Практичний підхід до дієт з низьким вмістом білка у Швеції - 45 років клінічного застосування

Сінтра Ейр

Кафедра клінічного харчування, Університетська лікарня Sahlgrenska, 413 45 Гетеборг, Швеція

Герд Факсен-Ірвінг

Відділ клінічної геріатрії, Відділ нейробіології, наук про догляд та суспільство, Інститут Каролінської, Каролінська, Швеція

Пер-Ола Аттман

Нефрологічне відділення, Університетська лікарня Sahlgrenska, Гетеборг, Швеція

Марі Еванс

Відділ ниркової медицини (CLINTEC), Каролінський інститут, Каролінська, Швеція

Карін Віндал

Відділ ниркової медицини (CLINTEC), Каролінський інститут, Каролінська, Швеція

Сігрід Вегенер

Кафедра клінічного харчування, Академічна університетська лікарня, Уппсала, Швеція

Шарлотта Андерсен

Нефрологічне відділення, Університетська лікарня Сконе, Мальме, Швеція

Карін Ніквіст-Раанаес

Кафедра клінічного харчування та дієтології, Університетська лікарня Каролінської, Каролінська, Швеція

Сара Ейномо

Кафедра клінічного харчування та дієтології, Університетська лікарня Каролінської, Каролінська, Швеція

Хуан-Хесус Карреро

Відділ ниркової медицини (CLINTEC), Каролінський інститут, Каролінська, Швеція

Анотація

Цей огляд надає огляд розробки, впровадження та практики дієт з низьким вмістом білка (ЗБД) у Швеції. Хоча поточна практика обговорюється в загальних рисах, наголошуючи на взаємодії між нефрологами та дієтологами, "самовідібрана" модель LPD пояснюється як практичний підхід для полегшення дотримання пацієнтом харчової терапії. Ця модель в даний час впроваджена в більшості клінік країни і забезпечує значну гнучкість щодо варіацій у плануванні їжі, виборі їжі, споживаних кількостях, способах приготування, а також адаптації до повсякденних змін. Поточне використання LPD у Швеції представлене через аналіз Шведського реєстру нирок. Нарешті проілюстровано два випадки пацієнтів із прикладами їх дієт, спроб знизити вміст білка до бажаних меж та їх клінічного перебігу.

Вступ

Застосування дієт з низьким вмістом білка (LPD) як лікування хворих з нирковою недостатністю, засноване на роботах Джованні і Маджоре [1], розпочато у Швеції на початку 1970-х років. LPD було адаптовано та модифіковано відповідно до харчових звичок у Швеції. З огляду на основоположну роботу деяких провідних дослідників щодо розробки ЗЗЗ та її впровадження в країні, їх ідеї та відбитки все ще переважають, виправдовуючи коротку історичну контекстуалізацію. У цьому огляді ми пропонуємо історичний огляд використання ЛПД у Швеції, а потім аналіз поточної ситуації, про який повідомляється в Шведському реєстрі нирок. Щоб забезпечити порівняння з іншими країнами, клінічні практичні аспекти щодо навчання пацієнтів, складання дієти та спостереження за пацієнтами обговорюються за допомогою питань, попередньо зазначених редакцією цього випуску. У цьому огляді терміни дієтотерапія, дієта та ЛПД використовувались як взаємозамінні. Нарешті, ми наводимо два випадки пацієнтів з прикладами їх дієт, спроб знизити вміст білка до бажаного порогу та їх клінічного перебігу.

Історичний розвиток

Професор Йонас Бергстрем та професор Андерс Альвестранд та ін. продовжували свою роботу над метаболізмом АА при нирковій недостатності та повідомляли про виявлення низьких внутрішньоклітинних концентрацій треоніну, валіну, лізину та тирозину та підвищених концентрацій кількох не-ЕАА у нелікованих хворих на уремію [2, 6, 7]. Деякі з цих відхилень зберігалися, незважаючи на тривале лікування ЛПД (16-20 г білка/день), доповнене препаратом ЕАА. Нова формула EAA із зміненим вмістом та пропорціями була розроблена для виправлення цих відхилень. Новий препарат (Aminess-N®) містив пропорційно більше валіну (+70%] і менше лейцину та ізолейцину, ніж передбачено формулою Роуза [5], а також гістидин та тирозин. Дослідження з цим новим препаратом показали, що аномалії ЕАА у плазмі та м'язах, характерні для уремії, можуть бути виправлені за допомогою харчових засобів, і що пацієнти з уремією потребують АА в інших пропорціях, ніж здорові суб'єкти [8]. Цей препарат все ще використовується.

Покійний професор Харє Бухт з лікарні Каролінської переїхав до Гетеборгу в 1970 році та налагодив лікування ЛПД в університетській лікарні Салгренської. Протягом наступного десятиліття багато досліджень було присвячено вивченню метаболічних ефектів доповненого ЛНД. Робота в основному виконувалась професором Пер-Ола Аттман і включала дослідження азотного балансу та складу тіла у пацієнтів з уремією [9]. У цей період у Німеччині були розроблені кето-аналоги ЕАА для подальшого зменшення споживання азоту. Дослідження азотного балансу показали, що кетокислоти можуть замінити звичайні ЕАА і добре переносились пацієнтами [10]. Ця практика не була міцно встановлена в шведській клінічній практиці, головним чином тому, що ці добавки не субсидувались. Склад LPD сам по собі, з великою кількістю насичених жирів та простих вуглеводів, спонукав до широкого вивчення впливу на порушений ліпідний та вуглеводний обмін, який тривав і в 1990-х. Незважаючи на склад ЛПД, подальшого погіршення ниркової дисліпідемії не спостерігалося [11].

Незважаючи на ці проблеми, LPD продовжував використовуватися, оскільки його прихильники розглядали дієту як клінічно безпечне лікування з багатьма перевагами, якщо правильно застосовувати його відповідно до рекомендацій щодо споживання енергії та якості білка. Однак використання VLPD зменшилось за останні роки і не використовувалось у Швеції з 1990-х років. Натомість, індивідуальний LPD часто застосовується на рівні 0,6 - 0,7 г/кг/день відповідно до чинних національних рекомендацій [13, 14]. Дієта доповнюється EAA, якщо загальне споживання білка менше ≤0,6 г/кг або якщо не задовольняється вимога щонайменше 60% високоякісного білка. LPD, як правило, вводиться пацієнту при амбулаторному лікуванні спеціалізованим дієтологом за направленням нефролога. Лікування застосовується на практиці в контексті багатопрофільної колективної роботи дієтологів, нефрологів та медсестер, спрямованих на полегшення уремічних симптомів, підтримання або поліпшення стану харчування, запобігання неправильному харчуванню та затримку необхідності діалізу.

Ключ - самовіддана робота дієтологів

Друга кулінарна книга була опублікована в 1977 році [16]. Це містило пропозиції щодо меню та натхнення для досягнення різних рівнів споживання білка 20, 40 та 60 г/день. Він все ще не рекомендував додатково вживати натрій, невеликі порції овочів та збільшене споживання жиру з несолоного масла та вершків. Ця книга була широко поширена по всій країні, і більшість клінік використовували рецепти для планування та приготування їжі, а також для навчання пацієнтів. Протягом кількох років у лікарні Хаддінге в Стокгольмі пацієнти мали можливість придбати від 1 до 3 тижнів готових заморожених страв із низьким вмістом білка, щоб принести їх додому та полегшити дотримання норм.

Таблиця 1

Приклади дієтичних рецептів з низьким вмістом білка для хворих на ХХН