Ризики для здоров’я, пов’язані із зайвою вагою та ожирінням

Медичний відділ, Університет Східної Англії, Інститут охорони здоров'я, Норвіч, Великобританія

Передумови

Надмірна вага та ожиріння викликають або загострюють велику кількість проблем зі здоров’ям як самостійно, так і в поєднанні з іншими захворюваннями, і є одними з найбільш значних факторів, що сприяють погіршенню здоров’я 1-4).

Ризики та захворювання, пов'язані зі збільшенням маси тіла (табл. 1)

Метаболічний синдром	30% людей середнього віку в розвинених країнах мають особливості метаболічного синдрому
Діабет 2 типу	90% діабетиків 2 типу мають індекс маси тіла (ІМТ)> 23 кг м −2
Гіпертонія	5 × ризик ожиріння
	66% гіпертонії пов’язано із зайвою вагою
	85% гіпертонії пов’язано з ІМТ> 25 кг м −2
Ішемічна хвороба серця (ІХС) та інсульт	3,6 × ризик розвитку ІБС для кожної одиниці зміни ІМТ
	Дисліпідемія поступово розвивається, оскільки ІМТ збільшується з 21 кг м −2 із зростанням ліпопротеїдів низької щільності дрібних частинок
	70% жінок з ожирінням, які страждають на гіпертонію, мають гіпертрофію лівого шлуночка
	Ожиріння є фактором, що сприяє серцевій недостатності у> 10% пацієнтів
	Надмірна вага/ожиріння та гіпертонія пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ішемічного інсульту
Респіраторні ефекти	Окружність шиї> 43 см у чоловіків і> 40,5 см у жінок пов'язана з обструктивним апное сну, денним сонливістю та розвитком легеневої гіпертензії
Раки	10% усіх випадків смерті від раку серед некурців пов'язані з ожирінням (30% раку ендометрія)
Репродуктивна функція	6% первинного безпліддя у жінок пояснюється ожирінням
Репродуктивна функція	Імпотенція та безпліддя часто асоціюються з ожирінням у чоловіків
Артроз (ОА)	Часта асоціація у людей похилого віку зі збільшенням маси тіла - ризик інвалідності, пов'язаний з ОА, рівний захворюванню серця і більший за будь-який інший медичний розлад літніх людей
Хвороби печінки та жовчного міхура	Надмірна вага та ожиріння, пов’язані з неалкогольною жировою хворобою печінки та неалкогольним стеатогепатитом (NASH). 40% пацієнтів NASH страждають ожирінням; 20% мають дисліпідемію
Хвороби печінки та жовчного міхура	3 × ризик захворювання жовчного міхура у жінок з ІМТ> 32 кг м −2; 7 × ризик, якщо ІМТ> 45 кг м −2

Внутрішньочеревне вісцеральне відкладення жирової тканини, що характеризує верхню частину тіла - центральне - ожиріння (оцінюється за обсягом талії та/або співвідношенням талії та стегна) є головним фактором розвитку гіпертонії, підвищених концентрацій інсуліну в плазмі крові та резистентності до інсуліну, гіперглікемії та гіперліпідемія (метаболічний синдром). Поняття метаболічного синдрому відноситься до явища кластеризації факторів ризику - сукупності метаболічних ознак, що відбуваються у однієї людини з кластеризацією, імовірно, відображає об'єднуючу основну патофізіологію, яка вимагає цілісного підходу до управління ними 5-7).

Багато ризиків для здоров’я, пов’язаних із збільшенням маси тіла, починають з’являтися у дітей та молоді. Велике занепокоєння викликає збільшення поширеності діабету 2 типу та пов'язаних з цим медичних ускладнень у дитячому віці 8-10 років). Цей ранній початок повинен бути відображений в активних управлінських та дослідницьких пріоритетах, щоб зменшити наслідкові медичні та економічні тягарі (11).

Визначення генетичного та екологічного внеску у збільшення ваги

Завданням у майбутньому буде визначити генетичний та екологічний внесок у збільшення ваги, внутрішньочеревний розподіл жиру (центральне ожиріння), а також проблеми зі здоров’ям, звертаючи увагу на тих, хто зазнає особливого ризику, включаючи певні етнічні групи, сприйнятливі сім’ї та соціально незахищених. Подальшою проблемою буде виявити, чи діють ці фактори шляхом збільшення ваги, незалежно або в поєднанні.

Роль інсулінорезистентності, цитокінів та прозапальних маркерів у розвитку ризиків для здоров’я

Ожиріння характеризується підвищеним вмістом інсуліну в плазмі натще і посиленою реакцією інсуліну на пероральне навантаження глюкозою: спостерігається позитивна кореляція між збільшенням центрального ожиріння та показниками інсулінорезистентності. Постпечінкова доставка інсуліну збільшується при центральному ожирінні, що призводить до більш помітних концентрацій периферичного інсуліну, що, в свою чергу, призводить до периферичної резистентності до інсуліну.

Внесок метаболічних змін, пов’язаних із збільшенням ваги, у розвиток ризиків для здоров’я

Взаємозв'язок між інсулінорезистентністю та гіпертонією добре встановлений і підкріплюється кількома різними механізмами. Інсулін є судинорозширювальним засобом і має вторинну дію на реабсорбцію натрію нирками. При встановленні інсулінорезистентності судинорозширювальні ефекти інсуліну можуть бути втрачені, але реабсорбція натрію зберігається. Інсулін також збільшує активність симпатичної нервової системи. Гіперінсулінемія та резистентність до інсуліну є важливими корелятами дисліпопротеїнемічного стану та сприяють характерним змінам ліпідного профілю плазми, пов’язаним із ожирінням. Дисліпідемія поступово розвивається із збільшенням жирності живота та індексу маси тіла (ІМТ). Вперше це відзначається при ІМТ 21 кг м −2 (2), коли спостерігається зростання проатероматозного, щільного, дрібнодисперсного ліпопротеїну низької щільності (ЛПНЩ). При підвищеній концентрації ЛПНЩ, а також високій концентрації тригліцеридів ризик ішемічної хвороби серця зростає. Комбінований ефект насичених і пережирених кислот на ліпіди плазми посилюється відсутністю n ‐ 3 жирних кислот з довгим ланцюгом, які мають конкурентний вплив на синтез простаноїдів, клітинну функцію та тромбоз.

Вплив цитокінів на периферичні тканини з підвищеними внутрішньоклітинними ліпідами також знижує чутливість до клітинного інсуліну: приплив ліпідів сприяє проліферації vasor vasorum артеріальних середовищ та апоптозу медіальними макрофагами з подальшим вивільненням цитокінів. Існує додатковий складний взаємозв’язок через асоційований прозапальний стан та зміни згортання. Підвищення в’язкості крові спричинене вивільненням профібриногену та інгібітору активатора плазміногену 1 з адипоцитів із падінням активатора плазміногену. Ці зміни можуть пояснити роль ожиріння як промотора внутрішньоклітинних запальних процесів, що призводять до пошкодження артерій. Етнічні відмінності в СРБ можуть пояснити деякі зміни, що спостерігаються в резистентності до інсуліну серед груп населення, із порівнянним збільшенням ваги та пов'язаними з цим медичними ускладненнями. Неясно, чи матиме більша користь для здоров’я боротьба із збільшенням ваги безпосередньо або лікування наслідку запального стану.

Взаємозв'язок між змінами серцевої функції, порушеннями дихання під час сну та розвитком застійної серцевої недостатності при ожирінні

Серцево-судинна адаптація до збільшеного внутрішньосудинного об’єму ожиріння може не повністю відновити нормальну гемодинамічну функцію. Помітна систолічна дисфункція виникає, коли шлуночок вже не може адаптуватися до об’ємних перевантажень. Розширення радіуса порожнини лівого шлуночка призводить до зменшення скоротливості шлуночків. Поєднання систолічної та діастолічної дисфункції прогресує до серцевої недостатності (15).

Ряд груп повідомляють про підвищений ризик інфаркту міокарда та інсульту, пов'язаного з апное сну. Хропіння є сильним фактором ризику інсультів, пов’язаних зі сном, тоді як симптоми апное уві сні збільшують ризик інфаркту мозку. Важливо, що вага тіла, незалежно від декількох традиційних факторів ризику, безпосередньо пов’язана з розвитком застійної серцевої недостатності у дослідженні Framingham Heart Study, клінічної асоціації, яка не є загальновизнаною.

Відносне значення втрати ваги, складу дієти та фізичної активності у зменшенні ризиків для здоров’я, пов’язаних із ожирінням

Зміни у способі життя головним чином сприяють поточній епідемії надмірної ваги та ожиріння. Енергійні дієти, багаті жирами та рафінованим цукром, сприяють набору ваги, а високий рівень вживання цукру та солі також стимулює підвищення артеріального тиску. Традиційно для контролю ваги рекомендуються низькокалорійні дієти (800–1500 ккал d -1), які включають різні методи обмеження споживання. Застосування низькокалорійних дієт із періодом лікування понад 6 місяців асоціюється із середньою втратою ваги на ~ 8%, хоча при тривалому застосуванні (3–4,5 року) це зменшується до ∼4%. Як правило, ці стратегії спрямовані на забезпечення складу макроелементів з 30–35% енергії з жиру, 50% із загального вмісту вуглеводів та 10–15% з білка, тим самим рухаючи людей до національних дієтичних рекомендацій.

Щільність енергії зменшується за рахунок більшого споживання овочів та фруктів, що, як показали дослідження дієтичних підходів до зупинки гіпертонії (DASH) (16), також знижує артеріальний тиск. Дані дослідження DASH свідчать про те, що артеріальний тиск можна знижувати незалежно від зміни ваги, особливо у людей з гіпертонією. Еспозіто та його колеги рандомізували 180 італійських чоловіків та жінок з метаболічним синдромом на середземноморську дієту (їжа, багата моно- та поліненасиченими жирами, клітковиною та низьким співвідношенням омега-6 до омега-3 жирних кислот) або до ad lib дієти і дотримувався їх протягом 2 років (17). Суб'єкти середземноморської дієти втрачали більше ваги, але навіть після того, як це врахували, поширеність метаболічного синдрому зменшилася на 39%.

Американська програма профілактики діабету (18) та фінське випробування щодо профілактики діабету (19) використовували дієту з низьким вмістом жиру у поєднанні з фізичною активністю (принаймні 150 хв на тиждень) та поведінковими стратегіями, щоб продемонструвати можливість збереження помірної втрати ваги (3 –4 кг) з часом (4 роки), що супроводжує 58% зниження ризику розвитку діабету 2 типу.

Рекомендації щодо фізичної активності протягом 30 хв помірної активності принаймні 5 днів тижня пов'язані з поліпшенням фізичної форми та захистом від серцево-судинних захворювань (20). Однак нещодавні дані свідчать про необхідність 45–60 хв на день для підтримки зниженої ваги та запобігання відновленню ваги (21). Скорочення часу, проведеного в сидячій поведінці (наприклад, при перегляді телевізора), є важливою стратегією збільшення фізичної активності та витрат енергії у дітей та молоді.

Пріоритети досліджень

Визначено п’ять областей для вивчення ризиків для здоров’я, пов’язаних із зайвою вагою та ожирінням. Усі ці галузі розширять сучасні наукові знання про взаємопов’язані біологічні механізми та фактори навколишнього середовища, що пов’язує збільшення ваги із ризиками для здоров’я. Пріоритетом є профілактика надмірної ваги та ожиріння у молодих людей. Іншим пріоритетом є перевірка ефекту зниження ваги за допомогою різних дієтичних маніпуляцій та збільшення фізичної активності для запобігання та зменшення ризиків для здоров’я серед населення. Фармацевтична промисловість активно інвестує у дослідження нових терапевтичних засобів для управління встановленими ризиками для здоров'я та супутніми захворюваннями. Це і надалі вимагатиме активної співпраці у всіх сферах академічних лабораторних та клінічних досліджень у Великобританії.