Провісники безалкогольної жирової хвороби печінки у дітей із ожирінням та надмірною вагою в Єгипті Одинокий

Ханаа М Ель-Караксі 1, Нехал М Ель-Коофі 1, Гада М Анвар 1, Фатма М Ель-Мугі 2, Ахмед Ель-Хеннаві 3, Мона Е Фахмі 1
1 Кафедра педіатрії Каїрського університету, Науково-дослідний інститут офтальмології, Єгипет
2 Кафедра хімічної патології Каїрського університету, Науково-дослідний інститут офтальмології, Єгипет
3 Кафедра патології Каїрського університету, Науково-дослідний інститут офтальмології, Єгипет

Клацніть тут для адреси листування та електронної пошти

Дата подання	30 жовтня 2009 р
Дата прийняття	26 березня 2010 р
Дата публікації в Інтернеті	31 грудня 2010 р

Передумови/мета: Дитяча безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є глобальною проблемою, яка все частіше визнається із різким зростанням дитячого ожиріння. Метою цього дослідження було виявлення клінічних, сонографічних та біохімічних предикторів НАЖХП у дітей із ожирінням. Матеріали і методи: Сімдесят шість дітей (2-15 років) були включені після інформованої згоди. Всіх піддали повній антропометричній оцінці (включаючи зріст, вагу, індекс маси тіла, товщину підлопаткової шкірної складки, обхват талії та стегна та обчислення співвідношення талія: стегна), біохімічну оцінку тестів функції печінки, ліпідного профілю та резистентності до інсуліну та сонографічну оцінку ехогенності печінки. Біопсія печінки за показаннями проведена у 33 пацієнтів. Результати: Шістнадцять пацієнтів (21%) мали підвищений рівень АЛТ, а 6 (7,9%) - рівень АСТ. У пацієнтів із ожирінням виявлено значну дисліпідемію (низький рівень ЛПВЩ, високий загальний рівень холестерину, високий рівень ЛПНЩ і тригліцеридів) та вищу резистентність до інсуліну (P [1]

Окрім ожиріння, повідомлялося, що кілька факторів ризику пов'язані з НАЖХП; такі як діабет, інсулінорезистентність (ІР) та гіпертригліцеридемія. [2]

НАЖХП є важливою причиною хронічних захворювань печінки у дітей. Спектр НАЖХП варіюється від простого стеатозу, безалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) з фіброзом або без нього до розвиненого фіброзу та цирозу, коли жиру може більше не бути. [3]

Паралельно зростаючому розповсюдженню ожиріння та діабету 2 типу серед дитячого населення, НАЖХП, особливо його більш важка гістологічна форма - НАСГ, стане однією з найпоширеніших причин термінальної стадії захворювання печінки як у дітей, так і у молодих людей. [4] Біопсія печінки залишається найбільш чутливим і специфічним засобом надання важливої діагностичної та прогностичної інформації. [5] Проте, як повідомляється, вартість біопсії печінки та ускладнення, безпосередньо пов'язані з процедурою або седацією, вищі (до 18%) у немовлят, ніж у дорослих . [6]

Нещодавно кілька досліджень досліджували клінічні та лабораторні параметри, які можуть допомогти у прогнозуванні НАЖХП. Ці предиктори можуть бути корисними для керівництва відбором пацієнтів для біопсії печінки та для цілеспрямованої терапії.

У дорослих Сінгх та ін [7] повідомляв, що стать жінок, індекс маси тіла (ІМТ), співвідношення талії: стегна (Ш/В), гіперхолестеринемія та рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) є незалежними предикторами тяжкості захворювання у пацієнтів з НАСГ і можуть впливати на рішення провести біопсію.

Парк та його колеги [8] повідомили, що високий ІМТ із низьким значенням аланінамінотрансферази (АЛТ), як правило, свідчить про наявність важкого фіброзу в NASH.

У когорті 69 дітей із НАСГ Якобелліс та ін [4] виявив, що ІМТ допомагає ідентифікувати дітей з НАСГ, які можуть мати фіброзні відкладення в печінці.

Метою цього дослідження було виявлення клінічних, сонографічних та біохімічних предикторів НАЖХП у дітей із ожирінням.

У цьому поперечному дослідженні брали участь 76 дітей із ожирінням та надмірною вагою, скерованих до Ендокринного відділення дитячої лікарні Каїрського університету. Дослідження було схвалено Інституційною комісією з огляду. Пацієнти були зараховані після отримання поінформованої згоди батьків (батьків).

Критерії включення

Просте ожиріння і надмірна вага
Обидві статі
Вік 2-15 років

Критерії виключення

Пацієнти з відомими розладами, що викликають жирову печінку (наприклад, ВГС, діабет, хвороба зберігання глікогену та хвороба Вільсона)
Тривале вживання ліків, які, як відомо, викликають стеатоз (наприклад, глюкокортикоїди, аспірин)
Будь-який випадок із синдроматичним ожирінням

Антропометричні вимірювання

Антропометричні вимірювання пацієнтів, включаючи зріст (Ht), вагу (Wt) та ІМТ, були побудовані на кривих зростання Єгипту. [9] Дітей визначали як надмірну вагу, якщо їх ІМТ дорівнював або перевищував 85-й процентиль, та як ожиріння, якщо ІМТ дорівнював або перевищував 95-й процентиль. [9] Товщину складки підлопаткових шкір (SSFT) вимірювали штангенциркулем (Holtain LTD, Великобританія) і наносили на криві зростання Єгипту. Окружність талії (WC) вимірювали на рівні посередині між найнижчим краєм ребра і гребінем клубової кістки і наносили на американські процентилі для окружності талії. [10] Окружність стегон вимірювалась на найширшому рівні над великими вертлюгами в положенні стоячи тим самим екзаменатором; потім було проведено розрахунок співвідношення Ш/В. Аномальне співвідношення W/H вважається, якщо> 0,86.

Лабораторні дослідження

Усі пацієнти пройшли такі лабораторні дослідження (після періоду голодування не менше 12 годин):

ACTH: за допомогою автоматичного аналізатора (DPC/іммуліт Gamma trade-США) (нормальний діапазон 2,0-8,0 пг/мл).

Кортизол: методом радіоімунологічного аналізу (DPC-США) (нормальний діапазон менше 3,0 мкг%).

Як АКТГ, так і кортизол проводили після одноразового тесту на придушення дексаметазону (20 мкг/кг на ніч перед тестом) для виключення синдрому Кушинга.

Загальний холестерин (норми 100-200 мг/дл), ліпопротеїн-холестерин високої щільності (HDL-c) (діапазон норм 30-70 мг/дл), ліпопротеїн-холестерин низької щільності (LDL-c) (норма менше ніж 130 мг/дл), тригліцеридів (ТГ) (норма 35-160 мг/дл) та рівень цукру в крові натще (ФБС) (норма 65-100 мг/дл). Вимірювання проводили за допомогою автоаналізатора (Synchron-Clinical System-CX5).

Вимірювання інсуліну та С-пептиду в сироватці натще за допомогою автоматичного аналізатора (DDC/іммуліт).

Інсулінорезистентність розраховували за наступним рівнянням:

Метод оцінки моделі гомеостазу HOMA = [інсулін натще (мкО/мл) x глюкоза натще (ммоль/л) /22,5]

Функції печінки: загальний білірубін у сироватці крові (нормальний діапазон: 0,2-1 мг/дл), прямий білірубін у сироватці крові (нормальний діапазон 0,1-0,3 мг/дл), аланінамінотрансфераза (ALT) (нормальний діапазон 5-41U/л), аспартатамінотрансфераза ( AST) (діапазон норм 5-37 Од/л), АЛ лужної фосфатази (діапазон норм 180-1200 Од/л) та гамма-глутамілтранспептидаза (GGT) (діапазон норм 0-50 ОД/л). Ці тести вимірювали автоаналізатором (система Abbott AXSYM-Великобританія).

Протромбіновий час (PT) та концентрація (PC) (нормальний діапазон: 75-100%).

Феритин у сироватці крові (нормальний діапазон: чоловіки 30-233 нг/мл, жінки 6-81 нг/мл) за допомогою автоаналізатора (лабораторії AxSYM Ferritin-Abbott, Абботт Парк, Іллінойс, США)

Повний аналіз крові

Діти, які виросли трансамінази, проходили тестування на вірусні маркери гепатиту В та С (HBsAg, HBcAb та HCVAb). Маркери HBV тестували за допомогою імуноферментного аналізу, IMX Surface/Core Assay, Німеччина. HCVAb тестували за допомогою імуноферментного аналізу, DIA. PRO, Мілан, Італія.

УЗД черевної порожнини

Для всіх зареєстрованих пацієнтів проводився один ехограф після не менш як восьми годин голодування за допомогою FFsonic UF-4100.

Шаблон ехо-сигналу печінки оцінювали наступним чином. [11]

1 ступінь (легкий ступінь): Незначне дифузне збільшення тонкого відлуння в печінковій паренхімі при нормальній візуалізації діафрагми та меж внутрішньопечінкової судини

2 ступінь (помірний): Помірне дифузне збільшення тонкого відлуння зі слабко порушеною візуалізацією внутрішньопечінкових судин та діафрагми

3 ступінь (з позначкою): Помітне збільшення тонкого відлуння з поганою візуалізацією меж внутрішньопечінкової судини, діафрагми та задньої частини правої частки печінки

Біопсія печінки

Сорок один випадок мав клінічну гепатомегалію та/або підвищений рівень печінкових ферментів та/або підвищену ехогенність печінки за допомогою ультрасонографії та був кандидатами на біопсію печінки. Однак його було отримано лише у 33 пацієнтів, у 8 випадках відмова батьків. Гістопатологічне дослідження зразків проводив один патологоанатом.

Основні гістологічні ознаки, які зазвичай описуються в NALFD/NASH, включаючи стеатоз, запалення (портальний та часточковий), балонізацію гепатоцитів та фіброз, оцінювали за системою балів для НАЖХП. [12]

Двадцять здорових контрольних суб'єктів, вік та стать відповідали для оцінки інсуліну та С-пептиду після поінформованої згоди.

Статистичні методи

Було використано програму Статистичний пакет соціальних наук (SPSS) версії 9.0. Дані були зведені як середнє значення та SD. T-критерій був використаний для порівняння двох незалежних змінних (коли було виявлено, що дані симетрично розподілені), тоді як непараметричний тест (Mann Whitney) був використаний, коли дані не були симетрично розподілені.

Один із способів ANOVA був використаний для аналізу більше двох незалежних змінних, за якими слідує постхок тест на виявлення значимості. P-значення вважалося значним, якщо 90-е. У двадцяти чотирьох (32%) співвідношення Ш/В = 1, тоді як у решти 52 (68%) випадків співвідношення Ш/В = 0,9. SSFT становив ≥97 на 58 (76%), = 95 на 13 (17%) і = 90 на 5 (7%). П'ять пацієнтів мали клінічну гепатомегалію.

Порівняння між нашими пацієнтами та контролем щодо інсуліну, С-пептиду та HOMA-IR показало статистично вищі значення у пацієнтів (P= 0,0001).

У шістнадцяти пацієнтів (21%) підвищений рівень АЛТ, а у 6 пацієнтів (7,9%) - АСТ, інакше ГГТ, АП, загальний білок у сироватці крові, альбумін в сироватці крові, загальний та прямий рівні білірубіну в сироватці крові, концентрація феритину та протромбіну були в межах норми [Таблиця 1].

Порівняння даних пацієнтів із надмірною вагою (n = 37) та ожирінням (n = 39) наведено в [Таблиця 1]. Ліпідний профіль, інсулінорезистентність та трансамінази показали статистично значущу різницю між обома групами.

Аномальними результатами сонографічного дослідження були гепатомегалія у 20 пацієнтів (26,3%) та ехогенна печінка у 41 пацієнта (53,9%); 17 пацієнтів (22,4%) виявили ехогенність I ступеня, 14 (18,3%) ехогенність II ступеня та 10 (13,2%) ехогенність III ступеня.

За допомогою бінарного логістичного регресійного аналізу співвідношення W/H, ІМТ та SSFT, ехогенність печінки, інсулін, С-пептид та холестерин - все це було добрими предикторами для НАЖХП в однофакторному аналізі. P значення становило 0,05 для кожного).

Лише ЛПНЩ був хорошим предиктором для НАЖХП як в одномірному, так і в багатовимірному аналізі, P значення [13] Онг та ін [14] виявив, що 93% із 212 пацієнтів із ожирінням ожиріння мали НАЖХП. Ксантокос та ін [15] вивчав гістологічний спектр 41 американського ожиріння підлітків і виявив, що 83% мали НАЖХП; 24% мали лише стеатоз, 7% ізольований фіброз зі стеатозом, 32% неспецифічне запалення та стеатоз та 20% NASH.

Більш високий рівень поширеності в інших дослідженнях можна пояснити тим, що вони включали дітей із ожирінням; однак наше дослідження включало як дітей із зайвою вагою, так і ожирінням. Також у нашому дослідженні пацієнти, позитивні до антитіл до ВГВ та ВГС, були виключені з дослідження.

У цій роботі вивчено багато факторів ризику, щоб визначити їхнє відношення та прогнозні значення до НАЖХП.

По-перше, досліджували ступінь ожиріння, представлений ІМТ, SSFT та співвідношенням W/H. ІМТ, SSFT та співвідношення W/H були хорошими предикторами для НАЖХП при одновимірному логістичному регресійному аналізі. Це можна пояснити тим, що у пацієнтів з ожирінням значно вища дисліпідемія та резистентність до інсуліну; обидва можуть сприяти стеатозу печінки, і ці результати узгоджуються з Finucane та співавт. [16] Багатофакторний аналіз показав, що ІМТ був єдиним незалежним предиктором фіброзу у дітей з НАСГ. [4]

По-друге, оцінювали резистентність до інсуліну, вимірюючи рівень інсуліну в крові натще, С-пептиду та обчислюючи HOMA-IR. У поточному дослідженні вони були значно вищими у пацієнтів із ожирінням із НАЖХП, і вони були добрими предикторами НАЖХП при однофакторному логістичному регресійному аналізі. Це узгоджується з іншими дослідженнями. [16], [17] Майже всі пацієнти з НАСГ є резистентними до інсуліну. [18] Інсулінорезистентність відіграє ключову роль у розвитку НАСГ. [19]

По-третє, у цьому дослідженні виявлено значну дисліпідемію (нижчий рівень ЛПВЩ, вищий загальний холестерин, ЛПНЩ і тригліцериди) у пацієнтів із ожирінням із ехогенністю печінки ІІ-ІІІ ступеня та у пацієнтів із НАЖХП. Загальний рівень холестерину при однофакторному логістичному регресійному аналізі був хорошим предиктором НАЖХП; проте LDL-c був хорошим предиктором як для одно-, так і багатовимірного аналізу. Асоціація дисліпідемії з НАЖХП у цьому дослідженні узгоджується з іншими дослідженнями. [20], [21]

По-четверте, ферменти печінки (ALT, AST, GGT та ALP) були значно вищими у пацієнтів із ожирінням із НАЖХП. Незважаючи на те, що АЛТ має найвищу значущу різницю між пацієнтами із стеатозом печінки та без нього, значної різниці між рівнями АЛТ у пацієнтів із простим стеатозом та тих, хто страждає НАСГ, не виявлено. Тож вимірювання печінкових ферментів одне недостатньо для діагностики НАСГ. [15], [17]

По-п'яте, знайдено значну кореляцію між ступенем ехогенності печінки на УЗД та стеатозом печінки. Ехогенність печінки є хорошим предиктором НАЖХП при однофакторному логістичному регресійному аналізі. У сімдесяти відсотків наших пацієнтів, які виявили ехогенність печінки ІІІ ступеня, діагностували НАСГ за допомогою біопсії печінки, а решта 30% - простий стеатоз. Хоча ультрасонографія не дозволяє відрізнити жир від фіброзної тканини, [22] поряд з іншими клінічними та біохімічними показниками вона допоможе у виборі пацієнтів, які потребують біопсії печінки.

Гепатомегалія була виявлена у 20 випадках (26%) за допомогою ультрасонографії; однак клінічна гепатомегалія відчутна лише в п'яти випадках (6,5%). Це пов’язано з тим, що у більшості пацієнтів із ожирінням важко пальпувати органи черевної порожнини через надмірну кількість жиру в животі та звисання живота. [23]

Оскільки більшість досліджуваних параметрів, кожен сам по собі, не може передбачити НАЖХП, нещодавно були розроблені оцінки для прогнозування НАЖХП. [24]

З наших результатів ми можемо зробити висновок, що антропометричні вимірювання, що включають ІМТ, SSFT та співвідношення W/H, а також ультрасонографічна оцінка печінкової екхогенічності та лабораторних змінних, включаючи (інсулінорезистентність та дисліпідемію), є хорошими прогнозами НАСГ серед дітей із ожирінням. Ці предиктори чутливі, якщо їх оцінювати разом. Тільки LDL-c є чутливим предиктором для NASH як в одно-, так і в багатоваріантному логістичному регресійному аналізі, що робить дисліпідемію як таку сильний провісник NASH серед дітей із ожирінням.

Джерело підтримки: Жоден, Конфлікт інтересів: Жоден