Результати хірургічного лікування масивної локалізованої лімфедеми у пацієнтів з важким ожирінням

Вільсон Сінтра Юніор, TCBC-SP 1

Мігель Луїс Антоніо Модолін, ECBC-SP 1

Родріго Ітокасо Роча 1

Тадеу Рангель Фернандес 1

Аріель Баррето Ногейра 2

Рольф Гемперлі, TCBC-SP 3

1 відділення пластичної хірургії лікарні клініки медичного факультету університету Сан-Паулу

2 Кафедра патології, лікарня клініки, медичний факультет, університет Сан-Паулу

3 кафедра пластичної хірургії медичного факультету університету Сан-Паулу

оцінити важливість лікування деформацій, спричинених масивною локалізованою лімфедемою (МЛЛ) у осіб із сильним ожирінням.

протягом семи років дев'яти пацієнтам із патологічним ожирінням та середнім віком 33 роки була проведена хірургічна резекція масивної локалізованої лімфедеми з первинним синтезом. Це ретроспективне дослідження хірургічної техніки, рівня ускладнень та покращення якості життя.

всі пацієнти повідомили про значне поліпшення стану після операції, з більшим обсягом рухів, швидкою амбулацією та ефективнішою гігієною. Гістологічний аналіз продемонстрував наявність хронічного запального процесу, що відзначається лімфомоноцитарним інфільтратом та сильним набряком тканин. Ми спостерігали вогнища некрозу, утворення мікроабсцесів, точок нагноєння та локальної організації фіброзу та пахідермію. Лімфатичні судини та деякі кровоносні капіляри були збільшені, зображуючи каркас лінфангіктазії.

хірургічне лікування MLL виявилося важливим для поліпшення якості життя пацієнтів, функціональної реабілітації їх та оптимізації мультидисциплінарного спостереження за патологічним ожирінням із задовільними хірургічними результатами та прийнятними показниками ускладнень, що демонструє важливість лікування та обізнаності щодо захворювання.

Ключові слова: Лімфедема; Лімфедема/етіологія; Лімфедема/патологія; Лімфедема/хірургічне втручання; Ожиріння, захворюваність/ускладнення

avaliar a importância do tratamento das deformidades ocasionadas pelo linfedema maciço localizado (LML) em obesos.

em um período de sete anos, nove pacientes portadores de obesidade mórbida e com média etária de 33 anos, foram submetidos à ressecção cirúrgica de linfedema maciço localizado e síntese primária. Trata-se de estudo retrospectivo sobre a técnica cirúrgica empregada, incidentência de усложнення e melhora da qualidade de vida dos pacientes.

todos os pacientes relataram expressiva melhora após o tratamento cirúrgico, apresentando maior amplitude de movimentos, com desenvoltura da deambulação і possiblebilidades de higiene mais efetivas. Як análises histológicas demonstraram a существуючої процесу inflamatório crônico marcado por infiltrado linfomonocitário, acompanhado de grande edema tecidual. Foram constatados focos de necrose, formação de microabcessos, pontos de supuração і organção de fibrose local e paquidermismo. Os vasos linfáticos e alguns capilares sanguíneos apresentavam-se aumentados, definindo um quadro de linfangiectasias.

o tratamento cirúrgico do LML mostrou-se importante para a melhora na qualidade de vida desses pacientes, reabilitando-os funkcionamente e otimizando o seguimento multidisciplinar da obesidade mórbida, com resultados cirúrgicos satisfafatórie e taxas caritas de caritas de caritas de carita sobre a doença.

Палаврас-Чаве: Лінфедема; Лінфедема/етіологія; Лінфедема/патологія; Лінфедема/цирургія; Obesidade Mórbida/ускладнення

У пацієнтів із ожирінням часто спостерігаються набряки або навіть лімфедема нижніх кінцівок 1, проте локалізована масивна лімфедема (МЛЛ) спостерігається погано, що є наслідком порушення лімфатичного дренажу, утворюючи великі пухлинні маси, особливо в нижніх кінцівках та гіпогастрії 2-4. MLL попередньо описаний Goshtarby та співавт. 4 та Farshid та ін. 5, який встановив розрізнення з диференційованою ліпосаркомою.

Окрім деформуючого характеру, MLL визначає обмеження рухливості, головну причину звернення за лікуванням. Окрім цього, величезна маса пухлини перешкоджає місцевій гігієні, таким чином дозволяючи накопичувати сміття та повторювані інфекційні епізоди целюліту, погіршуючи симптоми 2, 6, 7 .

У цій роботі оцінюється важливість хірургічного лікування масивної локалізованої лімфедеми у пацієнтів з важким ожирінням.

У період з 2005 по 2012 роки було проліковано дев'ять пацієнтів, шість з яких - чоловіки. Середній вік становив 33 роки і становив від 19 до 57 років. Індекс маси тіла коливався від 44,1 кг/м 2 до 86,0 кг/м 2, у середньому 62,4. У шести пацієнтів була деформація передньомедіального стегна (рис. 1), а у трьох - у підребер'ї (рис. 2). Усі повідомляли, що виникнення та розвиток пухлини сталося після повторних епізодів шкірної інфекції, які лікували з місцевою обережністю та, можливо, антибіотикотерапією, що не запобігало збільшенню пухлини.

Рисунок 1 Приклад MLL на правому стегні.

Рисунок 2 Приклад MLL в надлобковій області.

Лікування полягало в резекції мас, включаючи поля 1-2 см, мабуть, безкомпромісної шкіри. Решта рани були закриті клаптями здорової сусідської шкіри, вага маси MLL сприяла належному розтяганню. Синтез проводили окремими поліамідними стібками 4-0 та 5-0. Дренаж проводили під вакуумом за допомогою грудної труби в закритій системі. Кровотеча відповідала розміру пухлини. Незважаючи на суворий гемостаз, одному пацієнтові для корекції встановленої анемії потрібні об'єм та заміна крові.

Усі пацієнти отримували антибіотикопрофілактику, розпочату за 30 хвилин до процедури, підтримувану до 48 годин, та профілактику тромбозу глибоких вен еноксапарином, починаючи через 12 годин після операції та продовжуючи протягом семи днів.

Пов'язки готували щодня хірургічною марлею, стрічками та бинтами після очищення хірургічних ран.

Усі вилучені зразки були направлені на гістопатологію.

Усі пацієнти повідомили про помітне поліпшення завдяки комфорту виведення пухлинної маси, більшому обсягу рухів та більшій простоті амбулації та можливості більш ефективної гігієни. Ваги та обсяги знятих деталей наведені в таблиці 1. Середня вага становила 7,8 кг, а середній об’єм 17,655 см 3 .

Таблиця 1 Mensuração das peças cirúrgicas relacionadas com os valores do IMC.

Paciente IMC (кг/м 2) Песо (g) Середнє перо (см) Об'єм (см 3)

1	- НС	44,1	715	25x17x3	1275
2	- AP	53,8	5490	28x24x3	2076 рік
3	- КТ	73,1	18000	50x43x12	25800
4	- РК	54,4	5250	38x23x11	9614
5 - РБ		60,5	22000	65x60x17	66300
6	- KC	86,0	13870	44x42x11	20328
7	- ДТ	50,0	9000	40х25х14	14000
8 - СМ		69,4	6210	34x30x10	10200
9	- ЕП	71,0	5900	46x32x7	10304
MÉDIA		62,4	7800	-	17655

У всіх пацієнтів ми спостерігали мармуровий вигляд підшкірної клітковини та виділення великої кількості гіалінової рідини під час резекції пухлини (рис.3).

Малюнок 3 A, B: мармурова особливість підшкірної клітковини MLL. C, D: закриття рани без труднощів, за рахунок сусіднього клаптя.

Шкіра пухлинної області у всіх випадках мала ознаки пахідермії та наявність бородавчастих, розсіяних вогнищ, розміром від 1 до 5 см.

У післяопераційному періоді спостерігалося відведення великої кількості рідини, спочатку серогематичної, а через три-чотири дні гіаліну, щоденний обсяг становив близько 600 мл, 1270 мл був найбільшим, а 20 мл - найменшим. Такий дренаж зберігався протягом двох-трьох тижнів і поступово спонтанно регресував.

Тривалість перебування становила від одного до 21 дня. У двох пацієнтів були місцеві ускладнення: у одного було розсмоктування рани, що вимагало нового шва; ще одна мала раневу інфекцію з флегмонозним целюлітом, що вимагало госпіталізації з парентеральним призначенням антибіотиків. Обидва мали добру реакцію на лікування, без подальших ускладнень. Ці два пацієнти мали більш високі значення ІМТ, 71 та 86 відповідно. Інших ускладнень, що вимагали більшої обережності, не було, за винятком невеликих розшарувань уздовж рани, які траплялись у всіх випадках і заживали за вторинними намірами.

Один пацієнт мав рецидив захворювання, що вимагало двох нових підходів до резекції пухлинної маси.

Гістологічні результати показали хронічний запальний процес, позначений лімфомоноцитарним інфільтратом, що супроводжується сильним набряком тканин. У деяких районах відзначались вогнища некрозу з утворенням мікроабсцесів та точок нагноєння. В інших областях можна спостерігати організацію місцевого фіброзу. Лімфатичні судини, а також деякі кровоносні капіляри були збільшені, визначаючи гістопатологічні особливості лімфангіектазії. Епідерміс був акантозним, із пахідермією (малюнок 4).

Рисунок 4 A: Шкіра з нерегулярним акантозом (дві стрілки) та фіброзом зцілення шкіри (стрілка) - (збільшення 100x), B, C: Жирова тканина із судинною проліферацією (стрілки) та інтерстиціальним набряком (збільшення 200x), D, F (Збільшення у 200 разів) та Е (збільшення у 400 разів): неправильні розширені лімфатичні судини (стрілка) та набряки, характерні для лімфедеми. Фарбування: гематоксилін-еозин.

Сучасні концепції MLL покладені на Farshid та Weiss 5, яким у 1998 році вдалося зібрати 14 випадків з травмами нижніх кінцівок. Ці патологи виділили характерні особливості цієї патології, зробивши менш вірогідною плутанину з добре диференційованою ліпосаркомою. Тим не менш, інші назви, такі як лінфодистрофічна тканина, псевдосаркоми, фіброліпоангіоліпоматозна гамартома та елефантіаз ностра, можна знайти в літературі 4, 7 - 16 .

Нижні кінцівки є типовими місцями MLL, але в деяких випадках вони також з’являються в паховій та надлобковій зонах. Маси пеніса та мошонки також були ідентифіковані 8, 9, але не були включені до цієї серії. MLL набувається в зрілому віці, росте підступно і безшумно з роками, заважаючи амбулаторії та гігієні, що, коли вчинено, є постійною точкою дерматиту та виразки.

Про гістопатологічний діагноз свідчить поширений інтерстиціальний набряк, пов’язаний з реактивною проліферацією фібробластів, акантозом та шкірним склерозом, судинною та лімфатичною ектазією із запаленням. Макроскопічно затверділа пухлинна маса та шкіра з виглядом "апельсинової кірки" мають часті пахідермії, що супроводжують MLL 4, 7 - 10 .

Будь-яка лімфатична обструкція може спричинити регіонарну лімфедему. У цьому сенсі диференціальний діагноз слід проводити з вродженими вадами розвитку та набутими захворюваннями, включаючи ліпоми, саркоми та інші пухлини, наслідки хірургічного втручання, променеву терапію, травми та філяріатоз. Ліподистрофія та масивні черевні волоті також можуть бути задіяні 8-11 .

Точний механізм утворення MLL залишається недоторканим. Описи в літературі свідчать про те, що утворення лімфедеми відбувається внаслідок обструкції початкової лімфатичної системи та її наслідків. Екстравазація багатої білками рідини в інтерстиціальний простір стимулює локалізовану запальну реакцію, ускладнюючи дренаж лімфи, що спричинює хронічну лімфедему 12. Нормальний лімфотранспорт залежить від внутрішньої скоротливості лімфатичної системи, при цьому спрямований потік забезпечується наявністю клапанів. Зовнішні фактори, такі як фізичні вправи, повсякденна діяльність та зовнішнє стиснення, також відіграють важливу роль у запобіганні лімфатичних скупчень. У пацієнтів з високим ІМТ, враховуючи вищий рівень інтерстиціальної рідини, що виникає внаслідок більшого обсягу жирової тканини, спостерігається підвищений тиск, що погіршує дренаж лімфи. Отже, стан організму цих пацієнтів створює значну перешкоду механічному лімфодренажу 10, 11, який погіршується при бездіяльності.

Усі випадки MLL у людей, що страждають ожирінням, описані у висячих ділянках живота та нижніх кінцівок. Отже, можна зробити висновок, що ураження є результатом лімфатичного застою, що посилюється збільшенням жиру в місцях звисання, а також зменшенням руху пацієнта з ожирінням 13 .

Безперечно, що при хворобливому ожирінні місцева гігієна погана через труднощі доступу між жирово-шкірними складками. У поєднанні з лущенням шкіри та природними виділеннями це створює сприятливий ґрунт для встановлення інфекцій, загалом називається інтертріго. Повторне виникнення цих інфекцій викликає лімфангіт, який збільшується в нижніх сегментах тулуба, тобто в підребер’ї та нижніх кінцівках внаслідок наступного застою. Застій лімфангіту визначає витік лімфатичної рідини, яка стимулює проліферацію клітин як на епідермісі, який потовщений і розростається бородавками, так і в глибших шарах, де розвивається запальний процес. Цей каркас лімфедеми, асоційований з місцевою запальною реакцією, розширює тканини і посилює ішемію тканин, що спричиняє сильний фіброз із вкрапленням жирової тканини, утворюючи перегородки та блоки. Еволюція прогресує і призводить до появи локалізованих пухлинних мас 2, 5, 10 .

У цьому контексті у всіх наших пацієнтів схильним фактором було ожиріння, а описаний етіопатогенний механізм викликався інфекцією через сприятливі місцеві умови. Однак не можна виключати, що той самий розлад лімфодренажу є наслідком лише ожиріння, яке проходить паралельно двом теоріям, згаданим раніше 7, 10 .

Не можна не враховувати можливість рецидивів 4, 7, 8, 10. Наявність ніжки біля основи пухлини та відсутність залучення глибоких шарів під м’язово-апоневротичною фасцією, як правило, сприяють хірургічній резекції. У нашій серії був пацієнт, який вимагав двох повторних операцій, оскільки в попередніх процедурах тканина залишалася внаслідок труднощів у знаходженні площини розсічення, що сприяло рецидиву. Тим не менше, результати були косметичними та функціонально відповідними, оскільки вони сприяли амбулаторії та забезпечували ефективну гігієну.

Цей досвід підкріплює профіль MLL як рідкісного, але він може стати серйозною хронічною проблемою, що робить пацієнта некомпетентним. На відміну від звичайного легкого набряку або лімфедеми, лікування за допомогою баріатричної хірургії та втрати ваги не виправдовує повного та лікувального хірургічного видалення. Ожиріння та супутні захворювання не обмежують обов'язок резекції пухлинної маси, незважаючи на властиві ризики. Хірургічне лікування вимагає тривалого післяопераційного періоду, але всіх пацієнтів виписали у хорошому стані. Досягнуто функціональної реабілітації.

Хірургічне лікування MLL було важливим для поліпшення якості життя, функціональної реабілітації та оптимізації мультидисциплінарного спостереження за патологічним ожирінням із задовільними хірургічними результатами та допустимими рівнями ускладнень, що демонструє важливість його застосування при лікуванні масивної локалізованої лімфедеми.

1. Йосипович Г., ДеВор А, Світанок А. Ожиріння та шкіра: фізіологія шкіри та шкірні прояви ожиріння. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (6): 901-16; вікторина 917-20. [Посилання]

2. Уоррен А.Г., Брорсон Х., Боруд Л.Д., Славін С.А. Лімфедема - всебічний огляд. Ann Plast Surg. 2007; 59 (4): 464-72. [Посилання]

3. Шейнфельд Н.С. Ожиріння та дерматологія. Клін Дерматол. 2004; 22 (4): 303-9. [Посилання]

4. Гоштарбі П., Доусон Дж., Агарвал Н. Псевдосаркома: масивна локалізована лімфедема хворих на ожиріння. Обес Сург. 2006; 16 (1): 88-93. [Посилання]

5. Farshid G, Weiss SW. Масивна локалізована лімфедема у пацієнтів із ожирінням: гістологічно чітке реактивне ураження, що імітує ліпосаркому. Am J Surg Pathol. 1998; 22 (10): 1277-83. [Посилання]

6. Modolin ML, Cintra W Jr, Paggiaro AO, Faintuch J, Gemperli R, Ferreira MC. Масивна локалізована лімфедема (MLL) у баріатричних кандидатів. Обес Сург. 2006; 16 (9): 1126-30. [Посилання]

7. Vána J, Adamicová K, Haluska P, Celec J. Масивна локалізована лімфедема у пацієнта з надзвичайним ожирінням. Чирург. 2002; 73 (4): 383-6. [Посилання]

8. Decker P, Görtz M, Sigmund G, Kriegsmann J, Decker D. Масивна локалізована лімфедема - рідкісна сутність. Зентрабл Чир. 2003; 128 (11): 985-7. [Посилання]

9. Oswald TM, Lineaweaver W. Обмежена сегментарна резекція симптоматичної лімфодистрофічної тканини нижніх кінцівок у пацієнтів високого ризику. Саут Мед Дж. 2003; 96 (7): 689-91. [Посилання]

10. Modolin M, Mitre AI, da Silva JC, Cintra W, Quagliano AP, Arap S, et al. Хірургічне лікування лінфедеми статевого члена та мошонки. Клініки. 2006; 61 (4): 289-94. [Посилання]

11. Asch S, James WD, Castelo-Soccio L. Масивна локалізована лімфедема: нове дерматологічне ускладнення ожиріння. J Am Acad Dermatol. 2008; 59 (5 доповнення): S109-10. [Посилання]

12. Барр Дж. Масивна локалізована лімфедема надлобкового походження. Пласт Реконстр Сур. 2000; 106 (7): 1663-4. [Посилання]

13. Hanna D, Cloutier R, Lapointe R, Desgagné Al. Абдомінальний слоновість: випадок захворювання. J Cutan Med Surg. 2004; 8 (4): 229-32. [Посилання]

14. Ву Д, Гіббс Дж, Коррал Д, Інтенган М, Брукс Дж. Масивна локалізована лімфедема: додаткові локалізації та асоціація з гіпотиреозом. Хам Патол. 2000; 31 (9): 1162-8. [Посилання]

15. Burri H, Loutan L, Kumaraswami V, Vijayasekaran V. Зміни шкіри при хронічному лімфатичному філяріатозі. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90 (6): 671-4. [Посилання]

16. Bannerjee D, Williams EV, Ilott J, Monypenny IJ, Webster DJ. Ожиріння схильне до збільшення дренажу після кліренсу пахвових вузлів: перспективний аудит. Ann R Coll Surg Engl. 2001; 83 (4): 268-71. [Посилання]

Джерело фінансування: немає.

Отримано: 15 жовтня 2012 р .; Прийнято: 15 грудня 2012 року

Адреса для листування: Cintra Wilson Junior E-mail: [email protected]

Конфлікт інтересів: немає.

Це стаття з відкритим доступом, що поширюється на умовах некомерційної ліцензії Creative Commons Attribution, яка дозволяє необмежене некомерційне використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови належного цитування оригіналу твору.