Відгуки клініцистів

Крістен Гулсбі, Шанік Екбі, Азізі Джонсон-Обер, Валері Річард, і Квінтен Робертсон нещодавно закінчили програму DNP University of Prairie View A&M і в даний час практикуються в Х'юстоні, штат Техас.

Список літератури

У ЦІЙ СТАТТІ

Діагностика: запитання
Лікування та лікування
Подальший догляд

43-річний латиноамериканець, який страждає ожирінням, звертається до відділення невідкладної допомоги (ЕД) зі скаргами на сильний біль та набряк у правій руці. Пацієнт заявляє, що він відчув укус на руці, коли висаджував квіти та клав грунт біля дерева та декоративних порід у своєму дворі. Він не звертався за негайною медичною допомогою, бо біль був мінімальним.

Проте години проходили, біль посилювався, і він почав помічати стискання в руці. Через дванадцять годин після початкового укусу біль став нестерпним, і його рука набрякла вдвічі більше, ніж нормально, так що він більше не міг згинати пальці. Потім він звернувся за лікуванням до ЕД.

Пацієнт заперечує попереднє вживання наркотиків, але вказує, що він викурює 1,5 пачки сигарет щодня і вживає алкоголь у соціальних закладах. У нього немає відомих лікарських та харчових алергій. Його історія вражає гіпертонічною хворобою та гіперліпідемією, які лікували симвастатином (40 мг/добу) та лізиноприлом (10 мг/добу) відповідно.

Фізичний огляд виявляє артеріальний артеріальний тиск 152/84 мм рт. частота серцевих скорочень, 76 уд/хв; частота дихання, 18 вдихів/хв -1; і температура, 99ºF. Його зріст становить 5 футів 8 дюймів, а вага - 297 фунтів. Серцево-судинний огляд не виявляє порушення серцевого ритму, не чути S1 і S2 без шуму та галопу. Він заперечує біль у грудях та серцебиття. Респіраторне обстеження виявляє чіткі звуки дихання, рівні та непрацюючі. Він заперечує задишку або кашель. Пацієнт заявляє, що раніше цього дня у нього була нудота, але вона вщухла.

Дерматологічне обстеження виявляє сильну еритему та набряк 3+ у правій руці пацієнта. Біля великого пальця на задній стороні правої руки спостерігається 3-сантиметровий пухир неправильної форми, червоний, геморагічний. У центрі є два невеликі отвори і невеликі синці навколо вогнища ураження. Права рука при пальпації тверда і тепла на дотик, і пацієнт оцінює свій біль як сильний (10 з 10).

Симптоми сильного болю та набряку та раннє спостереження за синцями та геморагічним утворенням пухирів викликають підозру на укус отруйного павука (код МКБ-10: T63.331A). Проводиться лабораторне обстеження, що включає повний аналіз крові, електролітів, дослідження функції нирок та аналіз сечі. Результати є безрезультатними, а повідомлені симптоми та об’єктивна оцінка використовуються для постановки діагнозу укусу павука.

ОБГОВОРЕННЯ

Павук-відлюдник бурого кольору (Loxosceles reclusa) відомий своїм укусом, який може призвести до дермонекрозу протягом 24-48 годин. Він мешкає в нижньому Середньому Заході, південному центральному та південно-східному регіонах Сполучених Штатів і не є ендеміком на заході, північному сході, середньому Атлантичному та Прибережному Півдні. Коричневі павуки-відлюдники неагресивні і віддають перевагу теплим, темним, сухим місцям проживання, мешкають під камінням, колодами, дерев’яними кущами та сміттям, а також на горищах, сараях, підвалах, ящиках, дорожніх сумках та транспортних засобах. 1, 2 Вони можуть вижити місяці без їжі і витримують температури від 46,4 ° F до 109,4 ° F. 3 Вони будують нерегулярні бавовняні полотна, які служать житлом, але не використовуються для захоплення здобичі. 3 (Зверніть увагу, що полотна, нанизані на стіни, стелі, рослинність на відкритому повітрі та в інших відкритих зонах, майже завжди пов’язані з іншими типами павуків.) Коричневий відлюдник нічний, шукає здобич комах, живу чи мертву.

Коричневі павуки-самітники мають розміри від 6 мм до 20 мм; вони мають скрипоподібний візерунок на головогруді та довгі ноги, що дозволяє швидко рухатися (див. рисунок 1). Відмінною рисою є їх шість очей, розташованих у три пари (у більшості павуків вісім очей).

На вироблення отрути впливають розмір і стать павука, а також температура навколишнього середовища. 4 Отрута містить щонайменше вісім ферментних та білкових компонентів, включаючи найактивніший фермент - сфінгомієліназу D. 3 Цей фермент викликає дермонекроз, агрегацію тромбоцитів та опосередкований комплементом гемоліз in vitro, а також може бути відповідальним за виразкові та системні ефекти спостерігається у людей. Було показано, що сфінгомієліназа D індукує сильно помітний некроз тканин у тканині кролика протягом 24 годин після енвенації. 3

КЛІНІЧНА ПРЕЗЕНТАЦІЯ

Укус коричневого самотнього павука може бути непомітним під час енваномації, не вимагаючи медичної допомоги. Залежно від рівня чутливості людини та кількості введеної отрути, може відчуватися легке пекуче відчуття на місці, яке зазвичай супроводжується почервонінням та запаленням, які можуть зникнути протягом декількох секунд або тривати протягом декількох годин. 6

Протягом двох-восьми годин може виникати сильний біль, який переростає в відчуття печіння. 5 Місце укусу стане блідим внаслідок індукованого отрутою звуження судин, зі збільшенням еритеми та набряку в навколишніх тканинах. 5 Цей сильний біль може бути наслідком поглинання отрути м’язовими тканинами; якщо не лікувати, може статися подальше пошкодження тканин. Протягом 12 - 24 годин спостерігається болючий набряк з ущільненням та нерегулярною ділянкою екхімозу та ішемії. 7 Іноді на ділянці з’являються червоні, білі та сині геморагічні пухирі з центральною синьою ішемічною частиною та червоними еритематозними ділянками на периферії. 8 Майже в половині всіх випадків ураження асоціюється з неспецифічними системними симптомами, такими як генералізований свербіж та висип, головний біль, нудота, блювота та субфебрильна температура протягом перших 24-48 годин. 7

Через три дні після енвенації рана буде розширюватися і поглиблюватися, при цьому розлад шкіри відзначається не раніше ніж через 72 години після укусу (див. Малюнок 2). 7,8 Через п’ять-сім днів шкірне ураження утворює сухий некротичний ешар з чітко окресленою межею. Протягом двох-трьох тижнів після укусу некротична тканина повинна відшаруватися, а в рані розвинутися гранульована тканина, що свідчить про загоєння. 8 Повне загоєння може зайняти тижні чи місяці, залежно від обсягу та глибини рани, у важких випадках можливі рубці. 7

Важкі системні захворювання (тобто системний локсосцелізм) - рідкісні в США - є потенційним ускладненням укусу коричневого самотнього павука. 4 Це проявляється лихоманкою, нездужанням, блювотою, головним болем та висипом; в рідкісних випадках це призводить до смерті. 7