Страхування та баріатрична хірургія Як орієнтуватися у своїх перевагах Принесіть Центру ваги Happy Back Back

Вивчивши ваші варіанти та вирішивши, що баріатрична хірургія підходить саме вам, ви захочете дізнатися, як вона буде оплачена. Багато страхових компаній усвідомлюють серйозність та наслідки для здоров’я, пов’язаних із ожирінням, та охоплюють процедури схуднення - за умови, що ви відповідаєте певним плановим кваліфікаційним критеріям.

Як перевірити власні переваги

Хоча співробітники офісу вашого хірурга перевірять ваші переваги як безкоштовну послугу, радимо самостійно зв’язатися зі страховою компанією, щоб перевірити покриття та вимоги. Ви також можете прочитати документи про покриття, надані вам роботодавцем та/або страховою компанією.

Ви хочете дізнатись, чи охоплюється баріатрична хірургія - якщо ні, вона, ймовірно, перелічена в виключеннях із плану під пунктом "ожиріння" або "операція для схуднення". Дуже часто цитують, що баріатрична хірургія охоплюється, якщо це медично необхідна, але це лише частково вірно, оскільки це також має бути покритою вигодою.

Якщо ви підтвердили, що ваш план охоплює баріатрію, ви захочете дізнатися, що потрібно. Кожен план має певний перелік критеріїв та вимог, які встановлюють медичну необхідність для задоволення вашого страхувальника. Найпоширенішим місцем для пошуку критеріїв пільг є просто медична політика вашого перевізника, але ваш роботодавець може мати додатковий документ (“документ/опис зведеного плану”), який окреслює додаткові або альтернативні критерії для певних послуг. Документ зведеного плану часто замінює критерії медичної політики, тому важливо знати, чи застосовується такий додаток.

Медична необхідність проти виключення покриття

Хоча ви можете відповідати стандартним і загальновизнаним критеріям медичної необхідності, ваша страховка не вимагає покриття баріатричної хірургії. Якщо послуги з хірургічного втручання для схуднення вказані як виключення, ваша страховка не вважатиме вас покриттям, незалежно від вашого ІМТ та супутніх захворювань. Обгрунтування відмови не вказує на те, що хірургічне втручання не є медично необхідним, а навпаки, що вони просто не надають такого виду покриття, і, на жаль, апеляційна процедура щодо цього відсутня.

Оплата готівкою за операцію

Якщо ваша страховка не передбачає покриття баріатричної хірургії, вам доступні інші варіанти. Залежно від мови плану, можуть бути охоплені консультації, консультування з питань харчування та перед- та післяопераційні тести, лабораторії та наступні візити, хоча хірургічне втручання це не стосується. Перевірка ваших переваг допоможе нам окреслити потенційні витрати для вас під час вашої консультації.

Як відповідати страховим критеріям

Після підтвердження ваших переваг ви зустрінетеся з хірургом для консультації. Ваш зріст, вага та ІМТ будуть задокументовані, а також супутні захворювання та спроби та невдалі спроби консервативного, нехірургічного регулювання ваги. Якщо ваш план вимагає програми зниження ваги з наглядом лікаря, ви почнете відвідувати дієтолога, як правило, щомісяця протягом зазначеної тривалості.

Найпоширенішими критеріями страхування є психологічний дозвіл, тому вам слід запланувати призначення зустрічі з фахівцем у галузі психічного здоров'я, який оцінить вас для визначення кандидатури на баріатричну хірургію. Важливо виключити психологічні розлади, невпорядковане харчування будь-якого типу, неможливість надати усвідомлену згоду або неможливість виконувати рекомендації до і після хірургічного втручання.

Процес авторизації страхування

Коли всі дохірургічні та страхові вимоги будуть виконані, процес авторизації може розпочатися. Ваші відповідні медичні записи будуть зібрані та передані до відділу клінічного огляду вашої страхової компанії. Отримання рішення може зайняти до чотирьох тижнів, але два тижні є більш звичним. Коли ми почуємо вашу страховку, ви отримаєте повідомлення про схвалення чи відмову. Якщо ви отримали схвалення, операцію можна призначити або підтвердити.

Якщо хірургічне втручання буде відмовлено, ми переглянемо рішення та вживемо відповідних подальших кроків, визначених вашою страховкою. Відмови трапляються з ряду причин, таких як відсутність документації або відсутність думок щодо критеріїв, які можуть бути розмитими або відкритими для тлумачення.

Апеляції

Важливо ретельно переглянути відмову, оскільки терміни подання апеляцій можуть швидко наближатися.

Як правило, одноранговий варіант доступний як перший крок цього процесу. Рівний-рівний - це запланована дискусія між вашим хірургом та медичним директором страхової компанії з метою розгляду відмови. Коли ця конференція можлива, це дуже корисно, тому що ми можемо отримати конкретний відгук від перевіряючого органу про те, що ще страхова компанія очікує від нас подати або що вони б хотіли, щоб ви зробили для отримання кваліфікації. Заперечення може бути підтримано або скасовано під час цієї дискусії, але зазвичай це просто інструмент для просування вперед із апеляцією.

Якщо потрібно подати апеляцію, ми зберемо додаткову документацію, яка, можливо, спочатку була пропущена. Якщо потрібні додаткові випробування або відвідування офісу, їх слід призначити якомога швидше, щоб забезпечити їх завершення до закінчення строку оскарження.

Апеляційного процесу може бути декілька можливих рівнів. За необхідності можна подати апеляцію другого або третього рівня, причому остаточний рівень, як правило, є поданням сторонній стороні для розгляду. Зовнішні оглядові організації не пов’язані з нашим офісом або вашою страховою компанією, тому вони переглядають вашу клінічну документацію з неупередженої точки зору.

Що я можу зробити, щоб забезпечити схвалення?

Перед консультацією ви отримаєте анкету історії хвороби пацієнта. Важливо заповнити це правдиво та повністю, оскільки воно буде перекладено у вашу медичну книжку, яка буде перевірена страховою компанією.

Якщо у вас є будь-яка документація (медичні картки, особисті записи, журнали або квитанції) ваших попередніх спроб схуднення за допомогою дієти, фізичних вправ чи медичного нагляду, принесіть копію, яка буде перевірена та відсканована у вашій карті.

Якщо у вас була попередня процедура схуднення, вам слід отримати копії вашого оперативного звіту, а також перед- та післяопераційних відвідувань, щоб продемонструвати свою віддану подальшу діяльність та дотримання будь-яких рекомендацій, зроблених вашим колишнім постачальником.

Найважливіше, що повинен зробити кожен пацієнт, щоб забезпечити ймовірність схвалення його страховою компанією, - це дотримуватися повної відповідності вимогам, викладеним у медичній політиці (або Документі зведеного плану, якщо це можливо). Дієта під наглядом лікаря часто повинна відбуватися протягом місяців поспіль і повинна бути рознесена приблизно на 30 днів. Недотримання запланованих зустрічей протягом наступних календарних місяців часто призводить до відмови та може затримати операцію або призвести до того, що вам доведеться перезапустити призначену програму з самого початку.

Центр схуднення та оздоровлення MultiCare підтримує вас до, під час та після подорожі для схуднення.