Управління захворюваннями щитовидної залози в загальній практиці

Теми

Пов’язані статті

Резюме

Тестування на ТТГ є найчутливішим засобом виявлення дисфункції щитовидної залози. Дебати навколо лабораторного референтного інтервалу для ТТГ в основному вирішені, і загальноприйнятим є діапазон приблизно 0,4–4,0 мОд/л. з верхніми межами до 7 мО/л у пацієнтів старшого віку.

Гіпотиреоз

Діагностика

Класичні симптоми гіпотиреозу включають втому, збільшення ваги, непереносимість холоду, артралгію, запор, менорагію та сухість шкіри та волосся. Фізичні ознаки включають блідість, огрубіння шкіри та волосся, брадикардію та зоб, але можуть бути відсутніми при легкому гіпотиреозі. Ці симптоми та ознаки є неспецифічними та поширеними у людей без захворювань щитовидної залози, 9 тому необхідна лабораторна діагностика. Слід вимірювати рівень ТТГ у сироватці крові; якщо це в контрольному діапазоні, тоді додаткові тести, такі як вільний тироксин (Т4), вільний трийодтиронін (Т3) або антитіла до щитовидної залози рідко допомагають. Такі тести, як базальний рівень метаболізму та зворотний вільний Т3, не мають діагностичного значення.

Відкритий гіпотиреоз (високий рівень ТТГ, низький рівень вільного Т4), як правило, є симптоматичним, легко діагностується і може бути вилікуваний без подальших досліджень. Більш поширеним явищем у загальній практиці є підвищений рівень ТТГ у сироватці крові з нормальним вмістом вільного Т4. Це може свідчити про субклінічний гіпотиреоз, спричинений аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, але може виникати через нетиреоїдні системні захворювання, особливо на фазі одужання. У пацієнтів із незначно підвищеним ТТГ (до 10 мО/л) ТТГ нормалізується без лікування у понад 50% випадків, тому лікування не потрібно пропонувати негайно. Натомість тестування на рівень ТТГ у сироватці крові слід повторити через 6–8 тижнів разом із вільними Т4 та ТРОАb та запропонувати лікування, якщо аномалія зберігається. Зображення щитовидної залози (включаючи ультразвукове дослідження) не показано при дослідженні гіпотиреозу

Важливість виявлення та лікування субклінічного гіпотиреозу залишається невизначеною.12, 13 Рандомізовані контрольовані дослідження тироксину показали суперечливі результати щодо симптомів та якості життя, особливо у пацієнтів старшого віку та коли рівні ТТГ незначно підвищені (до 10 мО/л). Нелікований субклінічний гіпотиреоз з рівнем ТТГ вище 10 мО/л пов'язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. 14, 15 Переваги лікування субклінічного гіпотиреозу, ймовірно, більші у пацієнтів молодшого та середнього віку, ніж у людей похилого віку. 13, 16

Лікування

Заміна гормону щитовидної залози показана при явно вираженому гіпотиреозі та при субклінічному гіпотиреозі з рівнем ТТГ понад 10 мО/л. Пацієнтам із стійким легким субклінічним гіпотиреозом (ТТГ, 4–10 мО/л) та мінімальними симптомами або відсутністю симптомів може бути запропонований вибір між лікуванням тироксином або спостереженням з щорічним подальшим тестуванням для виявлення прогресуючого гіпотиреозу. Прогресування вірогідніше у пацієнтів, які отримують TPOAb-позитивні.4 Жінки з субклінічним гіпотиреозом, які планують вагітність, повинні лікуватися (див. Нижче). Коли невідомо, чи неспецифічні симптоми спричинені або просто співіснують із слабким субклінічним гіпотиреозом, доцільним є 3-місячне дослідження тироксину для оцінки симптоматичної користі. Замісна терапія щитовидної залози не показана особам із симптомами, що свідчать про гіпотиреоз, якщо рівень ТТГ знаходиться в межах контрольного інтервалу.

Тироксин є стандартним методом лікування гіпотиреозу.18 Звичайним підходом є початкова доза 50–100 мкг/день з подальшим титруванням на основі тестів функції щитовидної залози, перевірених через 6–8 тижнів. Менші початкові дози (25 мкг/добу) слід застосовувати пацієнтам з дуже слабким старінням або пацієнтам літнього віку, а також пацієнтам із симптоматичною ішемічною хворобою серця. В ідеалі тироксин слід приймати натще, за 1 годину до сніданку, але це може бути незручним і зменшити прихильність, і, мабуть, важливіше, щоб добове дозування відповідало часу доби та відношенню до їжі. період напіввиведення тироксину означає, що якщо пропущена доза, дозуючу дозу можна приймати пізніше дня або наступного дня.

При лікуванні гіпотиреозу цілями є полегшення симптомів та повернення ТТГ в межах контрольного інтервалу. У пацієнтів, які лікуються тироксином, вміст Т4 без сироватки може бути в межах контрольного діапазону або підвищений; останнє не є показанням для зменшення дозування, якщо ТТГ знаходиться в межах контрольного інтервалу. Вимірювання вільного Т3 не допомагає контролювати заміщення тироксину. 11, 18 У деяких пацієнтів рівень ТТГ залишається підвищеним, незважаючи на, мабуть, достатню дозу тироксину. Найчастіша причина - недотримання; інші причини та шляхи їх усунення наведені у Вставці 2.

Три препарати тироксину доступні в Австралії. Два з них (Eutroxsig та Oroxine, Aspen Pharma) є однаковими та взаємозамінними. Нещодавно на ринок вийшов третій препарат - Елтроксин (Aspen Pharma). Він має інший склад, ширший діапазон міцності таблеток і (на відміну від Eutroxsig/Oroxine) не вимагає охолодження, тому може бути зручнішим. Інформація про продукт ельтроксину свідчить, що він не є біоеквівалентним ороксину/еутроксигу, але це базується на дослідженні з використанням одиничних великих доз тироксину у здорових добровольців, яке може не передбачати клінічно значущих відмінностей під час клінічного застосування.18 Через цю невизначеність пацієнти не слід переключатися між Елтроксином та Еутроксигом/Ороксином (або навпаки), за винятком випадків, коли це прямо передбачено лікарем, що призначає. Пацієнтам, які замінюють торгову марку, слід перевірити рівень ТТГ у сироватці крові через 6 тижнів та, за необхідності, відкоригувати дозу.

Незадоволення заміною тироксину

У деяких пацієнтів симптоми погіршення здоров’я зберігаються, незважаючи на дотримання лікування та нормалізацію ТТГ.18, 19 Існує три ймовірні пояснення цьому. По-перше, постійні симптоми можуть бути не пов’язані з порушенням функції щитовидної залози. Наприклад, пацієнт може відчувати втому та виявити легкий субклінічний гіпотиреоз, але без причинного зв’язку між ними. У таких випадках слід шукати супутні захворювання, включаючи целіакію (яка пов’язана з аутоімунною хворобою щитовидної залози) та депресію, щоб врахувати симптоми, але часто жодної з них не вдається ідентифікувати.

По-третє, аутоімунний тиреоїдит - це запальний розлад, пов’язаний із збільшенням продукції цитокінів, і цілком можливо, що це спричиняє симптоми погіршення здоров’я, незалежно від дисфункції щитовидної залози. У деяких дослідженнях добавки селену (100-200 мкг/день, що еквівалентно прийому від двох до чотирьох бразильських горіхів на день) зменшують запальні маркери та покращують якість життя у пацієнтів з хворобою Хашимото.25 Хоча це не встановлене лікування, це може бути розглядається для пацієнтів із стійкими симптомами.

Центральний (вторинний) гіпотиреоз

У пацієнтів із захворюваннями гіпофіза рівень ТТГ у сироватці крові ненадійний при діагностиці центрального гіпотиреозу та контролі заміщення тироксину. Моніторинг ґрунтується на безкоштовних вимірах Т4 та клінічній оцінці 18 і повинен включати вхід спеціаліста.

Гіпертиреоз

Відкритий гіпертиреоз

Гіпертиреоз зустрічається рідше, ніж гіпотиреоз. Клінічна картина часто характерна, симптоми включають втрату ваги, непереносимість тепла, серцебиття, задишку, занепокоєння, діарею, тремор та слабкість проксимальних м’язів. Фізичні ознаки включають тремор, тахікардію, офтальмопатію, зоб і труднощі з підняттям з положення навпочіпки. Діагноз підтверджується тестами функції щитовидної залози, що показують пригнічений ТТГ (як правило, не виявляється) з підвищеним вмістом вільного Т4 та/або вільного Т3,26.

Гіпертиреоз найчастіше викликається хворобою Грейвса, тиреоїдитом або токсичним вузловим зобом. Перед початком лікування важливо встановити причину гіпертиреозу: у графі 3 наведено основні клінічні особливості та діагностичні тести. Позитивні антитіла до ТТГ-рецепторів (TRAb) встановлюють діагноз хвороби Грейвса. Радіонуклідне сканування щитовидної залози часто корисне (Вставка 4). УЗД щитовидної залози звичайно не показано; він не розрізняє достовірно хворобу Грейвса та тиреоїдит, і часто виявляє вузлики, які не пов'язані з гіпертиреозом, що призводить до діагностичної плутанини та подальшого непотрібного дослідження. 11, 26

Тиреоїдит характерно має трифазний перебіг гіпертиреозу з наступним гіпотиреозом, переходячи до еутиреозу. При підгострому (вірусному) тиреоїдиті правилом є повне одужання, тоді як при аутоімунному тиреоїдиті (з позитивним TPOAb) гіпотиреоз може зберігатися. Часто лікування не потрібне під час тиреотоксичної фази, хоча β-адреноблокатори можуть бути симптоматично корисними. ТТГ, вільний Т4 та вільний Т3 слід перевіряти кожні 6–8 тижнів до вирішення проблеми. Якщо гіпотиреоз зберігається, то показано лікування тироксином.

Спочатку хворобу Грейвса слід лікувати карбімазолом (15–20 мг на добу при гіпертиреозі легкого та середнього ступеня, 30–40 мг при важкому гіпертиреозі). У пацієнтів, які добре реагують, його можна продовжувати протягом 18-місячного курсу, спрямованого на тривалу ремісію. Інші варіанти лікування - лікування радіоактивним йодом та тиреоїдектомія.

Токсичний вузловий зоб можна лікувати хірургічним шляхом або радіоактивним йодом. Можна застосовувати антитиреоїдні препарати, але їх потрібно продовжувати протягом усього життя, оскільки ремісія гіпертиреозу малоймовірна, і вони не є найкращим варіантом.

Як правило, слід направляти пацієнтів з гіпертиреозом із хворобою Грейвса, токсичним вузловим зобом та тими, у кого діагноз незрозумілий.

Субклінічний гіпертиреоз

Легкий субклінічний гіпертиреоз із рівнем ТТГ від 0,1 до 0,4 мОд/л може бути спричинений автономними вузлами щитовидної залози, але може бути виявлений і у здорових людей (здорові випадки). Це часто проходить без лікування, 10 тому подальше спостереження з повторним тестуванням може бути всім необхідним. Субклінічний гіпертиреоз із рівнем ТТГ постійно нижче 0,1 мО/л класифікується як легкий гіпертиреоз і повинен лікуватися, як зазначено вище.

Вузли щитовидної залози та рак

Пальпуються вузли щитовидної залози

Відчутні вузли щитовидної залози є приблизно у 5% населення.27, 28 Більшість з них - доброякісні, часто колоїдні вузлики, кісти, вузликовий тиреоїдит або доброякісне новоутворення, тоді як близько 5% - злоякісні. Великі вузликові зоби можуть бути симптоматичними та вимагати хірургічного втручання для полегшення симптомів тиску, але більшість вузлів щитовидної залози є безсимптомними, а діагностична робота спрямована на оцінку ризику раку щитовидної залози. Діагностичний підхід до пальпувальних вузлів щитовидної залози наведено у Вставці 5. Рівні ТТГ слід вимірювати, але вони, як правило, є нормальними, і ключовим дослідженням є біопсія тонкої голки з аспірацією під контролем ультразвуку. Якщо клінічна оцінка, сонографічні особливості та цитологія відповідають доброякісній патології, подальша оцінка не потрібна. Коли цитологія є підозрілою на рак або невизначеною, або якщо клінічна підозра зберігається, вказується направлення до ендокринного хірурга або хірурга голови та шиї. Якщо є невизначеність щодо необхідності хірургічного втручання, думка ендокринолога може бути корисною.

Коли TSH придушений, радіонуклідне сканування може виявити один або кілька автономних («гарячих») вузликів. Вони рідко бувають злоякісними та не вимагають біопсії. Коли рівень ТТГ в нормі або підвищений, сканування радіонуклідів не показано.

Вузли щитовидної залози та рак: ризик надмірної діагностики

Хоча у 5% людей є пальпуваний вузлик щитовидної залози, поширеність вузликів, виявлених за допомогою УЗД, набагато вища і зростає з віком до 70% у людей похилого віку.27 Клінічно діагностований рак щитовидної залози зустрічається рідко, ризик протягом життя становить менше 1 % Однак при аутопсійних дослідженнях малий рак щитовидної залози присутній приблизно у 36% осіб.29 Більшість з них - це малі папілярні раки - 32 Збільшення значною мірою пояснюється малими папілярними раками, виявленими за допомогою ультразвуку, більшість з яких ніколи б не стали клінічно очевидний, приклад надмірної діагностики.33 Найбільш екстремальний приклад - у Кореї, де скринінг за допомогою УЗД щитовидної залози призвів до 15-кратного збільшення рівня захворюваності на рак щитовидної залози без зниження смертності (яка дуже низька) .34

Австралія може уникнути епідемії раку щитовидної залози шляхом розумного використання УЗД щитовидної залози наступним чином:

УЗД щитовидної залози слід проводити для оцінки клінічно виявлених, видимих або прощупуваних вузлів щитовидної залози або зоба. Не призначається при гіпотиреозі або гіпертиреозі при відсутності зоба; також не призначений для глобуса, неспецифічних симптомів або для скринінгу.

Біопсію FNA слід розглядати для вузликів розміром> 1 см на основі сонографічного вигляду. Вузлики, 33

Захворювання щитовидної залози під час вагітності та після пологів

Вагітність вимагає збільшення секреції гормонів щитовидної залози на 30–50% через стимулюючу дію хоріонічного гонадотропіну (ХГЧ) на щитовидну залозу, підвищений рівень циркулюючого тироксинзв’язуючого глобуліну та деградацію гормону щитовидної залози через плаценту. має важливе значення для розвитку мозку плода до 18–20 тижнів вагітності, коли щитовидна залоза плода повністю функціонує. Помірний дефіцит йоду під час вагітності може погіршити розвиток мозку плода, 36 а дієтичні джерела йоду можуть бути недостатніми для збільшення потреб під час вагітності.37 Тому добавки до йоду (150 мкг/день) рекомендується жінкам, які вагітні або намагаються завагітніти.

Залишається суперечливим, чи вказано універсальний скринінг вагітних на предмет порушення функції щитовидної залози. 38, 39 Основною цінністю скринінгу є, мабуть, виявлення рідкісних випадків явного гіпотиреозу та гіпертиреозу, для яких лікування чітко вказане, а не незначні відхилення з невизначеним значенням ( які є більш поширеними) .35 Якщо проводиться скринінг, ТТГ слід вимірювати протягом першого триместру.

Загальні лабораторні довідкові інтервали для ТТГ та вільного Т4 не застосовуються до вагітності. Керівні принципи Американської асоціації щитовидної залози рекомендують, щоб лабораторії розробляли референтні діапазони для місцевого населення для триместру та методу. Натомість багато лабораторій просто прийняли пропоновані контрольні інтервали ТТГ з керівних принципів такими: перший триместр, 0,1–2,5 мО/л; другий триместр, 0,2–3,0 мО/л; і третій триместр, 0,3–3,0 мО/л.38. Ці інтервали спочатку базувались на думці експертів та обмежених даних. Подальші дослідження еталонного інтервалу з різних країн дали дуже різні результати; у більшості верхня межа для ТТГ перевищує 2,5 або 3,0 мО/л, 40 - 43, що припускає, що ці граничні значення можуть бути недоцільними.

Гіпотиреоз

Відкритий гіпотиреоз під час вагітності пов'язаний з несприятливими наслідками, включаючи викидень, прееклампсію, відшарування плаценти, передчасні пологи, низьку вагу при народженні та зниження рівня IQ у нащадків. 38, 39 Вплив субклінічного гіпотиреозу під час вагітності невизначений. Хоча деякі спостережні дослідження показали несприятливі результати, 44 дані суперечливі, а деякі дослідження не виявили жодної асоціації. 45, 46

Клінічних випробувань тироксину під час вагітності небагато. В одному дослідженні лікування тироксином ТПОАб-позитивних еутиреоїдних вагітних призводило до меншої кількості викиднів та передчасних пологів.47 Нещодавно лікування тироксином вагітних із підвищеним рівнем ТТГ або зниженою концентрацією вільного Т4 при середній гестації 12 тижнів не впливало акушерські результати або на когнітивні функції у нащадків.48 Тривають інші дослідження.

Поки не з’являться кращі дані, рекомендується наступний підхід. Жінкам із уже існуючим гіпотиреозом, які планують вагітність, слід оптимізувати дозу тироксину, націлену на рівень ТТГ у сироватці крові в нижньому контрольному діапазоні (0,4–2,5 мО/л). Коли вагітність підтверджена, дозу тироксину слід збільшити приблизно на 30%, що зручно досягати подвоєнням дози тироксину протягом 2 днів на тиждень (без змін в інші дні). ТТГ у сироватці крові слід перевіряти кожні 4–6 тижнів до 20 тижнів вагітності, потім один раз у третьому триместрі. Після пологів дозу тироксину можна зменшити до рівня до вагітності, а рівень ТТГ перевірити на 6–8 тижнях після пологів. 38, 39

У жінок, у яких виявлено підвищений рівень ТТГ у сироватці крові під час вагітності, слід вимірювати вільний рівень Т4 та ТРОАб. Якщо рівень ТТГ> 4 мО/л або вільний Т4 знижений, лікування тироксином слід розпочати з початкової дози 75–100 мкг/добу40.

Невідомо, чи корисні від лікування тироксином вагітні жінки зі значеннями ТТГ в діапазоні 2,5–4,0 мО/л. Рекомендації Американського ендокринного товариства рекомендують лікування тироксином для всіх таких жінок, 39 але це все частіше оскаржується як надмірно спрощений і, ймовірно, призведе до гіпердіагностики субклінічного гіпотиреозу та непотрібного лікування. 41 - 43, 49 Рекомендації Американської асоціації тиреоїдів рекомендують лікувати вагітних Рівні ТТГ> 2,5 мО/л, якщо вони позитивні до TPOAb

Гіпертиреоз при вагітності

Відкритий гіпертиреоз під час вагітності є рідкістю. Гестаційний гіпертиреоз може виникнути в першому триместрі через стимулюючу дію ХГЧ на щитовидну залозу, опосередковану рецептором ТТГ у жінок з дуже високим рівнем ХГЧ, особливо при гіперемезісі гравідарум або багатоплідній вагітності. Зазвичай він швидко розсмоктується без лікування. Стійкий гіпертиреоз при вагітності, як правило, викликаний хворобою Грейвса. Сканування радіонуклідів протипоказано при вагітності, а ключовим діагностичним тестом є вимірювання TRAb. Гіпертиреоз збільшує ризик втрати вагітності та інших несприятливих наслідків, і пацієнтів слід терміново направляти.

Субклінічний гіпертиреоз може бути нормальним варіантом вагітності або спричинений захворюваннями щитовидної залози. Це не пов’язано з несприятливими наслідками і, можливо, не потребує лікування 50, але слід ретельно контролювати.

Післяпологова дисфункція щитовидної залози

Порушення функції щитовидної залози спостерігається приблизно у 10% жінок у перший рік після пологів. Гіпертиреоз може бути викликаний післяпологовим (аутоімунним) тиреоїдитом або хворобою Грейвса, які можна відрізнити шляхом вимірювання рівня TRAb у сироватці крові або радіонуклідного сканування (хоча сканування протипоказано жінкам, які годують груддю). Післяродовий тиреоїдит можна впоратись, як зазначено вище; це призводить до тривалого гіпотиреозу у 10–20% постраждалих жінок. 38, 39

Вставка 1 - Поширеність захворювань щитовидної залози в Австралії