Техніка роботизованої малоінвазивної езофагектомії (RAMIE)

Олугбенга Т. Окусаня, Ніколас Р. Гесс, Джеймс Д. Лукетіч, Індерпал С. Саркарія

Внески: (I) Концепція та дизайн: О. Т. Окусаня, І. С. Саркарія, Й. Д. Лукетич; (II) Адміністративна підтримка: Н.Р. Гесс, І.С. Саркарія; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: Й. Д. Лукетич, І. С. Саркарія; (IV) Збір та збір даних: О.Т. Окусаня, Н.Р. Гесс; (V) Аналіз та інтерпретація даних: О. Т. Окусаня, Й. Д. Лукетич, І. С. Саркарія; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Малоінвазивна езофагектомія (МІЕ) набула популярності за останні два десятиліття як онкологічно обґрунтована альтернатива відкритій езофагектомії. Роботизована малоінвазивна езофагектомія (RAMIE) була розроблена в декількох вузькоспеціалізованих центрах, і загальний досвід використання цієї методики залишається обмеженим. Тут ми описуємо наш загальний підхід до цієї операції та конкретні технічні проблеми.

Ключові слова: Езофагектомія; роботизовані; малоінвазивний; рак стравоходу

Отримано: 24 травня 2017 р .; Прийнято: 12 червня 2017 р .; Опубліковано: 31 серпня 2017 року.

Вступ

Езофагектомія залишається центральним компонентом терапії раку стравоходу та виборчої терапії при багатьох доброякісних патологіях стравоходу. Незважаючи на те, що описана більше ста років тому, езофагектомія залишається операцією з потенційно високим рівнем захворюваності та смертності поза спеціалізованими центрами (1-3). Щоб максимізувати користь процедури, мінімізуючи її ризики, хірурги прагнули вдосконалити процедуру. Мінімально інвазивні підходи до езофагектомії були вперше описані в 1990-х рр., І останні роботи продемонстрували онкологічну еквівалентність та безпеку в загальній лапароскопічній/торакоскопічній транс-грудній малоінвазивній езофагектомії (MIE) порівняно з відкритими операціями (4,5).

Перші звіти про роботизовану малоінвазивну езофагектомію (RAMIE) були опубліковані на початку 2000-х (6,7). Хоча загальне використання робототехніки при езофагектомії є низьким, в останні роки спостерігається відносний бум у збільшенні використання RAMIE. Різні спеціалізовані центри, такі як Університет Алабами, Меморіал Слоун Кеттерінг та наш власний заклад (Університет Пітсбурга) з тих пір описали свій індивідуальний початковий досвід та підходи до загальної лапароскопічної/торакоскопічної RAMIE, демонструючи відносну безпеку процедури (8-10 ). Деякі центри, в тому числі наш власний, припустили, що роботизована платформа пропонує кілька потенційних переваг, які значно полегшують і покращують контроль первинного хірурга за проведенням операції, пов'язані, насамперед, з чудовою спритністю інструменту, стабільною високою чіткістю та стереоскопічними візуальними можливостями, а також платформи для рук, що дозволяють хірургу самостійно допомагати. Тут ми описуємо наш підхід Івора Льюїса до RAMIE, який представляє більшість операцій, які ми проводимо для пухлин нижнього відділу стравоходу. Поточний звіт описує наш підхід до найновішої доступної роботизованої платформи (DaVinci Xi, Intuitive Surgical Inc., США).

Підбір пацієнта

Пацієнтів, яких розглядають для проведення езофагектомії, передопераційно оцінюють на наявність супутніх захворювань, серцево-легеневої придатності та функціонального стану. Усі пацієнти до операції отримують офіційний патологічний діагноз за допомогою езофагогастродуоденоскопії та біопсії, ендоскопічного ультразвуку, флуородезоксиглюкози-18 позитронно-емісійної томографії та комп’ютерної томографії органів грудної клітки та тазу. Бронхоскопія зазвичай проводиться для пухлин середнього та верхнього відділів стравоходу, щоб оцінити ураження дихальних шляхів. Багато пацієнтів проходять лапароскопічну процедуру постановки для оцінки метастатичного захворювання, хірургічної резектабельності та розміщення інфузійного отвору для хіміотерапії, коли це є необхідним. Пацієнтів із захворюваннями Т3 або N1 направляють на неоад'ювантну хіміотерапію та/або променеву терапію. Пацієнти, які вважаються придатними для підходу MIE, також вважаються придатними для RAMIE.

Картка переваг обладнання

Робототехнічна платформа: Роботизована хірургічна система DaVinci Xi з 30-градусною системою камер та ближньою інфрачервоною візуалізацією (Firefly, Intuitive Hurgical, США).
Робототехнічні прилади 8 мм: фенестрований біполярний грейфер, роботизовані ультразвукові ножиці, малий захоплюючий втягувач, великий привід голки, великий привід голки, шов з нарізаним швом, щипці Кадієра, біполярні щипці Меріленда (як зазначено), ножиці.
28-міліметровий подовжений/довгий круговий степлер EEA (DST XL, Covidien, США).
Анастомотичний шовний кишеньковий шов: поліпропілен 2-0 та 0 на голці SH (Prolene, Ethicon, США).
Інший шов: 2-0 на голці SH (Ethibond, Covidien, США).
Інше: 5 мм система всмоктування/іригатора, 5 мм 30-градусний стандартний лапароскоп, 12 французьких черезшкірних ієюностомій та інтродюсерів, пристрій Endostitch з 2-0 хірургічним швом (Covidien, США), 10-мм апарат для середнього/великого затискання (Covidien, США).

Оперативна техніка (рисунок 1)

Черевний підхід

Пацієнта поміщають у положення лежачи на спині та зміщують у праву сторону ліжка, щоб полегшити використання втягувача печінки (DiamondFlex, Snowden Pencer, США) та системи стабілізації (MediFlex, США). Езофагогастроскопію в кожному випадку проводять операційні хірурги, щоб оцінити придатність шлунка для подальшого створення шлункового каналу. Ліва рука притягнута до пацієнта, а права рука викрадена. Підставка розміщена для опори під час зворотного позиціонування Тренделенбурга.

Розміщення порту

Робототехніка середньої лінії розміром 8 мм розміщується за допомогою техніки відкритого зрізу на рівні пупка. Стандартна інсуфляція CO2 застосовується під тиском 15 мм рт. Потім 8-міліметрові порти розміщуються в середині правої та лівої середньої ключичної лінії та в лівому реберному краю. Стандартний 5-мм порт знаходиться якнайзадніше на правому реберному краю, уникаючи при цьому правої товстої кишки і крізь неї вводиться втягувач печінки. Робототехнічний атравматичний грейфер (малий захоплюючий ретрактор) розміщений у лівому крайньому реберному отворі, ультразвуковий зсув у лівому середньо-ключичному порту та біполярний щипчик у правому середньо-ключичному порту. 12-міліметровий робот-степлер розміщений у правому парапупковому положенні для використання як приліжкового приладдя та для подальшого використання степлера Як варіант, якщо слід використовувати стандартні степлери, можна встановити звичайний 12-міліметровий отвір. Додатковий 5-міліметровий порт розміщений далі збоку в тій самій парапупковій лінії для використання лівою рукою асистента.

Хіатальна дисекція та ретрогастральна дисекція

Розтин починається з поділу нижнього сальника та оцінки резектабельності пухлини, включаючи чревну вісь, кірку, аорту та підшлункову залозу. Усі лімфатичні тканини з проксимальних загальних печінкових, селезінкових та лівих шлункових артерій, а також ретрогастральних басейнів розсікаються і проносяться вище лінії поділу лівої шлункової артерії для подальшого енблочного видалення з хірургічним зразком. Цьому розсіченню сприяє втягнення шлунка вперед за допомогою самого лівого малого захоплюючого втягувача. Судинний степлер використовується для поділу лівого шлунка. У разі значної заміненої лівої печінкової артерії, що виникає з лівої шлункової артерії, загальне походження та ліва шлункова артерія ретельно скелетуються з усіх тканин, що несуть лімфатичні вузли, і розділяються дистально від початку заміненої печінкової артерії, зберігаючи замінену печінкову артерію у цілому. Завдяки цьому ретрогастральному впливу можна досягти значного ретрогастрального адгезіолізу та мобілізації очного дна шлунка від підшлункової залози до лівої крижі та вздовж селезінки, включаючи початковий поділ коротких шлункових артерій.

Мобілізація шлунка та створення каналів

М'яке медіальне та верхнє втягування шлунка за допомогою роботизованого втягуючого плеча при використанні техніки "без дотику" на більшій кривій допомагає розподілу коротких шлункових судин від середини тіла шлунка до лівої крижі. Гастроепіплоїчна аркада повністю збережена вздовж більшої кривизни. Якщо доступно, ближнє інфрачервоне зображення із індоціаніновим зеленим (Firefly, Intuitive Surgical, США) може бути використано для ідентифікації всього перебігу шлунково-епіплоїчної артерії, що може бути корисним для пацієнтів зі значним внутрішньочеревним ожирінням. У пацієнтів, які отримували індукційну хіміопроменеву терапію, створюється педикюрний сальниковий клапоть на основі 2 сальникових перфоративних артерій як опора для подальшого посилення внутрішньогрудного анастомозу. Розвитку цього клаптя сприяє медіальна ретракція шлунка та бічна ретракція сальника. Шлунок повністю мобілізований від крури до пілоруса, особливо забезпечуючи, щоб всі ретрогастральні та ретропілоричні спайки були лізовані. Цей маневр полегшується завдяки вищому та медіальному втягуванню за допомогою малого захоплюючого втягувача з-під живота або легким захопленням антрального відділу шлунка нижче передбачуваної точки створення трубопроводу.

Пілоропластика

Пілорус втягується зверху і вліво для легкого захоплення дистального відділу шлункового відділу шлунка за допомогою малого захоплюючого ретрактора. Плетені нерассасывающиеся гемостатичні шви накладаються на верхній і нижній аспекти пілорусу та допомагають у втягуванні (2-0 Ethibond, Covidien, США). Пілоропластика зазвичай виконується за методом Хайнеке-Мікуліча з початковим розрізом пілора, виконаним за допомогою ультразвукових ножиць. Пілоропластика завершується приблизно 5–6 роботоустановленими перерваними швами.

Формування кондукту

Роботизований малий захоплюючий втягувач втягує кінчик фундального відділу в лівий верхній квадрант проти діафрагми. Послідовне застосування прямого 45-мм роботизованого шлунково-кишкового степлера використовується для створення прямого вузького шлункового каналу приблизно 4–5 см в ширину. Шлунковий канал прикріплений до зразка у правильній орієнтації для подальшого переходу в грудну клітку, а сальник кладеться на кінчик шлункового каналу, щоб полегшити його розташування та маніпулювання ним під час грудної частини операції. Нарешті, маркувальний стібок накладається при переході шлункового каналу в антральний резервуар. Годування їжуностомії проводиться із застосуванням стандартного лапароскопічного обладнання та техніки для полегшення переходу хірурга назад до ліжка під час підготовки до бокового позиціонування. Живіт оглядають на гемостаз і закінчують черевну частину операції.

Торакальний підхід

Позиціонування пацієнта та розміщення порту

Пацієнта розміщують у стандартному лівому боковому пролежні. Голка Вересса вводиться трохи нижче кінчика лопатки, щоб забезпечити інсуфляцію СО2. Внутрішньогрудний тиск встановлений на рівні 8 мм рт. Роботоподібні 8-міліметрові порти послідовно вставляються у восьмий міжребер'я на задній пахвовій лінії, третій міжребер'я в середині до задньої пахвової лінії, п'яте міжребер'я в середній пахвовій лінії і в дев'ятому міжребер'ї приблизно на одній лінії з кінчик лопатки під прямим зором. 12-міліметровий робот-степлер/асистентний порт розміщений безпосередньо над діафрагмальним відбиттям. Робот-візок загнаний через праве плече пацієнта. Камера розміщується у восьмому міжреберному просторі, біполярний втягувач у дев'ятому порту міжребер'я, гармонічний скальпель у 5-му міжребер'ї та малий захоплюючий втягувач у третьому порту міжребер'я.

Мобілізація стравоходу

Стравохідно-шлунковий анастомоз

Післяопераційний догляд

Післяопераційно звичайні пацієнти потрапляють до відділення інтенсивної терапії та виписуються на наступний день до спальної палати. Ентеральне харчування починають через єюностомічну зонд на післяопераційний день 2. Проковтування барію проводять після видалення назогастрального зонда на післяопераційний 4-5 день та розпочинають рідку дієту. Усім пацієнтам виписують перианастомотичний дренаж, який видаляють при першому спостереженні в амбулаторії.

Поради, хитрощі та підводні камені

Якщо можливо, ці справи повинна виконувати спеціальна робототехнічна команда. Більшості затримок, технічних збоїв та помилок можна уникнути, і досвідчена команда легко впорається з ними.
Невеликі капілярні мережі, які підтримують ділянку трубопроводу, що використовується для анастомозу, можуть бути легко пошкоджені роботизованими захопниками. Щоб уникнути будь-якого компромісу з мікровоскулятурою трубопроводу, при мобілізації більшої кривої шлунка необхідно дотримуватися методику «не торкатися» постійно. Постійно слід уникати прямого захоплення та вимірювання великої кривої шлунка. Практично всі експозиції можна легко досягти за допомогою стандартизованих робототехнічних методів втягування.
Зберігайте орієнтацію трубопроводу, прикріплюючи його до зразка під час черевної фази. Обертання трубопроводу або невизначеність щодо його орієнтації може вимагати повторного дослідження в черевній порожнині, і його легко уникнути. Цього можна запобігти, прикріпивши трубопровід за допомогою двох окремих стібків або широкого горизонтального шовного матраца, щоб запобігти скручуванню або спіралі трубопроводу
Слід уникати термічної травми задніх дихальних шляхів під час розсічення середостіння. Оперативні асистенти можуть забезпечити додатковий опромінення та агресивне всмоктування, якщо це необхідно для підтримки оптимальної візуалізації, а ультразвукові ножиці можна обміняти на біполярні щипці Меріленда з меншою енергією, щоб зменшити кількість радіально зміщеної енергії.

Обговорення

Наш підхід до Івора Льюїса РАМІ детально описаний. Через обмежене використання в даний час великі дані про переваги RAMIE порівняно з MIE або традиційною відкритою езофагектомією обмежені. Повідомлялося про наш початковий досвід роботи з RAMIE в Університеті Пітсбурга, який мав сприятливі результати, не маючи смертності за 30 або 90 днів (8). Періопераційні результати, включаючи крововтрату, швидкість витоку анастомозів та захворюваність, подібні до повідомлених результатів МІЕ на UPMC. Якості початкового інституційного досвіду значною мірою сприяв великий попередній досвід та досвід двох старших авторів цієї публікації (І.С. Саркарія та Дж. Д. Лукетич). Раніше опублікований досвід одного зі старших авторів (І.С. Саркарія) з онкологічного центру Memorial Sloan Kettering повідомляв про чудові результати у 100 пацієнтів, які перенесли РАМІ з частотою анастомотичних витоків 6%, смертністю 0% за 30 днів та смертністю за 90 днів ставка 1% (12).

Робототехнічна платформа пропонує багато потенційних переваг для цієї конкретної операції. Дисекція перерви та середостіння може бути дуже складною за допомогою традиційних лапароскопічних та торакоскопічних інструментів, особливо у пацієнтів із ожирінням та тих, хто має стійку реакцію на індукційну променеву терапію. Чудова візуалізація та оптика, а також додаткові ступені свободи, що забезпечуються робототехнічними приладами, можуть полегшити полегшення та проведення дисекції. При проведенні операції, переважно під контролем операційного хірурга, хірург менше залежить від введення та координації оперативних помічників, що може допомогти впорядкувати загальне проведення операції. Конкретній частині МІЕ, такі як пілоропластика та розміщення ковадла під час створення анастомозу, значною мірою сприяє роботизований шов, який часто забезпечує покращену точність та візуалізацію. Хоча ці потенційні переваги є привабливими для хірургів, які використовують ці платформи, вимірювана клінічна користь для пацієнта порівняно зі стандартним MIE може бути або не бути доведеною, наприклад, в егіді клінічного випробування. Крім того, фінансові наслідки, пов'язані з RAMIE, поки невідомі і вимагають подальшого вивчення.

Надзвичайно важливо при розробці програми RAMIE постійно зосереджувати увагу на безпеці пацієнтів та його результатах. Підготовка з моделюванням, побудова команд, спостереження за справами, трупний лабораторний час, а також відповідне наставництво та експертиза експертів можуть бути дуже корисними для уникнення відомих підводних каменів та захворюваності на ці операції. За умови відповідної підготовки та поступового накопичення досвіду, рекапітуляції смертельних технічних ускладнень, таких як свищі дихальних шляхів, слід майже повністю уникнути в цих складних операціях. В рамках цих застережень хірурги, які хочуть застосувати цю техніку, можуть зрозуміти потенційні технічні переваги RAMIE.

Подяка

Виноска

Конфлікт інтересів: І.С. Саркарія є спікером інтуїтивно-хірургічного лікування.