Припинення замісної гормональної терапії: пом’якшення впливу на ризик серцево-судинних захворювань зі зміною способу життя

Келлі К. Петті

1 Департамент фізичних вправ та оздоровлення, Університет штату Арізона, Меса, Арізона

2 Відділ епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

Андреа М. Криска

2 Відділ епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

Моллі Б. Конрой

2 Відділ епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

3 Медичний факультет Пітсбургського університету, Пітсбург, Пенсільванія

Б. Делія Джонсон

2 Відділ епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

Тревор Дж. Орчард

2 Відділ епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

Брет Х. Гудпастер

3 Медичний факультет Пітсбургського університету, Пітсбург, Пенсільванія

Франі М. Авербах

2 Відділ епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

Льюїс Х. Куллер

2 Кафедра епідеміології, Пітсбурзький університет, Пітсбург, Пенсільванія

Анотація

Передумови

Занепокоєння щодо потенційних ризиків, пов’язаних із замісною гормональною терапією (ЗГТ), змусило жінок у постменопаузі та медичних працівників шукати безпечні та ефективні засоби зменшення фактора ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ).

Методи

Дослідження Woman on the Move через діяльність та харчування (WOMAN) - це 5-річне клінічне випробування (2002-2006), призначене для перевірки того, чи втручання у спосіб життя зменшить заходи субклінічного ССЗ. Учасники були рандомізовані на початковий рівень до групи медичного виховання або зміни способу життя. Вплив втручання у спосіб життя на фактори ризику серцево-судинних захворювань було вивчено у 240 жінок, які спочатку були на ЗГТ на початковому рівні і продовжувались (n = 110), або припинені (n = 130) до 18 місяців.

Результати

Група зміни способу життя суттєво знизила вагу, ІМТ, окружність талії (усі р 1. Це збільшення, ймовірно, пояснюється спостереженням, що пов'язані з цим фактори ризику, такі як дисліпідемія, ожиріння живота, гіпертонія та резистентність до інсуліну, часто погіршуються під час менопаузального переходу. 2, 3 Показано, що замісна гормональна терапія (ЗГТ) покращує певні фактори ризику серцево-судинних захворювань 4 і до недавнього часу широко застосовувалася для загальної профілактики серцево-судинних захворювань.5, 6 Результати дослідження естрогену/прогестинового втручання в постменопаузі (PEPI) свідчать про те, що незалежно від ЗГТ, користувачі ЗГТ мали підвищений рівень холестерину ЛПВЩ (HDL-C) та знижений рівень холестерину LDL (LDL-C) та глюкози натще у порівнянні з групою плацебо. 7

Минулі обсерваційні дослідження показали зворотний зв'язок між застосуванням ЗГТ та ССЗ, 8, 9, частково через сприятливий вплив на фактори ризику ССЗ. Однак дані нещодавніх клінічних випробувань 10 - 12 не підтвердили серцево-захисні переваги ЗГТ. 8, 9 Після опублікування результатів Ініціативи жіночого здоров'я (WHI) багатьом споживачам ЗГТ лікарі порадили зменшувати дози та/або припинити вживання. 5 На сьогоднішній день інформації про вплив припинення ЗГТ на здоров’я мало.

Дослідження "Жінки в русі через діяльність і харчування" (WOMAN) - це п'ятирічне рандомізоване клінічне дослідження первинної профілактики ССЗ, покликане перевірити, чи агресивне нефармакологічне втручання у спосіб життя покращить субклінічні заходи ССЗ. Приблизно на півдорозі процесу набору досліджень WOMAN були оприлюднені результати дослідження естрогену/прогестину (E + P) у дослідженні WHI, вказуючи на несприятливі ефекти серед споживачів ЗГТ. 11 Жінкам, які вже були рандомізовані у дослідження WOMAN, їхній медичний працівник порадив зменшити та/або припинити застосування ЗГТ згідно з новими рекомендаціями. Дослідження WOMAN надає унікальну можливість дослідити вплив припинення ЗГТ на фактори ризику ССЗ та можливе послаблення цього впливу поведінкою здорового способу життя. На підставі результатів попередніх досліджень7 було висунуто гіпотезу про те, що припинення ЗГТ матиме негативний вплив на певні фактори ризику ССЗ. Далі було висунуто гіпотезу, що втручання у спосіб життя може зменшити такі несприятливі зміни фактора ризику ССЗ протягом 18 місяців участі у дослідженні.

МЕТОДИ

Дослідження населення

П'ятьсот вісім жінок у постменопаузі були набрані для дослідження WOMAN, головним чином шляхом прямих розсилок із вибраних поштових індексів в окрузі Аллегені, штат Пенсільванія з квітня 2002 р. По жовтень 2003 р. До цього звіту включено лише жінок, які були на ЗГТ на початковому рівні. Коротко, критерії прийнятності для участі у дослідженні включали окружність талії ≥ 80 см, індекс маси тіла (ІМТ) від 25 до 39,9 кг/м 2, в даний час не приймають ліпідні ліки та мають рівень ліпопротеїдів низької щільності (LDL-c) між 100 - 160 мг/дл, відсутність фізичних обмежень, що виключають ходьбу, відсутність відомого діабету та діагностований психотичний розлад чи депресія. Усі учасники надали письмову інформовану згоду, і всі протоколи були затверджені інституційною комісією з огляду при Університеті Пітсбурга. Подальші візити проводились через 6 місяців після рандомізації та щорічно після цього. Результати поточного розслідування були отримані на основі даних, зібраних на початковому етапі та під час 18-місячного відвідування клініки.

Групова рандомізація: дизайн втручання

Об'єктивні оцінки фізичної активності були отримані за допомогою Accusplit Eagle AE120 (Accusplit Inc., Pleasanton, CA) у випадковій підгрупі учасників дослідження WOMAN (n = 170; 33,5%), щоб переконатися, що оцінки, отримані від MAQ, були дійсними в цьому питоме населення. Учасникам було наказано носити крокомір, закріплений на поясах, на домінантному стегні протягом одного тижня, а в кінці кожного дня фіксувати кількість зроблених кроків у щоденнику, який наприкінці тижня повертали слідчому. Щоденні кроки усереднювали за тиждень, щоб отримати середньоденну кількість кроків за день.

Групи гормональної терапії

Інформація про використання ЗГТ була отримана шляхом самозвіту та з опису ліків, який був заповнений як на початковому, так і на 18 місячному відвідуванні клініки. 240 жінок, визначених як поточні користувачі ЗГТ на початковому рівні, були класифіковані в одну з двох груп ЗГТ: (1) Продовжувачі ЗГТ (користувач ЗГТ на початковому рівні та 18 місяців) та (2) Зупинені ЗГТ (користувач ЗГТ на початковому рівні та не користувач ЗГТ у 18 років) місяців).

Клінічні заходи

Усі клінічні заходи були отримані під час базового та 18-місячного відвідування клініки. Клінічні заходи включали зріст, масу тіла, окружність талії та забір крові натще (12 годин). Зріст і вагу вимірювали за допомогою стадіометра та відкаліброваної ваги променів ваги. Окружність талії вимірювали в положенні стоячи біля пупка (горизонтальна площина в центрі пупка) за допомогою висувної рулетки зі склопластику. Загальний холестерин, ЛПВЩ, тригліцериди та глюкозу визначали звичайними методами. LDL-C оцінювали за рівнянням Фрідевальда, а інсулін вимірювали за допомогою радіоімунологічного аналізу.

Харчові заходи

Оцінка індексу споживання насичених жирів/холестерину (споживання жиру) була розрахована за допомогою опитування про звички дієти Коннора, яке було доведено як надійним, так і вагомим показником для швидкої оцінки харчових звичок та складу дієти. Споживання жиру було отримано шляхом підсумовування балів за 20 питань, що стосуються споживання холестерину та насичених жирів. 17

Статистичні методи

Всі змінні оцінювались на нормальність. Нормально розподілені змінні повідомляли як середнє значення ± стандартні відхилення (SD), а ненормально розподілені змінні - як медіани з 25-м та 75-м процентилями. Залежно від характеристик змінної, для порівняння базових рівнів фактора ризику між групами ЗГТ використовували t-тести або тести Суми рангу Вількоксона. 18-місячна зміна антропометричних показників, фізичної активності, споживання жиру та факторів ризику ССЗ була розрахована як різниця між 18-місячним періодом спостереження та вихідними значеннями. Для порівняння когортних характеристик та 18-місячної зміни значень фактора ризику ССЗ за групою ЗГТ, стратифікованої рандомізованою групою, знову використовувались Т-тести або тести Суми за рангом Вілкоксона.

Для кожної змінної зміни фактора ризику серцево-судинних захворювань групу ЗГТ оцінювали за терміном взаємодії рандомізованої групи (HRGRP * GRP) із використанням моделей багатовимірної лінійної регресії (MLR). Залежною змінною була зміна одного фактора ризику (наприклад, загального холестерину), і предиктори включали групу ЗГТ, рандомізовану групу та термін взаємодії HRGRP * GRP.

При порівнянні вихідних рівнів фактора ризику ССЗ між групами ЗГТ, продовжувачі ЗГТ були дещо (p = 0,04) молодшими за тих, хто припинив ЗГТ, і мали вищий загальний рівень холестерину (p = 0,05) та нижчий рівень інсуліну (p = 0,02). Групи ЗГТ на початку не суттєво відрізнялись щодо антропометричних показників, фізичної активності на дозвіллі, споживання жиру, рівня ЛПНЩ, ЛПВЩ, рівня тригліцеридів або рівня глюкози. Вони також не відрізнялись щодо освіти, раси чи статусу куріння (дані не наведені).

У порівнянні з пацієнтами, що продовжували ЗГТ, у тих, хто припинив ЗГТ, було значно вищий приріст рівня ЛПНЩ (p = 0,009) та помірний приріст загального холестерину (p = 0,04). Припинення ЗГТ не призвело до значних змін у вазі, ІМТ, окружності талії, фізичній активності в дозвілля, споживанні жиру, систолічному або діастолічному АТ, ЛПВЩ, тригліцеридах, інсуліні або глюкозі (дані не наведені). І навпаки, загалом втручання у спосіб життя було ефективним для зменшення фактора ризику ССЗ. Група втручання у спосіб життя значно знизила вагу, ІМТ, обхват талії (всі p Таблиця 1 додатково досліджує 18-місячну зміну факторів ризику ССЗ за групою ЗГТ, стратифіковану за рандомізованою групою. Незалежно від стану ЗГТ за 18 місяців, втручання у спосіб життя було успішним у впровадження змін поведінки, зменшення ваги та поліпшення факторів ризику серцево-судинних захворювань. Зміни факторів ризику серцево-судинних захворювань у зміні способу життя в порівнянні з групами медичної освіти були в першу чергу відзначені серед осіб, які припинили ЗГТ., глюкоза та тригліцериди, в той час як ті, хто в групі зміни способу життя, підтримували свої вихідні значення. Зміни ЛПВЩ, інсулін та артеріальний тиск не суттєво відрізнялися між рандомізованими групами в жодній групі ЗГТ.

Таблиця 1

18-місячна зміна факторів серцево-судинного ризику за групою гормональної терапії (HTGRP) та рандомізованим розподілом групи (GRP) (n = 240).