Treponema Pallidum (сифіліс)

ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

Сифіліс, як відомо, вражає людство принаймні з часу відкриття "Нового світу" Христофором Колумбом у 1492 році. До появи антибіотиків це була одна з найпоширеніших інфекцій, яка вражала до 10% дорослого населення Західного світу. Незважаючи на те, що це була одна з перших інфекцій, яка була успішно вилікована антибіотиками (118), дискусія залишається щодо того, що становить оптимальне лікування. Принциповою причиною цієї суперечки є неможливість культивування Treponema pallidum in vitro на звичайних культуральних середовищах або в культурі тканин. Єдиним засобом лабораторної культури залишаються лабораторні тварини. Ця вимога вкрай ускладнила співвіднесення клінічних ознак та симптомів з наявністю або відсутністю реплікативних спірохет або проведення простих антимікробних досліджень чутливості in vitro, що, у свою чергу, змусило клініцистів покладатися на недосконалі серологічні тести для діагностики сифілісу та оцінки ефективності терапії.

МІКРОБІОЛОГІЯ

Сифіліс викликається тонкою, щільно звитою спірохетою, Treponema pallidum, підвид pallidum (119). Він мікроаерофільний і не може рости на стандартних культуральних середовищах. Він є членом сімейства Spirochaeticea і споріднений з іншими родами спірохет, які здатні заражати людину, а саме Боррелією та Лептоспірою. Інші патогенні трепонеми для людини включають підвид T. pallidum pertenue, збудника гойдалки; Т. carateum, збудник пінти; і T. pallidum subspecies endemicum, збудник, асоційований з не венеричним або ендемічним сифілісом.

Весь геном T. pallidum був повністю секвенсований (36). Це невеликий геном із лише 1138 006 пар основ і 1041 передбачуваних послідовностей кодування (відкриті рамки зчитування). Через це йому бракує багатьох шляхів, включаючи цикл трикарбонової кислоти, компоненти окисного фосфорилювання та більшість біосинтетичних шляхів, і він покладається на господаря для виконання необхідних функцій (89).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Хоча сифіліс може поширюватися шляхом проходження через плаценту (вроджений сифіліс), поцілунком або іншим тісним контактом з активним ураженням, переливанням свіжої крові людини або шляхом прямого щеплення, переважна більшість випадків передається статевим шляхом (119 ). Люди найбільш заражені на ранніх стадіях захворювання, коли присутній шанкр, слизова пляма або кондилома, і через 4 роки після перенесеного захворювання нелікована імунокомпетентна людина по суті не є інфекційною. Реінфекція можлива і, насправді, не рідкість (34).

Захворювання поширене у всьому світі, і за оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 2008 р. Було 10,6 млн. Нових випадків сифілісу (125). Це відбувається переважно у осіб у віці від 15 до 40 років, але щороку народжується близько 1 мільйона немовлят із вродженим сифілісом.

У США до появи лікування пеніциліном було інфіковано до 10% людей, які мешкали в міських районах (118). Захворюваність впала до дуже низького рівня до середини 1950-х років і продовжувала зменшуватися до 2000 року, коли захворюваність досягла рекордно низького рівня (13). Насправді, у жовтні 1999 року, американський генеральний хірург Девід Сатчер оголосив Національний план Центру з контролю та профілактики захворювань (CDC) з ліквідації сифілісу (10).

Однак, починаючи з 2000 р. У США щорічно зростає частота первинного та вторинного сифілісу (11). Це збільшення в першу чергу підживлюється збільшенням серед чоловіків, які займаються сексом з чоловіками, хоча випадки захворюваності серед жінок також зросли з 2004-2008 рр. (15). Поширеність серозолів найбільша у південно-східних районах США, міських районах, серед афроамериканців, а також у осіб з низьким рівнем доходу та меншою освітою (42).

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Клінічні прояви хвороби добре характеризуються понад 100 років і традиційно поділяються на п’ять стадій: інкубаційний, первинний, вторинний, латентний (ранній латентний та пізньолатентний) та пізній або третинний сифіліс (нейросифіліс, серцево-судинний сифіліс та ясенний сифіліс) ( 119).

Первинний сифіліс - це стадія зараження, яка настає через 3–90 днів (медіана 3 тижні) після зараження. Найчастіше він характеризується єдиним безболісним шанкером або виразкою, що розвивається в місці щеплення (рис. 1) (119). Зазвичай шанкер має гладку основу з піднятими і твердими кордонами. Однак у деяких людей воно зовсім не розвивається; в інших людей вона настільки мала, що може залишитися абсолютно непоміченою; а в інших, особливо у тих, хто заражений вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), можуть розвинутися множинні виразки (101, 102). Неопрацьоване ураження або ураження, як правило, заживають спонтанно за 2 8 тижнів (від 1 до 12 тижнів).

Вторинний сифіліс, результат взаємодії між великим навантаженням на спірохети та імунною реакцією хазяїна, є стадією зараження, на якій відбувається широке поширення на різні частини тіла. Це стає очевидним у середньому через 6 тижнів (від 2 до 16 тижнів) після щеплення. У 90% випадків спостерігається висип, яка найчастіше широко розповсюджена, макулопапульозна і охоплює долоні та підошви, але також часто зустрічаються інші дерматологічні прояви (рис. 2). Крім того, понад 50% випадків мають лихоманку, нездужання, анорексію, втрату ваги, фарингіт, ларингіт та/або артралгії. Інші клінічні прояви включають ураження ротової порожнини та ротової порожнини, лімфаденопатія, кондилома латума, гломерулонефрит, нефритичний синдром, гепатит, артрит, остеїт та періостеїт.

Латентний сифіліс - це період від місяців до років після зараження, в якому відсутні зовнішні клінічні прояви захворювання, незважаючи на життєздатні організми. Клінічні рецидиви можуть спостерігатися протягом першого року латентної стадії (іменованої як рання латентна фаза) і, як вважається, є результатом зниження специфічного клітинного імунітету.

Третинний або пізній сифіліс зустрічається у приблизно 35% нелікованих пацієнтів через десять - двадцять п’ять років після первинної інфекції. Пізній сифіліс можна класифікувати на нейросифіліс, серцево-судинний сифіліс та гранулематозний сифіліс. Останні дві форми є незвичайними в епоху антибіотиків через часте вплив антибіотиків, тоді як сьогодні нейросифіліс є найпоширенішим проявом третинного/пізнього сифілісу через загальне погане проникнення антибіотиків у ЦНС.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Через нашу нездатність культивувати T. pallidum за допомогою стандартних лабораторних методів, було розроблено безліч тестів, які намагаються подолати цей недолік (табл. 1).

МЕТОДИ Прямого виявлення

Методи прямого виявлення не є широко доступними і потребують спеціалізованих лабораторій з кваліфікованими фахівцями. Отже, помилково негативні тести є відносно поширеними, близько 30%.

Мікроскопія темного поля

Ланцюгова реакція полімерази (ПЛР)

ПЛР також може бути використана для виявлення генетичного матеріалу T. pallidum, найчастіше гена PolA (38, 44, 49, 51, 60, 64, 68, 92). На сьогоднішній день його найчастіше використовують для діагностики вродженого сифілісу. Однак він також виявився ефективним при діагностиці первинного сифілісу із чутливістю від 73% до 95% та специфічністю 95% (44, 51, 92). Для діагностики вродженого сифілісу, замороженої тканини та фіксованої формаліном, вбудованої в парафін тканини, а також для діагностики первинного сифілісу мазки з виразки можуть бути передані в CDC для обробки за попереднім узгодженням з місцевим управлінням охорони здоров'я (9). . Інші типи зразків є прийнятними, але мають меншу діагностичну цінність. Чутливість зразків крові при первинному сифілісі становить лише 18% (44). Веб-сайт для подання до CDC знаходиться http://www.cdc.gov/laboratory/specimen-submission/detail.html?CDCTestCode=CDC-10176.

Фарбування імунофлуоресцентних та імунопероксидазних антитіл

Специфічне фарбування імунофлуоресцентних або імунопероксидазних антитіл може бути використано для візуалізації організмів, включаючи нежиттєздатні спірохети, з уражень слизової шкіри, лімфатичних вузлів або сухості шкіри (19, 119). Крім того, його можна використовувати для дослідження незамерзлого біопсійного матеріалу (118).

СЕРОЛОГІЧНІ ТЕСТИ

Нетрепонемні тести на реагінічні антитіла

Регінічні антитіла до сифілісу - це антитіла IgG та IgM, спрямовані проти ліпоїдного антигену, що є результатом взаємодії тканин хазяїна з T. pallidum або самої T. pallidum (119). Найбільш ранніми антигенами кардіоліпіну, що використовувались для вимірювання реагінних антитіл, були сирі екстракти з яловичої печінки або сердець, а помилково позитивні тести були поширеними. Однак сьогоднішній препарат, кардіоліпін-холестерин-лецитин, є набагато чистішим, а отже, менше помилково позитивних реакцій. Вперше розробленим нетрепонемним тестом був слайд-тест Лабораторії досліджень венеричних хвороб (VDRL) (118). У цьому тесті сироватку нагрівають до 56 ° C та перевіряють, чи може вона флокулювати суспензію антигену кардіоліпін-холестерин-лецитин. За винятком того, що його використовують для діагностики нейросифілісу, зараз він значною мірою замінений такими модифікаціями, як тест швидкого плазмового реагіну (RPR), автоматизований тест на реагін (АРТ) та червоний толуїдин

Нетрепонемні тести стають позитивними незабаром після початкової інфекції, досягають максимуму на вторинній або ранній латентній стадії, а потім з часом спадають (48) (Таблиця 2). При первинному сифілісі відповідь антитіла може ще не сформована, тому нетрепонемні тести можуть бути негативними. При вторинному сифілісі практично 100% інфікованих мають позитивні серологічні тести на сифіліс, але у деяких пацієнтів титри настільки високі, що тест є негативним через явище прозону (119). Якщо клінічний індекс підозри високий, слід провести відповідні розведення сироватки. При прихованому та пізньому сифілісі титри знижуються, як правило, до

Загальна інформація
Мікробіологія
Епідеміологія
Клінічні прояви
Лабораторна діагностика
- Методи прямого виявлення
  - Мікроскопія темного поля
  - Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)
  - Фарбування імунофлуоресцентних та імунопероксидазних антитіл
- Серологічні тести
  - Нетрепонемні тести на реагінічні антитіла
  - Флуоресцентне трепонемне поглинання антитіл (FTA-abs)
  - TPHA та MHATP
  - Імуноферментний аналіз (ІФА)
  - Імунохроматографічний мембранний тест (ІКТ)
  - Імунохроматографічна смужка (ІКС)
  - Лінійний імуноаналіз (LIA)
  - Тестування алгоритмів сифілісу у дорослих, крім нейросифілісу
  - Тестування алгоритмів вродженого сифілісу
  - Тестування алгоритмів нейросифілісу
Патогенез
Сприйнятливість In Vitro та In Vivo
- Одномісний препарат
- Комбіновані препарати
Антимікробна терапія
- Рекомендації CDC 2010 року
- Невдачі в лікуванні
- Найефективніша терапія на всіх стадіях
- Альтернативна терапія
- Особливі ситуації
  - Вроджений сифіліс
  - Оптичний сифіліс
  - Отосифіліс
  - ВІЛ-інфіковані пацієнти
  - Реакція Яріша-Герксгеймера
  - Десенсибілізація пеніциліну
Кінцева точка для моніторингової терапії
- Неінфіковані пацієнти
- ВІЛ-інфіковані пацієнти
Вакцини
Профілактика