Ректальне кровотеча у дорослих

Доктор Лоуренс Нотт, огляд доктора Хейлі Вілласі | Останнє редагування 28 червня 2020 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

кров

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Ректальне кровотеча (кров у калі) стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Ректальне кровотеча у дорослих

У цій статті
  • Епідеміологія
  • Етіологія
  • Презентація
  • Розслідування
  • Управління
  • Прогноз

Проходження крові в одній прямій кишці є дуже поширеним симптомом. Пацієнти часто це відносять до геморою, і це є загальною причиною цього симптому. Однак існують інші причини, і важливо знати, які можливі причини і коли, і як далі досліджувати цей симптом.

Популярні статті

Тип та кількість кровотечі, а також вік пацієнта мають важливе значення для початкової оцінки кровотечі. Існує багато причин ректальної кровотечі, імовірна етіологія залежить від віку пацієнта та частоти основних захворювань у даній популяції.

Ректальна кровотеча завжди вимагає подальшої перевірки та медичної консультації. Важливо зробити відповідні направлення, тобто до відповідної команди спеціалістів і з правильним ступенем невідкладності.

Детальніше про ректальні кровотечі у дітей див. В окремій статті «Ректальне кровотеча у дітей».

Епідеміологія [1]

  • Ректальна кровотеча - дуже поширений симптом. Зустрічається у дорослих різного віку.
  • 1-річна поширеність серед дорослих становить близько 10% у Великобританії. Більшість про це не буде повідомлено.
  • Більшість випадків ректальної кровотечі зумовлені доброякісними причинами, особливо гемороєм та тріщинами заднього проходу. Однак існує безліч інших можливих причин, деякі з яких зловісні. Зокрема, причиною, яку слід виключити, є рак прямої кишки.

Етіологія [2, 3]

Важко отримати точні цифри відносної частоти різних причин ректальної кровотечі. Результати досліджень мають різні результати залежно від демографічних показників населення, відбору пацієнтів, обсягу дослідження та інших факторів, що викликають незрозумілість. Однак важливо розуміти етіологію, оскільки це формує дослідження, управління та, зрештою, ймовірний результат.

Вік пацієнта дає підказку про етіологію і, як результат, є частиною рекомендацій щодо направлення (див. Нижче). У тих, хто до 30 років страждає від ректальної кровотечі, частіше спостерігаються геморой, анальна тріщина або запальне захворювання кишечника. У осіб старше 50 років підозра на рак прямої кишки повинна бути вищою. Однак не слід забувати, що майже третина хворих на рак прямої кишки молодше 55 років.

Поширені причини ректальної кровотечі

  • Доброякісна аноректальна хвороба:
    • Геморой.
    • Анальна тріщина.
    • Фістула-в-ано.
  • Дивертикулярна хвороба.
  • Запальні захворювання кишечника:
    • Хвороба Крона.
    • Виразковий коліт.
  • Поліпи товстої кишки.
  • Колоректальний або анальний рак.

Рідше причини ректальної кровотечі

  • Інфекційний гастроентерит.
  • Коагулопатії.
  • Артеріовенозна вада розвитку (ангіодисплазія).
  • Масивна кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
  • Променевий проктит.
  • Ішемічний коліт (мезентеріальна судинна недостатність).
  • Поодинока виразка прямої кишки.
  • Ураження Діулафоя тонкої або товстої кишки.
  • Ендометріоз.
  • Дивертикул Меккеля (у дорослих рідше, ніж у дітей).
  • Варицити прямої кишки.
  • Інвазія шлунково-кишкового тракту до злоякісної пухлини, що не є шлунково-кишкового тракту.
  • Травма (можливе сексуальне насильство).
  • Інфекції, що передаються статевим шляхом.

Презентація

При оцінці ректальної кровотечі важливо визначити важливі особливості, що представляють, оскільки вони можуть дати підказки щодо ймовірної етіології та тяжкості кровотечі. Наприклад, важливо оцінити кількість кровотечі. Існує три класифікації за кількістю кровотечі:

  • Окультна кровотеча - з анемією.
  • Помірна кровотеча - з ректальною кровотечею (свіжою або темною) або меланою у пацієнта, який є гемодинамічно стабільним.
  • Масивна кровотеча - з великою кількістю крові, яка пройшла ректально (може бути темною, але часто свіжою).
    Можуть бути:
    • Шок із систолічним артеріальним тиском нижче систолічного 90 мм рт.
    • Початкове падіння гематокриту та гемоглобіну менше 6 г/дл.
    • Вимога до переливання двох одиниць крові або більше.
    • Персистенція кровотечі більше трьох днів.
    • Значне повторне кровотеча протягом тижня.

Масивна нижня шлунково-кишкова кровотеча вимагає термінового прийому.

Симптоми

Важливі деталі для отримання:

  • Кількість і характер кровотечі:
    • Свіжа яскраво-червона кров зазвичай надходить знизу в шлунково-кишковому тракті. Прикладом можуть бути тріщини та геморой.
    • Яскраво-червона кров, однак, може виникати і при патології вище в ШКТ.
    • Кров, змішана зі стільцем, зазвичай надходить у шлунково-кишковий тракт.
    • Кількість крові дуже важко оцінити з анамнезу, але важливо отримати опис від пацієнта. Непрямі міри тяжкості кровотечі корисні.

  • Безпричинна втрата ваги.
  • Необхідно визнати зміну звички кишечника (як частоту дефекації, так і консистенцію стільця).
  • Тенезм. Може бути особливістю (наприклад, з тріщинами).
  • Анальні симптоми - наприклад, хворобливість або біль можуть виникати при тріщинах, свербінні ворсом.
  • Сімейна історія раку кишечника або поліпозу.
  • Минула історія хвороби. Ретельне документування з особливим посиланням на причини кровотеч та патологію шлунково-кишкового тракту. Будь-яку історію травми не слід залишати без уваги.
  • Історія ліків. Це може виявити причини кровотечі (наприклад, варфарин та аспірин).

Експертиза

  • Загальні ознаки. Шукати:
    • Блідість або анемія.
    • Серцево-судинні ознаки шоку, включаючи тахікардію та гіпотонію (включаючи ортостатичну гіпотензію).
    • Кахексія або очевидна втрата ваги.
  • Огляд живота. Шукати:
    • Меси.
    • Гепатомегалія.
  • Огляд або опис калу:
    • Дослідження калу може бути можливим, особливо під час домашнього візиту, якщо рух все ще можна побачити.
    • Кров, змішана зі стільцем: кров темніша, і це зазвичай свідчить про ураження лівої частини товстої кишки або навіть поперечної ободової кишки (часто карцинома або запальне захворювання кишечника).
    • Блискучий стілець чорного або сливового кольору пацієнт часто не розпізнає як кров (мелана). Це вказує на кровотечу з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту - цим пацієнтам потрібен допуск для дослідження (зазвичай ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту), або негайно, або через швидку службу кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (див. Окрему статтю про кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (включаючи оцінку Рокалла) ).
    • Яскраво-червона кров передбачає ураження прямої кишки або заднього проходу. Якщо кров чітко відокремлена від стільця, це вказує на анальне ураження, як правило, геморой або тріщину - особливо, якщо є пов'язані анальні симптоми (наприклад, анальний біль або свербіж), але, іноді, інша патологія (наприклад, проктит або анальна карцинома). Це підкреслює необхідність ректального дослідження.
    • З кров’ю на поверхні стільця ураження може бути анальним, але може бути і більш проксимальним (наприклад, поліп або карцинома в прямій кишці або низхідній ободовій кишці).
  • Ректальне обстеження:
    • Зазвичай підходить пальцевий ректальний огляд як для підтвердження крові в прямій кишці, так і для виключення будь-яких ректальних або тазових мас.
    • Якщо пацієнта не слід направляти на вторинну медичну допомогу для дослідження, дуже важливим є пальцеве ректальне дослідження.
    • Пам'ятайте, знахідка геморою або тріщин не обов'язково виключає більш близькі причини кровотечі.
    • Проктоскопія повинна допомогти виявити аноректальні джерела кровотечі. Його не можна використовувати як заміну сигмоїдоскопії, однак для виключення серйозної патології [2] .

Розслідування

Обрані дослідження залежатимуть від конкретного способу подання та ймовірного діагнозу. Непотрібне розслідування не повинно затримувати направлення, якщо існує висока підозра на злоякісність. Ректальне обстеження та FBC варто зробити на більшості пацієнтів до направлення. Подальші аналізи крові будуть керуватися презентацією.

Аналізи крові

  • FBC (і згрупуйте та збережіть, якщо кровотеча глибока або є підозра на анемію).
  • Дослідження ферритину та заліза при підозрі на залізодефіцитну анемію.
  • Дослідження згортання крові може бути доречним.
  • LFT можуть бути показані при підозрі на захворювання печінки.
  • Кальпротектин у фекаліях є корисним скринінгом у пацієнтів молодшого віку з підозрою на запальні захворювання кишечника та має високе позитивне прогнозне значення [4] .

Немає доказів того, що пухлинні маркери, такі як карциноембріональний антиген (СЕА), є корисними як діагностичні засоби у цій ситуації [2] .

Подальше розслідування у вторинній медичній допомозі [5]

  • Гнучка сигмоїдоскопія. Це дослідження є вибором для пацієнтів молодшого віку, коли існує занепокоєння щодо інших патологій, крім геморою, або тих, у кого постійні кровотечі після лікування геморою.
  • Колоноскопія. Це остаточне розслідування, коли існує висока підозра на злоякісність або сімейний анамнез. Це дозволяє проводити біопсію та видалення тканин. Однак він не має ідеальної швидкості збору і є неприємним випробуванням. Тому віртуальна колоноскопія затверджена як ефективна альтернатива.
  • Віртуальна колоноскопія (комп’ютерна томографія (КТ) колонографія). Цей метод використовує КТ для дослідження підготовленої, розтягнутої товстої кишки. Інтерпретація даних поєднує двовимірні методи з тривимірними моделюваннями "ендоскопічного прольоту" - отже, "віртуальної" колоноскопії. Він схвалений керівництвом Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) та Королівського коледжу рентгенологів (RCR) як високочутливий та добре переносимий інструмент у діагностиці раку прямої кишки [6, 7] .

Керівництво щодо терміновості направлення на одне з цих розслідувань наведено нижче. Барієва клізма більше не вважається роллю у дослідженні ректальної кровотечі через її погану чутливість та переносимість.

Управління

Це визначатиметься кінцевим діагнозом та ступенем тяжкості кровотечі. Важливо знати, коли звертатися.

Коли звертатись

Рефералом може бути:

  • Звичайний - може бути доречним при низькоризикових та доброякісних станах.
  • Терміново (протягом двох тижнів).
  • Екстрена (негайна) при масивній кровотечі.

Перенаправлення на підозру на рак [8]

Посилання наступні люди, які за двотижневе очікування підозрювали рак на рак прямої кишки:

  • У віці ≥40 з незрозумілою втратою ваги та болями в животі.
  • У віці ≥50 з незрозумілою ректальною кровотечею.
  • Особи віком ≥60 з:
    • Залізодефіцитна анемія; або
    • Зміна звички кишечника.
  • Ті, у кого результати аналізів виявили приховану кров у фекаліях - рекомендації NICE рекомендують проводити тестування на приховану кров у: