Рахіт: огляд та майбутні вказівки, з особливим посиланням на Бангладеш

Тьєррі Кравіарі

1 Center Hospitalier de Gap, Gap, Франція

Джон М. Петтіфор

2 Університет Вітватерсранда, Йоганнесбург, ПАР

Том Д.Течер

3 Навчальна лікарня університету Джо, Джос, Нігерія

Крейг Мейзнер

4 Корнельський університет, Ітака, Нью-Йорк, США

Джозіан Арно

5 Центр госпітальєрського університету Гренобля, Гренобль, Франція

Філіп Р. Фішер

6 клініка Майо, Рочестер, 200 First Street SW, штат Міннесота 55905, США

Анотація

Протягом останніх двох десятиліть рахіт став проблемою охорони здоров’я в Бангладеш, де в деяких районах клінічно постраждало до 8% дітей. Вважається, що недостатня кількість харчового кальцію є основною причиною, а лікування кальцієм (350–1000 мг елементарного кальцію на добу) є лікувальним. Незважаючи на це, очевидно, просте лікування, мало відомо про найбільш доцільне лікування деформацій кісток уражених дітей, і необхідні подальші дослідження для визначення деталей дозування та тривалості терапії кальцієм, ролі підкріплення та конкретних показань до хірургічного втручання. Потрібні ефективні запобіжні заходи, які можуть здійснити цілі громади, і вони можуть відрізнятися в різних постраждалих регіонах.

ВСТУП

Рахіт - це стан, пов’язаний з деформацією кістки через неадекватну мінералізацію в зростаючих кістках (1,2). Хоча деякі випадки стосуються спадкових синдромів, ниркових захворювань або вживання ліків, рахіт у світі здебільшого походить від харчової недостатності (3). Харчовий рахіт поширений у більшості країн, що розвиваються, і знову все частіше спостерігається у більш заможних країнах (3). Протягом останніх двох десятиліть рахіт став частим явищем у деяких районах Бангладеш. Дійсно, непрофесійна преса нарікала на біль, деформацію та інвалідність через рахіт (4), а в одному недавньому звіті навіть стверджувалося, що в Бангладеш було 5 000 000 постраждалих дітей (5).

Намагаючись переглянути сучасні знання про харчовий рахіт та визначити пріоритетні поточні дослідження, у січні 2006 року в Дакці на Міжнародний конгрес з питань рахіту зібралося 135 людей. Чотирнадцять вчених-клініцистів - як частина Групи зближення рахітів - проводили пленарні презентації, а інші делегати брали участь у жвавих дискусіях. Виходячи з матеріалів, представлених на цьому конгресі, ця стаття забезпечує огляд історії, епідеміології, клінічних висновків, лікування та профілактики харчового рахіту як з глобальної, так і з бангладешської точки зору. Таким чином пропонується програма подальших досліджень.

Історія та епідеміологія рахіту - в усьому світі та в контексті Бангладеш

Рахіт вперше був зареєстрований в середині 1600-х років у Європі (6). Гліссон та інші описали типові знахідки деформації кістки із вигином ніг. Про рахіт продовжували повідомляти протягом наступних століть. До 1800-х років було виявлено, що сонячне світло (ультрафіолетове випромінювання) та олія печінки тріски є ефективними при лікуванні рахіту, а на початку 1900-х років вітамін D був виділений і виявився основним інгредієнтом цієї олії (7).

З введенням добавки вітаміну D, рахіт став рідкісним явищем у промислово розвинутих країнах протягом 20 століття (8). Однак наприкінці минулого століття відбулися дві вражаючі речі. По-перше, харчовий рахіт «знову з’явився» як важлива і широко розглядається проблема в Північній Америці (9,10). По-друге, рахіт був поширеним в економічно неблагополучних районах світу, де дефіцит вітаміну D зазвичай не виявлявся (3).

Хто зараз хворіє на рахіт?

У Північній Америці рахіт найчастіше спостерігається у дітей із відносно більш пігментованою шкірою, яких годують виключно грудним молоком (3). В Австралії та Європі рахіт в основному ідентифікується серед іммігрантських груп із Близького Сходу та Індійського субконтиненту (3). У більшості постраждалих пацієнтів симптоми спостерігаються протягом перших 6–12 місяців життя, і не існує конкретних гендерних упереджень. На Близькому Сході рахіт часто спостерігається у захищених від сонця дітей матерів з дефіцитом вітаміну D, але це може спричинити проблеми з кістками у пізніші роки дитинства (3). У сонячних районах Азії та Африки рахіт, як правило, проявляється протягом другого або третього року життя (3).

Причини рахіту

Звертаючись до 1600-х років, харчовий рахіт традиційно пояснюється дефіцитом вітаміну D, пов’язаним зі зменшенням впливу сонячного світла, що виникає внаслідок переповнених умов життя під небом, забрудненим шкідливими продуктами індустріалізації (11). Однак також припускають, що справжньою причиною рахіту в 1600-х роках могло бути годування груддю (використання замінників матері для годуючих немовлят) жінками з бідним грудним молоком кальцієм (12). У Північній Америці та Європі рахіт був по суті знищений у середині 1900-х років або збагаченням напоїв вітаміном D, або печінкою тріски, або введенням масляного розчину вітаміну D - що знову підтверджує думку, що причиною є вітамін D. Навіть у 90-ті роки недостатність кальцію не сприймалася як правдоподібна причина рахіту у людей (13). Тим не менше, були повідомлення про дефіцит кальцію, пов'язаний з рахітом, у Південній Африці (14) та Нігерії (15). Наприкінці 90-х років накопичилися докази того, що низьке споживання кальцію з їжею справді було важливим у патогенезі рахіту (16-18). Насправді навіть запідозрили, що недостатність кальцію сприяє деякому видимому рахіту, пов'язаному з дефіцитом вітаміну D, який спостерігався в Північній Америці (19).

Поширеність рахіту у всьому світі

За останні три десятиліття в десятках країн повідомлялося про рахіт (3). Подекуди про харчовий рахіт повідомляють лише епізодично (3), тоді як в інших районах клінічно страждає до 9% дитячого населення (20,21).

Міжнародна організація Хелен Келлер (Дакка, Бангладеш) провела загальнонаціональне опитування у 2000 році та повторила його у 2004 році. Рахіт було визначено як видимі варусні та/або вальгусні деформації у дітей віком від 1 до 15 років. У національному масштабі рахітичні деформації були виявлені у 0,26% з 21 571 обстежених дітей у 2000 році та у 0,12% з 10 005 обстежених дітей у 2004 році. Підрозділи Читтагонг (Південно-Схід). Найвища поширеність (1,4%) серед дітей віком від 1 до 15 років із видимими рахітичними деформаціями була виявлена в районі Кокс-базар. Опитування всіх жителів Читтагонга, проведене Комітетом з питань розвитку сільських районів Бангладеш, виявило рахітові деформації в 0,9% (24). Більш детальне опитування, проведене Інститутом здоров’я дітей та матері в підрозділі Чіттагонг, показало, що 8,7% дітей мали принаймні одну клінічну знахідку, що свідчить про рахіт; 4% мали деформації нижньої кінцівки, що свідчать про рахіт; 0,9% мали рентгенологічні дані про активний рахіт; і 2,2% мали підвищений рівень лужної фосфатази в сироватці крові (21). Рахіт, однак, не був ідентифікований у корінного населення на пагорбах.

Результати початкових досліджень в Бангладеш показали, що дефіцит вітаміну D не є основним причинним фактором поширеного рахіту, а дефіцит кальцію вважається основним етіологічним фактором (22). У Бангладеш наголос на збільшенні виробництва рису був пов'язаний із зменшенням обертів та змін сільськогосподарської продукції та зменшенням виробництва молочної продукції. Хоча загальне білково-енергетичне недоїдання стає рідше, дієта менш різноманітна, ніж три десятиліття тому, а дієта містить менше кальцію. Тим не менше, менше 10% дітей - усі, здається, позбавлені кальцію - насправді хворіють на клінічний рахіт. Здається, у хлопчиків частіше розвиваються рахітичні деформації, ніж у дівчаток, а рахіт пов’язаний із більшим розміром сім’ї та меншою освітою матері. Рахіт пов'язаний із захворюваннями органів дихання, але не з малярією або анемією. Подібним чином токсини, режим харчування та загальний стан харчування не пов’язані з поширеністю рахіту серед дітей Бангладеш (25). Взаємозв'язок між рахітом та діареєю залишається суперечливим. Генетичні фактори, що потенційно впливають на ризик харчового рахіту, не вивчались.

Клінічні особливості рахіту в Бангладеш та за його межами

Клінічні особливості рахіту подібні у всьому світі, але вік розвитку захворювання та ризик розвитку симптомів гіпокальціємії, таких як тетанія, різняться залежно від віку захворювання та відносного значення дефіциту вітаміну D (проти кальцію) у різних популяціях. У районах, де дефіцит вітаміну D спостерігається частіше, рахіт зазвичай спостерігається на першому році життя, часто з клінічно значущою гіпокальціємією. У деяких районах Африки та Бангладеш (де на дефіцит кальцію припадає значна частина переважаючого харчового рахіту), рахіт зазвичай спостерігається з другого року життя, і гіпокальціємічна тетанія зустрічається набагато рідше.

Пластини росту стають м’якими в результаті зменшення мінералізації. При гравітаційному тиску гравітаційний тиск змушує криві м’які кістки реагувати на сили, що діють на суглоби. Таким чином, довгі кістки гомілки вигинаються - стаючи «ногами лука» або, виявляються пізніше, починаючи рахіт, у формі «стукаючих колін» (26). Метафізи розширюються в бік таким чином, що зап'ястя і щиколотки можна відчутно розширити. Костохондральні з'єднання також розширюються демінералізованими кістковими структурами, і відзначається бісероплетіння або перлинність грудної стінки. Фонтанели закриваються пізно, а зуби прорізуються пізніше, ніж у інших дітей (рис. (Рис. 1 1 і та 2 2).