Пухлина мозочка

Пухлина мозочка є малоймовірною можливістю без головного болю, ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску або пошкодження кортикоспінального тракту.

Пов’язані терміни:

Карбамазепін
Протисудомний засіб
Новоутворення
Електроенцефалограма
Невролог
Ністагм
Менінгіома
Медулобластома
Епілепсія
Напад

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Розширена візуалізація пухлин головного мозку

Роніль В. Чандра, Джеймс А. Дж. Кінг, у «Мозкові пухлини» (третє видання), 2012

Розрізнення дитячих пухлин мозочка

Найпоширенішими пухлинами мозочка у дітей є юнацькі пілоцитарні астроцитоми, епендимоми, медуллобластоми та гемангіобластоми. Хоча їх можна розрізнити на основі звичайних результатів МРТ, видимість зображень може перекриватися. Дифузійна візуалізація корисна при нижчих значеннях АЦП, про які повідомляється у медулобластомі, порівняно з ювенільною пілоцитарною астроцитомою (Yamasaki et al. 2005; Rumboldt et al. 2006), з проміжними значеннями ADC для епендимоми (Rumboldt et al. 2006). Ймовірно, це стосується щільно упакованих клітин та великих ядер, що спостерігаються при медуллобластомі, і, отже, не дивно, що кілька випадків вимірювання АЦП при атиповій тератоїдної рабдоїдної пухлині схожі на медуллобластому (Rumboldt et al 2006). Таким чином, низькі значення ADC у дитячій пухлини мозочка повинні спонукати до розгляду медуллобластоми або ATRT, і, отже, подальша візуалізація хребта може бути виправданою.

MRS також може бути корисним, NAA: Співвідношення Cho нижчі у примітивних нейроектодермальних пухлинах мозочка порівняно з астроцитомами та епендимомами (Wang et al 1995).

Менінгіоми

Менториоми наставницькі

Класифікація тензорних менінгіом (ТМ) Ясаргіла визначає вісім типів пухлин відповідно до їх розташування на тенторіумі мозочка. Згодом їх перегрупували наступним чином:

I група: антеромедіальні, що виникають із вершини тенторного краю

ІІ група: передньобокові, що виникають із бічного аспекту тенториального краю розрізу

III група: проміжний, що виникає внаслідок проміжного аспекту тенторію, віддаленого від різця та придаткових пазух

IV група: постеромедіальні, що виникають із заднемедіального аспекту тенторію поблизу прямої пазухи або венозного злиття в торкулі; до цієї групи також належать фалкотенторіальні та торкулярні менінгіоми

Група V: Постеролатеральні, що виникають із задньолатерального аспекту тенторію поблизу сигмовидної пазухи 75-77

ТМ становить від 3 до 6% усіх внутрішньочерепних менінгіом.

Клінічна презентація

Найбільш частими симптомами є головний біль (75%), запаморочення (49%), порушення ходи (45%), психічні зміни (12%), порушення зору (11%) та втрата слуху (9%). 75

Оцінка

Послідовності MRVA обов’язкові для досягнення візуалізації пазух з частковою або повною оклюзією шляхом інфільтрації або компресії пухлини.

Патологія

Пухлини I ступеня становлять приблизно 95% гістологічної картини, пухлини II ступеня становлять 3,75%, а III ступеня - 1,2%. Найбільш частими доброякісними менінгомами в цих місцях є фібробластичні та менінготеліальні. 75

Лікування

Хірургічне висічення вважається найкращим способом лікування.

Хірургічна техніка: потиличний міжпівкульний підхід

Потиличний міжпівкульний підхід є кращим для супратенторіальних менінгіом групи I, II та III. Транстенторіальний доступ показаний для пухлин I, II та IV груп із супра- та інфрантенторіальним розширенням.

Позиціонування

Пацієнта поміщають у напівлежаче положення.

Підхід

Голова трохи повернута в бік ураження і закріплена триточковим підголівником. Надокрилову краніотомію проводять, оголюючи на нижньому краї край верхньої сагітальної та поперечної пазух. Для над- та інфранторіальних пухлин опромінення завершується перерізом тенторію аж до інцизури, принаймні на 1 см паралельно прямому синусу. 76

Мікрохірургічна резекція

Потилична частка делікатно втягується латерально, забезпечуючи широке опромінення з подальшим згортанням навколишнього фальксу та тенторію, щоб зменшити судинність пухлини. Менінгіома відокремлюється від тенторного походження і резекується. Якщо менінгіома поширюється на контралатеральну сторону, її можна досягти через фенестрацію в falx cerebri. У деяких випадках отвір тенторію забезпечить доступ до епіфізної області та інфратенторіальної частини пухлини. Надмірна ретракція потиличної частки або пошкодження вен може призвести до післяопераційного геміпарезу або дефіциту поля зору. 76

Підчасний підхід

Субтемпоральний підхід може бути використаний для супратонтріальних менінгіом II групи.

Позиціонування

Пацієнта поміщають у положення лежачи на спині.

Підхід

Проводиться стандартна підскронева краніотомія.

Мікрохірургічна резекція

Скронева частка плавно піднята, щоб оголити пухлину у внутрішній середній черепній ямці, і слід подбати, щоб не травмувати вену Лаббе. Виконуються мікрохірургічні етапи видалення пухлини. Резекція середньої або нижньої скроневої звивини може бути розглянута у випадках ускладнення ретракції скроневої частки через компресію пухлини або набряк мозку.

Біоцицитально-підциклічний підхід

Цей доступ забезпечує оголення чотирьох квадрантів торкули герофілі. Це корисно для лікування менінгіом групи IV.

Позиціонування

Пацієнта поміщають у напівлежаче положення.

Підхід

З обох боків від середньої лінії проводять біоцицитальну та субоципітальну краніотомію, оголюючи злиття венозних пазух.

Мікрохірургічна резекція

Після розкриття твердої мозкової оболонки потиличну частку іпсилатерально до найбільшої частини менінгіоми обережно втягують, щоб забезпечити оголення пухлини. Після внутрішнього зняття пухлини фалькс фенеструється для досягнення контралатерального розширення пухлини. Ураження ретельно відокремлюється від торкули та прямої та потиличної пазухи для досягнення видалення інфрантенторіальної частини пухлини. Стінки пазухи згортаються і залишаються невідкритими, якщо пухлина частково їх закупорила. У разі повного прикусу пазухи видаляються.

Середньочерепний надмозковий інфранторіальний підхід

Цей підхід забезпечує доступ до краю тенторіального розрізу та цистерн квадригеміналу. Це корисно для інфентенторіальних менінгіом групи I та IV і може дозволити видалення вибраних інфра- та супратенторіальних пухлин.

Позиціонування

Пацієнта поміщають у сидяче або стояче місце. Пацієнти з невеликою задньою ямкою зазвичай мають майже вертикальний тенториальний кут, що робить надмозочковий інфрантенторіальний підхід з сидячим пацієнтом надзвичайно складним. У цій ситуації слід розглянути положення паркової лавки або розглянути інші підходи, такі як потилична транстенторіальна траєкторія.

Підхід

Голову розміщують у нейтральному положенні та згинають приблизно на 15 градусів, щоб розташувати тенторій у горизонтальній площині. Виконується U-подібний розріз шкіри на нижчій частині шкіри; після відображення м’язово-шкірного клаптя виконується двостороння субоцицитальна краніотомія від місця злиття поперечних пазух і торкула приблизно на 2 см над величиною отвору. Для більших уражень може бути включений отвір величини. Тверду мозкову оболонку розкривають, а потиличну пазуху закупорюють затискачами і розрізають. Дюральний клапоть відображається чудово.

Мікрохірургічна резекція

Розділення мостовидних вен мозочка може забезпечити широкий хірургічний коридор для пухлини, дозволяючи мозочку впасти під дією сили тяжіння, хоча цей крок несе великий ризик ішемії мозочка, тому вени слід зберігати наскільки це можливо. Широку експозицію можна також отримати, розмістивши лезо втягувача над поверхнею тентора. Потрібно подбати про збереження вени Галена, базальної вени Розенталя, внутрішньої мозкової вени та прямої пазухи, зазвичай зміщеної передніми менінгіомами. Одним недоліком такого підходу є значна глибина хірургічного поля.

Парамедіанний надкеребелярний інфранторіальний ретросигмоїдний підхід

Цей підхід забезпечує доступ до інтералатеральної частини тенторію та до CPA. Він кращий для інфентенторіальних менінгіом групи II, III та V і може дозволяти видалення вибраних інфра- та супратенторіальних пухлин.

Позиціонування

Пацієнта поміщають у лавку в парку або напівседіт.

Підхід

Злегка зігнутий розріз шкіри робиться від піни до соскоподібного кінчика. Зірочка становить суперолатеральну межу краніотомії. Проводиться субоцикцинальна краніотомія, оголюючи поперечно-сигмоподібний синусовий з’єднання. Нижнє та медіальне розширення краніотомії залежить від розміру пухлини. Якщо соскоподібні повітряні клітини відкриваються під час впливу, їх потрібно закрити кістковим воском. Тверду мозкову оболонку розкривають напівкруглою або Г-подібною формою вздовж поперечної та сигмовидної пазухи; при великих пухлинах розріз повинен поширюватися каудально настільки, щоб дозволити розкриття цистерни і вивільнення ліквору.

Мікрохірургічна резекція

Інферолатеральні мозочкові цистерни відкриваються для дренування ліквору, дозволяючи мозочку розслабитися. При м’яко косому втягуванні на мозочку пухлина оголюється. Слід зберегти дренуючі вени від верхньої поверхні мозочка до прямої та поперечної пазух. Застосовуються мікрохірургічні принципи резекції менінгіоми. Часта наявність мозочкової паренхіми між пухлиною та CPA черепними нервами забезпечує хорошу площину розщеплення та запобігає їх травмуванню.

Оперативні результати

Бассіуні та його колеги 75 у серії з 81 ТМ, пролікованих хірургічним шляхом, повідомили про резекцію I та II ступенів Сімпсона у 91% пацієнтів із постійною хірургічною захворюваністю та смертністю 19,8% та 2,5% відповідно. Частота рецидивів становила 8,6% при середньому спостереженні 5,9 року. Нещодавно Шукла та співробітники 77 повідомили про подібні результати захворюваності, лише 46% від загальної загальної резекції пухлин І та ІІ ступенів Сімпсона.

Менториоми тенторні та фалкотенторіальні

Фолькер Сейферт, Хіріам Базіуні, в Менингіомах, 2010

Передопераційна нейровізуалізація

Як і в інших тенторних менінгіомах, МР-візуалізація у поєднанні з МР-ангіографією є найкращим діагностичним інструментом для передопераційної обробки. Поряд з локалізацією пухлини (інфра-супратенторіальною) та розширенням, передопераційний аналіз повинен зосередити увагу на прохідності прямої пазухи та прохідності та місці вивиху галенової венозної системи. Розташування галенової венозної системи головним чином спрямовує хірургічний підхід. Оклюзійний тип гідроцефалії присутній приблизно у 54% пацієнтів і повинен лікуватися до або під час резекції пухлини. 7, 35, 36, 45, 46 У нашому закладі катетерна ангіографія більше не проводиться як частина передопераційної обробки цих пухлин.

Центральна нервова система

81 Чи можуть пухлини мозку метастазувати?

Так. Найкращий приклад - медуллобластома, дуже злоякісна пухлина мозку дитинства. Клітини пухлини цих мозочкових пухлин можуть потрапляти в ліквор, і такі клітини потім переносяться «вниз за течією» в спинний мозок («метастази падіння»). Метастази також були зафіксовані після операцій пацієнтів з пухлиною головного мозку. Існує думка, що такі пухлини потрапляють у кров під час операції або після неї, оскільки процедура пошкодила гематоенцефалічний бар’єр і зробила його більш проникним.

Третій приклад метастазів пухлини головного мозку - це пухлини, які метастазували в грудну або черевну порожнину через катетери та дренажні трубки, введені хірургами в череп, для дренування ліквору та таким чином зниження внутрішньочерепного тиску.

Оптимізація однолікарської антибактеріальної та протигрибкової терапії

12.8 Ілюстративний пацієнт

Нашим пацієнтом був 7-річний хлопчик, вагою 25 кг, який мав резекцію пухлини мозочка. На жаль, у нього в місці хірургічного втручання з’явилася інфекція, стійка до метициліну S. aureus (MRSA). Культури спинномозкової рідини, що надходили з його хірургічного дренажу, неодноразово були позитивними на MRSA, з виміряним коефіцієнтом мікроелемента 0,5 мг/л, і він мав щоденні лихоманки до 40 ° C. Його основна команда продовжувала збільшувати дозу ванкоміцину на основі неодноразово низьких мінімальних концентрацій (рис. 12.4А). Концентрації # 1 (−5%), # 2 (−19%) та # 4 (6%) досить добре передбачені, але концентрація №3 відносно погано передбачена, з похибкою −30% для середньозваженого прогнозування 30,9 мг/л проти виміряної концентрації 45 мг/л. Хоча цифра свідчить, що встановлене пікове значення становить близько 35 мг/л, фактичне числове значення на момент відбору проби становило 30,9 мг/л. Не існує об’єктивних критеріїв, за якими можна сказати, що припадки є достатньо хорошими, але ми виявили у своїй клінічній практиці, що якщо більшість прогнозів знаходяться в межах 30% від виміряних концентрацій, то розраховані згодом оптимальні дози мають сенс і не призводять до дивовижних, ненавмисних подальших концентрацій у стабільних пацієнтів.

Малюнок 12.4. (А) Перше припасування ванкоміцину в BestDose для 7-річного пацієнта. (B) Друга відповідність, що показує виміряні концентрації, була близькою до прогнозованої.

Тремтіння

Стенлі Фан, доктор медичних наук,. Пітер Дженнер BPharm (з відзнакою), доктор філософії, доктор філософії, FRPharms, в Принципах та практиці рухових розладів, 2007

Лікування

Деякі причини тремору, такі як токсичність алкоголю, фенітоїну та вальпроату (Nouzeilles et al., 1999), а також пухлини та абсцеси мозочка особливо піддаються лікуванню. Тремор і атаксія в таких випадках можуть усунутись після усунення основної причини. Деякі кінетичні тремтіння можна зменшити, прикріпивши на зап'ясті тягарі, але цей метод забезпечує лише обмежене поліпшення функції (Aisen et al., 1993).

Менінгіоми

Самер Аюбі,. Оссама Аль-Мефті, у «Мозкові пухлини» (третє видання), 2012

Менториоми тенториальної та мозочкової опуклості

Внутрішньочерепна гіпертензія, головний біль та прогресуючі мозочкові ознаки (дисметрія, атаксія, гіпотонія та ністагм) - це звичайні клінічні особливості, пов’язані або з менінгіомами опуклості мозочка, або з менториомами тенторіалу з великим компонентом задньої ямки. Якщо супратенторіальний компонент тенторної менінгіоми великий, можуть також бути дефекти поля зору.

Багато в чому опуклість мозочка та тенторіальні менінгіоми досить схожі на їх супратенторіальні аналоги - парасагітальний та фальцитозний менінгіоми. Основною проблемою є стан поперечного синуса: повністю закупорений поперечний синус може бути вирізаний з рештою менінгіоми, тоді як лікування не повністю закупореного поперечного синуса подібне до лікування верхнього сагітального синуса. Коли доведено, що дві поперечні пазухи взаємопов’язані в торкулі, оклюзія поперечної пазухи може бути здійснена тимчасовим судинним затиском для вимірювання наповнювального тиску. Якщо немає набряку, венозного набряку або підвищення тиску наповнення> 7–10 мм рт.ст., поперечний синус може бути розділений, якщо в нього вторглася менінгіома (Spetzler et al 1992). Якщо синус не задіяний, його не слід приносити в жертву; скоріше, хірург повинен чергувати поле зору з супратенторіального на інфратенторіальний відділи. Методика видалення пухлини така ж, як і для супратенторіальних парасагітальних та фальцитових менінгіом.