Аденома шлункової пілоричної залози

Мар’ям Херад Печжоу, Парк Джейсона Ю. Аденома шлункової пілоричної залози. Arch Pathol Lab Med 1 червня 2015 р .; 139 (6): 823–826. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2013-0613-RS

Завантажити файл цитування:

Аденоми пілоричної залози - рідкісні новоутворення шлунково-кишкового тракту. Встановлено, що аденоми шлункової залози при хронічно пошкодженій слизовій оболонці. Новоутворені залози мають шлунково-пілоричну диференціацію залоз і мають щільно упаковану організацію з епізодичною кістозною дилатацією. Окремі клітини кубоподібні до колоноподібних, з еозинофільною до амфофільною цитоплазмою і або не мають верхівкової муцинової кришки, або погано сформованої верхівкової муцинової кришки. Ядра округлі до овальної форми, з випадковими помітними ядерцями. Імуногістохімічно клітини новоутворених міток маркують маркерами диференціювання пілоричної залози шлунка, включаючи MUC6 та MUC5AC. Існує обмежена інформація щодо природної історії аденоми пілоричної залози, але клінічні серії описували аденокарциноми у поєднанні з аденомами шлункової залози. Ідеальним клінічним лікуванням є адекватне взяття зразків ураження для дослідження високоякісної дисплазії та/або інвазивного раку та рекомендація клінічним колегам дослідити фонову слизову з точки зору етіології хронічного гастриту, а також потенційних додаткових новоутворень. Цей огляд буде присвячений аденомам шлункової залози.

Аденоми пілоричної залози (РГА) - це рідкісні новоутворення шлунково-кишкового тракту, які мають шлункову диференціацію пілоричних залоз. Найчастіше їх ідентифікують у шлунку. До позашлункових ділянок ПГА належать жовчний міхур, дванадцятипала кишка, жовчна протока та стравохід 1–4; у підшлунковій залозі подібні ураження називають внутрішньопротоковими папілярними муцинозними новоутвореннями шлункового типу, варіантом пілоричної залози та внутрішньопротоковими папілярними муцинозними новоутвореннями з особливостями пілоричної залози. 5,6 Аденоми пілоричної залози слід визнати новоутвореннями з ризиком трансформації в інвазивну аденокарциному. Цей огляд буде присвячений аденомам шлункової залози.

КЛІНІЧНІ ТА ЕНДОСКОПІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Аденома пілоричної залози шлунка частіше зустрічається у пацієнтів старшого віку. 4 В одній з найбільших серій шлункових ПГА розподіл за статтю становив дві третини жінок із середнім віком 75 років. 4 У шлунку шлункове тіло є найпоширенішим місцем розташування, за яким слідує зона переходу шлунка, антральний відділ та кардія. Пацієнти з ПГА мають ряд ознак та симптомів, які можуть бути пов’язані з поліпом або основним захворюванням. Часто повідомлялося про анемію. Анемія може бути обумовлена зниженим всмоктуванням заліза, вторинним до гіпохлоргідрії або ахлоргідрії, крововтратою або дефіцитом вітаміну В12 на тлі аутоімунного метапластичного атрофічного гастриту. 7,8

Ендоскопічний або грубий вигляд PGA має поліпоїдну, куполоподібну або грибкову масу. 3,9,10 шлункових ПГА були задокументовані як відносно великі на момент постановки діагнозу, із середнім розміром 1,6 см в одній серії. На додаток до асоціації з аутоімунним метапластичним атрофічним гастритом, 7,8 ПГА також спостерігалися в умовах гастриту Helicobacter pylori та хімічного гастриту. 4 Повідомлялося лише про невеликий відсоток пацієнтів із шлунковими ПГА з неушкодженою фоновою слизовою оболонкою шлунка. Позашлункові ПГА також були пов'язані з метаплазією пілоричної залози в умовах хронічного ураження слизової. 3,5,11

ПАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ІМУНОФЕНОТИП

Аденоми пілоричних залоз мають гістологічний вигляд, подібний до непухлинних шлункових пілоричних залоз. Вони складаються з щільно упакованих трубчастих залоз, вистелених кубоподібними або стовпчастими клітинами (рис. 1, А). 1,4,7 клітинам бракує добре сформованих апікальних муцинових ковпачків, що є корисною ознакою для диференціації ПГА від аденоми шлункового фовеолярного типу (рис. 1, Б). 7 На відміну від цього, аденоми кишкового типу складаються з псевдостратифікованих клітин, з випадковими келихоподібними клітинами і без апікальної кришки муцину (рис. 1, С). Цитоплазма клітин аденоми пілоричної залози еозинофільна до амфофільна. Ядра округлі до овальних і містять випадкові видатні ядерця (рис. 1, А). Цікаво, що плоскі молюли асоціюються з PGA шлунка та жовчного міхура, але не спостерігались при ураженнях підшлункової залози. 1,5,11,12

A, аденома пілоричної залози складається з щільно упакованих трубчастих залоз, вистелених стовпчастими клітинами з амфофільною цитоплазмою. Клітини не мають верхівкових муцинових ковпачків. Ядра округлі, з випадковими помітними ядерцями. В, аденома шлункового фовеолярного типу: клітини псевдостратифіковані, з добре сформованими верхівковими муциновими ковпачками. Виникає ядерний скупчення, з помітними ядерцями. С, аденома кишкового типу: клітини псевдостратифіковані, з випадковими келихоподібними клітинами і без апікальної муцинової кришки. Ядерне скупчення, з помітними ядерцями (гематоксилін-еозин, початкове збільшення × 200).

Малюнок 2. A, Періодична кислота – Шифф/синій пляма Алціана демонструє відсутність верхівкової муцинової кришки; у цитоплазмі є нерівне періодичне фарбування кислотою – Шиффом. Для порівняння, на вставці показані неопластичні пілоричні залози, які мають добре сформовані муцинові ковпачки та сильне фарбування нейтрального шлункового муцину. Імуногістохімія B, MUC6 сильно позначає цитоплазму аденоми пілоричної залози (CLH5, Vector) (початкове збільшення × 200 [А та вставка] та × 200 [B]).

Спеціальні плями та імуногістохімія можуть бути корисними для ідентифікації PGA. У порівнянні з аденомами шлункового фовеолярного типу, ПГА не мають добре сформованої муцинової кришки; наявність нейтральної оболонки шлункового муцину можна перевірити періодичним забрудненням кислотою – Шиффом/Алціаном. Періодична кислота – Шифф/Алсіан блакитний демонструє яскраво-червоне рівномірне фарбування муцину в епітеліальних клітинах аденоми шлункового фовеолярного типу. Для порівняння, періодична кислота – Шифф/Аліанський синій показує лише зернисте цитоплазматичне фарбування епітеліальних клітин ПГА; жодної кришки муцину не виявлено (рис. 2, А). Аденоми пілоричної залози мають шлункову диференціацію, що може бути підтверджено наявністю муцинів шлункового типу. Аденоми пілоричної залози маркують за допомогою імуногістохімії, специфічної для апопротеїну шлункового муцину 6 (MUC6) та MUC5AC (рис. 2, Б). У кількох серіях PGA в різних анатомічних місцях були позитивними як для MUC5AC, так і для MUC6. Експресія MUC6 є більш специфічною для PGA, оскільки як аденоми фовеолярного типу, так і PGA експресують MUC5AC. Шлункові ПГА можуть мати вогнищеву кишкову диференціацію з ядерним маркуванням CDX2 та/або фарбуванням кишкового муцину за допомогою імуногістохімії MUC2. 13

МОЛЕКУЛЯРНИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Експресія р53 оцінювалась у шлункових ПГА і демонструвала рідше експресію ядер (22,3%) порівняно з аденомами кишкового типу (85,7%). 14 У цьому єдиному дослідженні шлункових ПГА поодинокі випадки з експресією ядерного р53 мали особливості високоякісної дисплазії. 14 Інше дослідження продемонструвало частішу експресію ядерного p53 у шлункових ПГА, асоційованих з аденокарциномою (82,1%), порівняно з такими, що не мають асоційованої аденокарциноми (59,3%). 15 Вираз ядерного p53 може корелювати з PGA з підвищеним ризиком.

Цитогеномні зміни вивчались у PGA, що виникають у шлунку, стравоході та кістозній протоці. 10,22–24 У цих випадках порівняльний масив геномної гібридизації виявив складні генетичні зміни варіації кількості копій у геномі. В одній серії порівняльні зміни масиву геномної гібридизації порівнювали між ПГА та аденомами шлунку кишкового типу. 22 Аденоми пілоричної залози та аденоми кишкового типу поділяли хромосомні зміни, включаючи збільшення в 9, 11q та 20, а також втрати в 5, 6, 10 та 13q. Істотних відмінностей між набором ПГА та аденомами кишкового типу не виявлено. На основі цих цитогеномних знахідок автори дійшли висновку, що ПГА та аденоми кишкового типу не відрізняються на рівні валової варіації кількості копій ДНК. 22

Протягом кількох десятиліть були визнані морфологічні та імуногістохімічні відмінності між ПГА та іншими аденомами шлунка. Дані про мутаційний профіль цих новоутворень з’являються і вказують на те, що ПГА можуть мати чіткі генетичні зміни порівняно з іншими аденомами шлунка.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, КЛІНІЧНЕ УПРАВЛІННЯ ТА ПРОГНОЗ

За класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я 2010 року аденоми шлунка класифікуються на шлунковий та кишковий тип. 25 Аденоми шлункового типу підкласифіковані на PGA та аденому фовеолярного типу. Аденома кишкового типу, найпоширеніший тип неопластичного поліпа у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, складається з абсорбційних клітин кишкового типу з мінливою домішкою келихоподібних та/або клітин Панета. 26,27

Найбільш поширеною діагностичною проблемою при ПГА є відрізнити їх від аденоми фовеолярного типу. 7 Аденоми фовеолярного типу мають добре сформований апікальний ковпак муцину, маркований імуногістохімічно за допомогою MUC5AC і є негативним щодо MUC6. Навпаки, PGA не мають добре сформованої верхівкової муцинової кришки і мають маркування як для MUC5AC, так і для MUC6.

Аденоми пілоричної залози залишаються рідкісним новоутворенням; однак є підказки, що це ураження може бути недостатньо визнаним та недоотриманим. У найбільшій серії з Німеччини всі поліпи шлунка досліджували протягом 10 років. 4 Аденоми пілоричної залози становили менше 3% усіх поліпів шлунка цієї серії (включаючи реактивні або запальні поліпи) та 9% новоутворених поліпів шлунка. Аденоми пілоричної залози є клінічно значущими, оскільки це новоутворення зі злоякісним потенціалом, а не гіперплазія метапластичних залоз. Шлункові ПГА часто асоціюються з аденокарциномою, коливаючись від 12% до 30% випадків у двох найбільших серіях. 4,7 Підвищення розпізнавання PGA серед патологів та подальше розуміння молекулярних механізмів, що беруть участь у їх неопластичній трансформації, покращить класифікацію та управління.