Терміни проведення баріатричної хірургії у людей із ожирінням та діабетом

Анотація

Поширеність діабету 2 типу швидко зростає у всьому світі, що підсилюється епідемією ожиріння, і діабет 2 типу становить зараз велике медичне та економічне навантаження для багатьох країн та систем охорони здоров’я. Втрата ваги, досягнута за рахунок зменшення споживання енергії та збільшення фізичної активності шляхом модифікації способу життя, є наріжним каменем у лікуванні діабету 2 типу та у його профілактиці серед груп ризику (1). Однак, особливо у пацієнтів з важким ожирінням, втрату ваги важко отримати та витримати лише при зміні способу життя (2). На даний момент баріатрична хірургія є найефективнішою стратегією зниження ваги у пацієнтів з важким ожирінням, і її застосування рекомендується дорослим з ІМТ> 35 кг/м 2 та діабетом 2 типу, особливо якщо діабет або супутні супутні захворювання важко контролювати за способом життя та фармакологічна терапія (1,3).

Клінічний перебіг діабету 2 типу. Діагностика діабету 2 типу, як правило, відбувається після тривалої безсимптомної переддіабетичної фази. Понаднормово, макро- та мікро-судинні ускладнення починають накопичуватися, поки не відбудуться основні макро- або мікро-судинні події, що спричиняють інвалідність та/або смерть.

У цій роботі буде коротко розглянуто нові дані про ефективність баріатричної хірургії у профілактиці та лікуванні діабету 2 типу у пацієнтів із ожирінням (табл. 1) та розроблено певні міркування щодо більш відповідних термінів проведення баріатричної хірургії при діабетичному курсі.

Таблиця 1

Етап діабету 2 типу Ефекти баріатричної хірургії

Переддіабет	Добре задокументоване, дуже значне зменшення нових випадків діабету 2 типу (5,6)
Нещодавно почався діабет 2 типу	Добре задокументований високий потенціал ремісії діабету (7-10); задокументоване зменшення частоти макро- та мікросудинних ускладнень (11,12)
Діабет 2 типу з початковими макро- та мікросудинними ускладненнями	Можливий регрес макро- та мікросудинних ускладнень, запропонований у деяких дослідженнях (13,14)
Діабет 2 типу із встановленими кінцевими стадіями макро- або мікросудинних ускладнень	Відсутність регресу та в деяких випадках прогресування мікросудинних ускладнень (діабетична нефропатія та ретинопатія) (14,15); відсутність виграшу у виживанні (16)

Роль схуднення при цукровому діабеті 2 типу: уроки з досліджень способу життя

Дві великі насіннєві рандомізовані контрольні випробування перевірили ефективність програм модифікації способу життя для профілактики діабету 2 типу у груп високого ризику (17,18). Як у фінському дослідженні профілактики діабету (17), так і в Програмі профілактики діабету (DPP) (18), пацієнти з надмірною вагою або ожирінням із порушенням толерантності до глюкози були призначені для стандартного лікування або для інтенсивного втручання у спосіб життя з конкретними цілями дієти та фізичної активності, включаючи досягнення та підтримка 5-7% втрати ваги. Незважаючи на те, що лише 40-50% пацієнтів досягли заздалегідь визначених рівнів схуднення і спостерігалося відновлення ваги, в обох дослідженнях було досягнуто значного зменшення 4-річної захворюваності на цукровий діабет типу 2 на 58% (5,6). Більше того, тривалий захисний ефект модифікації способу життя на діабет спостерігався через роки після закінчення випробувань, коли більшість ефектів програми втручання на вагу тіла вже не були очевидними (19,20).

Дослідження Look AHEAD було дуже великим РКД, що вивчало ефекти інтенсивного втручання у спосіб життя на частоту серйозних захворювань серцево-судинної системи (ССЗ) у осіб із надмірною вагою або ожирінням з діабетом 2 типу (21). Пацієнти були призначені на звичайну підтримку та освіту щодо діабету або на інтенсивну програму втручання у спосіб життя з метою зниження ваги на 10%. Учасники інтенсивного втручання у спосіб життя втратили в середньому 8,6% від початкової маси тіла протягом першого року дослідження та зберігали середню втрату ваги на 4,7% через 4 роки (2). Ця поміркована, але стійка втрата ваги була пов’язана з покращенням фізичної форми, контролю рівня глікемії та факторів ризику ССЗ (2) та з дуже малими показниками повної ремісії діабету (22). Однак Національний інститут охорони здоров’я вирішив достроково зупинити дослідження Look AHEAD через неможливість досягти значного зменшення частоти серцево-судинних подій у групі втручання (23).

Навіть якщо ми визнаємо, що помірне зниження ваги є корисним для пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням із діабетом (17,18) та явним діабетом (2), останні дані, мабуть, свідчать про те, що це може бути не так у вибраних групах діабетиків. Взаємозв'язок між зміною ваги та смертністю досліджували в пост-хок аналізі даних активного дослідження PRO, рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, що вивчало вплив піоглітазону на смертність та серцево-судинні події у пацієнтів із діабетом 2 типу. і вже наявні супутні захворювання серцево-судинної системи. Дивно, але втрата ваги під час дослідження була пов’язана зі збільшенням, а не зниженням загальної та серцево-судинної смертності (24). Результати пост-hoc аналізу слід інтерпретувати обережно, але ми не можемо виключати можливість того, що втрата ваги може принести більше шкоди, ніж користі пацієнтам із розвиненим діабетичним перебігом та встановленими ускладненнями, як це пропонується при інших запущених хронічних захворюваннях, таких як серцева недостатність (25 ) або термінальна стадія нирок (26).

Профілактика діабету 2 типу за допомогою баріатричної хірургії

Провісники ремісії діабету після баріатричної/метаболічної операції

Поганими новинами рандомізованих досліджень є те, що навіть у найкращих клінічних умовах або з використанням найбільш метаболічно ефективних процедур все ще залишаються деякі пацієнти з діабетом, які не досягли ремісії або поліпшення стану діабету після операції. Кілька факторів було запропоновано як позитивні чи негативні провісники ремісії діабету, але більш послідовним був тривалість діабету. Встановлено, що більш коротка історія діабету пов'язана з більшими шансами на ремісію діабету після будь-якого типу баріатричних процедур (30,31). Останнього спостереження можна очікувати, враховуючи, що прогресуюче погіршення функції бета-клітин зумовило прогресування від непереносимості глюкози до явної гіперглікемії. Якщо баріатричну процедуру виконувати до того, як сталася незворотна недостатність бета-клітин, то можна очікувати більшої ймовірності тривалої ремісії. Це спостереження надалі підтримує пропозицію IDF, яка вимагає розглянути питання про баріатричне лікування дуже рано в терапевтичному алгоритмі у пацієнтів із ожирінням з діабетом 2 типу, які не контролюються належним чином за допомогою способу життя та метформіну (4).

Хворі на цукровий діабет із запущеними захворюваннями та ускладненнями

Дослідження SOS було першим контрольованим втручанням, яке продемонструвало, що втрата ваги у осіб із ожирінням була пов'язана зі зменшенням основних серцево-судинних подій (11). Поєднуючи інсульт та інфаркт міокарда, як летальні серцево-судинні події, так і перші загальні серцево-судинні події були значно рідшими у хірургічному, ніж у контрольній групі (11). Ці результати спостерігались у загальній популяції з важким ожирінням, а не особливо у пацієнтів із ожирінням з діабетом 2 типу. Однак одним із найцікавіших аспектів дослідження SOS було те, що як в хірургічній групі, так і в контрольній групі частота серцево-судинних подій була пов'язана не з вихідним ІМТ, а з базовим рівнем інсуліну натще. Найбільша різниця в частоті подій між хірургічною та контрольною групою спостерігалась у найбільш гіперінсулінемічних пацієнтів (11). Здається, це свідчить про те, що у пацієнтів із діабетом 2 типу слід очікувати особливої профілактичної ефективності щодо макросудинних подій.

Дослідження SOS залишається єдиним перспективним контрольованим дослідженням основних результатів після баріатричної хірургії, але частота макро- та мікро-судинних подій, що спостерігаються у пацієнтів з діабетом 2 типу, які пройшли баріатричну процедуру (2580 випадків) або не мали баріатричної операції ( 13 371 випадків) нещодавно було проаналізовано ретроспективно за допомогою великої адміністративної бази даних про здоров'я (12). Основними результатами, оціненими в цьому дослідженні, були перші випадки будь-яких макросудинних (інфаркт міокарда, інсульт або смерть від усіх причин) або мікросудинних подій (новий діагноз сліпоти, лазерна хірургія очей або сітківки, нетравматична ампутація або створення постійний артеріовенозний доступ для гемодіалізу), що оцінюється в поєднанні та окремо, а також інші судинні події (каротидна, коронарна або реваскуляризація нижніх кінцівок або новий діагноз застійної серцевої недостатності або стенокардії). Баріатрична процедура була пов'язана з меншим ризиком будь-яких судинних подій (комбінований результат), будь-яких макро-судинних подій, будь-яких мікро-судинних подій або будь-яких інших судинних подій. Автори дійшли висновку, що баріатрична хірургія була пов'язана із зниженням на 65% основних макро- та мікро-судинних подій у пацієнтів із ожирінням із діабетом 2 типу (12).

Дослідження SOS вперше продемонструвало зменшення летальних та загальних серцево-судинних подій (11) та загальної смертності (35) у пацієнтів з важким ожирінням, які отримували баріатричну хірургію, порівняно зі звичайним лікуванням. У ряді інших рестроспективних досліджень було виявлено нижчий рівень загальної смертності у пацієнтів з важким ожирінням, які отримували хірургічне втручання (36). У більшості цих досліджень, включаючи SOS, брали участь переважно молоді жінки з важким ожирінням із відносно низьким ризиком смерті. Мацієєвський та ін. нещодавно оцінювали виживання після баріатричної хірургії у когорті пацієнтів літнього віку з високим навантаженням на супутні захворювання, і вони не виявили зменшення загальної смертності після операції (16). Причинами того, що баріатрична хірургія не була пов'язана з кращим виживанням у цьому дослідженні, можуть бути вища періопераційна смертність, що спостерігається у літніх когорт, і менші переваги для здоров'я, що спостерігаються при втраті ваги у пацієнтів старшого віку з супутніми захворюваннями (16). Таким чином, затримка хірургічного втручання на пізній стадії життя та хронічні захворювання може зменшити потенційні переваги баріатричної хірургії для виживання, що спостерігаються у молодих та відносно здорових пацієнтів.

Висновки

Вплив, який може мати баріатрична хірургія на перебіг діабету 2 типу на різних його стадіях прогресування, зведено в таблиці 1. Як повідомлялося вище, ми маємо дуже переконливі докази, що підтверджують ефективність хірургічного втручання у профілактиці діабету у пацієнтів із високим ризиком та при ремісивному діабеті, коли тривалість захворювання коротка. Більше того, індукована хірургічним шляхом втрата ваги, здається, може запобігти виникненню макро- та мікро-судинних ускладнень або затримати їх. Навпаки, ефекти баріатричної хірургії на встановлені ускладнення є набагато менш хорошими, і пацієнти з запущеним або ускладненим захворюванням можуть не отримати вигоду від загальної смертності.

У сукупності ці результати суттєво стверджують на користь раннього застосування баріатричної хірургії у пацієнтів із ожирінням з діабетом 2 типу. Заява IDF пропонувала врахувати баріатричне лікування дуже рано в діабетичному терапевтичному алгоритмі (діабет 2 типу, який не контролювався належним чином за допомогою способу життя та метформіну) лише для пацієнтів з важким ожирінням (ІМТ> 40 кг/м 2) (4). Враховуючи нові нещодавні результати, представлені в цьому огляді, цю рекомендацію слід поширити також на хворих на цукровий діабет із нижчим рівнем ІМТ. Більше того, вагомі докази щодо профілактичного ефекту баріатричної хірургії на профілактику діабету суттєво висловлюються на користь розширення використання баріатричної хірургії у пацієнтів із ожирінням з діабетом або високим діабетичним ризиком.

Подяки

Розкриття інформації: автор не заявляє про конфлікт інтересів.