Відгуки клініцистів

Спільно з Американським товариством ендокринних ПА (ASEPA), Clinician Reviews пропонує вам практичну інформацію про теми в ендокринології, які можуть допомогти вам краще зрозуміти та керувати пацієнтами з діабетом, розладами щитовидної залози та іншими обмінними станами. У колонці цього місяця, Соня Бахру, PA-C, який практикує в університеті Джорджа Вашингтона, медичний факультет, Inc, у Вашингтоні, округ Колумбія, пояснює скринінг та лікування пролактиноми.

42-річна жінка з ожирінням з діабетом 2 типу, діабетичною ретинопатією, гіпертонією та гірсутизмом представляє обговорення підвищеного рівня пролактину у 144,8 нг/мл (нормальний діапазон, від 4,8 до 23,3 нг/мл), який виявили її Об-Гін. місяців тому. Вона скаржилася на галакторею та відсутність менструацій протягом одного року. Повторний рівень пролактину також був підвищений, до 109 нг/мл.

МРТ гіпофіза з контрастом показав "тонку область уповільненого посилення правого гіпофіза, що відповідає 5-мм мікроаденомі". Пацієнту було призначено агоніст дофаміну каберголін (0,25 мг, який слід приймати двічі на тиждень), з планом подальшого спостереження через два-три місяці.

З: Отримавши ретельний анамнез, які додаткові запитання слід задати цьому пацієнту?

Причин гіперпролактинемії багато. Фактори, які можуть посилити секрецію пролактину, включають вагітність, годування груддю, фізіологічний стрес, вживання естрогену, синдром полікістозних яєчників, гіпотиреоз та хронічну ниркову або печінкову недостатність. Травма голови, використання деяких ліків (верапаміл, нейролептики, антипсихотики та антидепресанти), а також наявність несекреторних селярних або супраселярних мас також можуть підвищити рівень пролактину.

Загалом, ознаки та симптоми обумовлені або ефектом надлишкової секреції гормону (тобто галактореєю та аменореєю), або місцевою компресією (тобто новонародженим або постійним головним болем, запамороченням, змінами зору та втратою зору). Слід задокументувати огляд ліків, включаючи терапію естрогенами, а також анамнез фертильності або дисфункції статевих залоз. Підвищений рівень пролактину може призвести до вторинного гіпогонадизму. 1

Примітка: Хоча пацієнтка - жінка, слід підкреслити, що пролактиноми трапляються у чоловіків. Загалом захворюваність є низькою. На додаток до перерахованих вище симптомів, чоловіки можуть мати зниження лібідо та безпліддя. 1

З: Які додаткові діагностичні тести слід замовити в рамках обробки галактореї та аменореї у цього пацієнта?

Лабораторна оцінка повинна включати повторний тест на пролактин у сироватці крові, вимірювання рівня ТТГ та вільного Т4 та тест на вагітність. (У чоловіків слід перевіряти рівень тестостерону в сироватці крові.) Якщо результати нормалізуються і якщо інші діагнози виключені, найімовірнішим діагнозом є пролактинома. У цьому випадку слід отримати МРТ гіпофіза. Тестування поля зору можна проводити у осіб зі специфічними скаргами на зору, особливо втратою або порушенням периферичного зору.

З: Яка частота пролактиноми у загальній популяції?

Аденоми, що секретують пролактин, або пролактиноми, є найпоширенішим типом аденоми гіпофіза, на загальну частку яких припадає приблизно 60%. 1 Вони трапляються часто від шести до 10 випадків на мільйон щороку. 2 Пролактиноми майже завжди доброякісні; злоякісні пухлини зустрічаються вкрай рідко. 3

Пухлини класифікуються як мікроаденоми або макроаденоми, залежно від їх розміру. Мікроаденома визначається як внутрішньопотокова маса діаметром менше 10 мм. Макроаденома, яка визначається як діаметр більше 10 мм, може спричинити збільшення тулуби. 1,4 Чим більший розмір пролактиноми, тим більший рівень пролактину і вища ймовірність симптомів масового впливу. 4

З: Які варіанти лікування пролактиноми?

Існує кілька варіантів лікування пролактиноми. Після обговорення з пацієнтом усіх доступних варіантів вибір терапії повинен визначатися бажаннями пацієнта та потенційними планами вагітності. Допустимо спостерігати пухлину за допомогою серійних МРТ та вимірювань пролактину в сироватці, за умови, що пухлина дуже мала, а пацієнт протікає безсимптомно. 4

Медикаментозна терапія передбачає лікування агоністом дофаміну, який безпосередньо пригнічує секрецію пролактину пухлиною і, отже, пригнічує ріст пухлини. Метою медикаментозної терапії є придушення рівня пролактину до нормального рівня та відновлення функції статевих залоз. Двома використовуваними агоністами дофаміну є бромокриптин та каберголін.

Бромокриптин був першим лікарським засобом, доступним для ефективного лікування аденоми гіпофіза. Найпоширеніші побічні ефекти включають нудоту, блювоту, запаморочення та постуральну гіпотензію. Ці наслідки можна звести до мінімуму або уникнути, якщо препарат розпочинати з низьких доз, поступово збільшувати і приймати перед сном. Побічні ефекти зазвичай стихають при подальшому застосуванні; однак у деяких пацієнтів вони зберігаються, і тому препарат слід відмінити.

Каберголін - агоніст допаміну, який не містить ріжків, є більш ефективним, в цілому краще переноситься і діє довше, ніж бромокриптин. Його дозують двічі на тиждень, тоді як бромокриптин - один раз на день. 4 Одним з факторів, який слід враховувати у пацієнтки, є те, чи є вона дітородним віком і чи зацікавлена у зачатті. І бромокриптин, і каберголін позначені як категорія В; однак у дослідженнях на тваринах каберголін асоціювався з токсичністю для матері, збільшенням загибелі плода та затримкою росту та смертю через зменшення секреції молока з боку матері. Тому його слід застосовувати під час вагітності лише у тому випадку, якщо необхідність чітко встановлена.