіотензин ферментів, блокатори рецепторів ангіотензину або нові антитромбоцитарні препарати, також є дефіцитними, і їх вплив на розвиток плоду людини недостатньо вивчений. Ми представляємо огляд лікування таких пацієнтів.

1. Вступ

2. Вагітність та серцево-судинна система

3. Консультування щодо вагітності

4. Ведення під час вагітності

Наявні дані та наші власні спостереження показують, що ішемічна хвороба серця не робить істотного впливу на материнську та дитячу смертність, за відсутності серцевої недостатності, значної коронарної аномалії, тривалої ішемії або депресії фракції викиду шлуночків [1, 15]. Однак стан може погіршитися і вимагати термінового втручання. Крім того, як уже згадувалося раніше, випадки летальних випадків могли ніколи не повідомлятися. З цієї причини вагітні жінки повинні залишатися під наглядом, щоб негайно виявити та усунути потенційні ризики.

5. Нефармакологічний менеджмент

6. Фактори ризику, пов’язані з вагітністю

Великі обсяги плазми та підвищений попит на залізо можуть спричинити анемію під час вагітності. Наявність підвищеної потреби міокарда в кисні може призвести до розвитку стенокардії або погіршення симптомів. Тому необхідно проводити аналізи крові та доповнювати залізо. Гестаційний діабет та гіпертонія, спричинена вагітністю, також можуть негативно впливати на серцево-судинну систему. Регулярне вимірювання рівня глюкози та артеріального тиску має важливе значення для ранньої діагностики та відповідного лікування. Жінки з діабетом та артеріальною гіпертензією до вагітності потребують модифікації лікування, бажано, коли планують завагітніти.

7. Фармакотерапія

Традиційний розподіл на п’ять категорій (A, B, C, D, X) відповідно до Управління з контролю за продуктами та ліками ставиться під сумнів протягом декількох років через обмеження його можливості оцінити співвідношення ризику та вигоди. Нова пропозиція щодо маркування лікарських засобів вимагає підрозділу щодо вагітності та годування груддю з докладним резюме ризику, клінічними міркуваннями та розділом даних [18]. Однак у багатьох роботах він постійно використовується для прозорих рекомендацій [2, 7]. Коротко їх можна узагальнити наступним чином: категорія A - відсутність ризику для плода в дослідженнях на людях, B - відсутність ризику для плода в дослідженнях на тваринах і відсутні дослідження у вагітних жінок, C - несприятливий вплив на плід у дослідженнях на тваринах, і є жодних досліджень на людях, D - не існує даних про ризик розвитку плода у людини, а X - патологій плода та ризику розвитку плода в дослідженнях на людях чи тваринах. Препарати з маркуванням C або D можуть розглядатися під час вагітності через їх потенційну користь, незважаючи на відомий ризик. Ризик, пов’язаний з ліками, позначеними як Х, суттєво перевищує потенційну користь і, отже, не повинен застосовуватися [7, 18]. На жаль, залежно від дати публікації існують суперечливі повідомлення про деякі класи наркотиків, тобто гепарини (Таблиця 1).

8. Антитромбоцитарні препарати

9. Бета-адренергічні блокатори

Показано, що бета-адренергічні блокатори знижують смертність після інфаркту міокарда [16]. У пацієнтів зі стабільною стенокардією без інфаркту міокарда вони не впливають на прогноз, але мають антиангінальний ефект. У європейських рекомендаціях бета-адреноблокатори рекомендуються як відносно безпечні препарати для вагітних. Найчастіше використовувані бета-адреноблокатори (метопролол, бісопролол, карведилол) проникають через плаценту та у грудне молоко, не мають підтвердженої тератогенності та можуть індукувати брадикардію та гіпоглікемію у плодів [2]. Атенолол менш безпечний при застосуванні в першому триместрі, він додатково викликає гіпоспадію [2].

10. Статини

11. Інгібітори ферментів, що перетворюють ангіотензин

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ACE-i) використовуються для лікування артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності. Після інфаркту міокарда АПФ-i рекомендується для вторинної профілактики пацієнтам із зниженою фракцією викиду та/або супутнім діабетом. Вони проходять через плаценту і потрапляють у молоко. АПФ-i погіршує розвиток нирок, легенів та окостеніння черепа, вони спричиняють затримку внутрішньоутробного розвитку; і навіть внутрішньоутробна загибель [2]. Тератогенні ефекти ACE-i, здається, проявляються, якщо їх застосовувати у другому триместрі [27, 28]. Дані щодо першого триместру незрозумілі. Деякі дослідження показують, що АПФ-i, що застосовувались у першому триместрі, не суттєво збільшує ризик вроджених вад у дітей, хоча не можна виключати, що вони збільшують частоту викиднів [27, 29]. Слід попереджати жінок репродуктивного віку про тератогенність АПФ-i. Жінкам, які планують завагітніти, слід припинити лікування, а АПФ-i слід замінити іншим антигіпертензивним засобом. Якщо жінка завагітніла під час прийому АПФ-i, лікування слід припинити та провести УЗД плода [1].

12. Нітрати

Нітрати зазвичай використовуються для лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією, а також гострими коронарними синдромами. Вони також можуть застосовуватися у вагітних для купірування стенокардії та зниження артеріального тиску в гострих і стабільних випадках. Однак введення гліцерилтринітрату або ізосорбіду динітрату слід пристосувати до гемодинамічного статусу, щоб уникнути гіпотонії та гіпоперфузії плаценти, а також брадикардії плода [2, 7].

13. Гепарини

Як фракціонований (UFH), так і низькомолекулярний гепарин (LMWH) не проникають через плаценту. Немає доказів кровотечі плоду або тератогенності. НМГ може бути кращим над НФГ через більш стабільну антикоагуляцію та менший ризик ускладнення материнської кровотечі та тромбоцитопенії. UFH слід припинити за шість годин, а НМГ - за 24 години до пологів [2, 7, 30].

14. Лікування симптомів погіршення стану

Симптоми ішемії міокарда можуть бути небезпечними для матері та дитини. Управління повинно бути адаптоване до пацієнта. Слід зменшити фізичну активність та оптимізувати фармакотерапію. Якщо симптоми зберігаються або розвивається інфаркт міокарда, слід розглянути питання про коронарну ангіографію та реваскуляризацію міокарда [6].

15. Перинатальне управління

Не існує однозначних вказівок щодо перинатальної допомоги. Суперечка стосується головним чином антитромбоцитарної терапії, чи слід її підтримувати, коли її слід скасувати та коли її відновити. Безпека пацієнта повинна бути головним фактором, що визначає. Є повідомлення про припинення подвійної антитромбоцитарної терапії за тиждень до пологів та заміну низькомолекулярним гепарином [15]. У таких жінок побічних коронарних подій не виявлено, але не слід забувати, що немає жодних доказів того, що тромбоз стента можна запобігти, застосовуючи лише НМГ. Спосіб розродження залежить від акушерських показань та конкретного гемодинамічного статусу. Стабільні пацієнтки можуть народжувати природним шляхом. Бічне положення запобігає стисканню аорти та нижньої порожнистої вени, що, в свою чергу, зменшує ризик гіпотонії та порушень гемодинаміки на етапі штовхання. Рекомендується використовувати анестезію та скоротити другу стадію пологів (щипці та вакуум), щоб «розвантажити» серце. Не слід застосовувати ліки, що викликають звуження судин, такі як ерготамін та простагландини. Кесарів розтин проводять лише за акушерськими показаннями або якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний [6].

16. Вагітність як серцево-судинний тест

В американських рекомендаціях щодо профілактики серцево-судинних захворювань у жінок вагітність розглядається як специфічний тест, що передбачає розвиток ішемічної хвороби серця. Було продемонстровано, що жінки з прееклампсією під час вагітності мали найвищий ризик розвитку інфаркту міокарда, інсульту або тромбоемболічної події протягом наступних 5–15 років порівняно з жінками без цього ускладнення. Кілька дослідників вважають, що прееклампсія пов'язана з наявною дисфункцією ендотелію, а також судинними або метаболічними порушеннями, які, здається, провокуються під час вагітності, що створює значне навантаження на серце [31]. З цієї причини американські рекомендації рекомендують брати детальну історію ускладнень вагітності для оцінки ризику [32]. Однак даних щодо лікування таких жінок немає. Потрібні подальші дослідження для створення обґрунтованого діагностичного плану, який би дозволив виявити жінок з найвищим ризиком, та встановити відповідну стратегію зменшення ризику.

17. Висновок

Даних про вплив вагітності на перебіг ішемічної хвороби серця недостатньо. Наявні дані свідчать про те, що у гемодинамічно стабільних пацієнтів із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка вагітність можлива і відносно безпечна. На відміну від цього, жінкам із поганою гемодинамікою внаслідок значної травми лівого шлуночка, зниженої фракції викиду та симптомів серцевої недостатності не рекомендується завагітніти. Жінкам репродуктивного віку з відомою ішемічною хворобою серця слід порадити проконсультуватися з кардіологом перед тим, як завагітніти. Про вагітних слід доглядати досвідчена акушерсько-кардіологічна команда. Ацетилсаліцилова кислота в малих “серцевих” дозах та бета-блокатори здаються безпечними препаратами під час вагітності. Під час вагітності та годування груддю інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та статини слід припинити. Через зростаючий інтерес та результати кількох досліджень деякі статини можуть бути схвалені для використання під час вагітності. Ускладнення вагітності, такі як прееклампсія або гестаційний цукровий діабет, розглядаються як фактори серцево-судинного ризику.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.