Покриття Medicare для домашнього парентерального харчування Оксиморонне харчування Що потрібно для отримання кваліфікації на HPN;

Питання харчування в гастроентерології, серія No159

Покриття Medicare для домашнього парентерального харчування Оксиморонне харчування Що потрібно для отримання кваліфікації на HPN

У цій другій частині серії, що складається з двох частин, присвяченої політиці Medicare щодо HPN, ми розглядаємо справжні рекомендації щодо медичної допомоги на Medicare, обговорюємо, як оцінити, чи відповідає пацієнт/бенефіціар покриттю, та пропонуємо альтернативні варіанти, коли не передбачено покриття домашньої інфузійної терапії. надається.

Пенні Аллен, Р.Д., національний директор CSNC, керівник служби підтримки харчування у справі Medicare Clearance, парентеральне харчування, AxelaCare Health Solutions

Лікарі та медичні працівники, які доглядають за пацієнтами, які потребують домашнього парентерального харчування (HPN), стикаються з посиленням тиску на виписку пацієнтів раніше з гострого стану. Пацієнтам із розладами шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або ускладненнями шлунково-кишкового тракту/харчування внаслідок лікування раку та інших станів може знадобитися продовження терапії парентерального харчування (ПН) у домашніх умовах. Оскільки чисельність бенефіціарів, що відповідають вимогам Medicare, зростає, під час виписки часто є несподіванкою те, що багато пацієнтів Medicare не мають покриття на HPN та відповідні медично необхідні інфузійні методи лікування в рамках чинної системи Medicare. У цій другій частині серії із двох частин, присвяченій політиці Medicare щодо HPN, ми розглядаємо реальні рекомендації щодо медичної допомоги на Medicare, обговорюємо, як оцінити, чи відповідає пацієнт/бенефіціар покриттю, та пропонуємо альтернативні варіанти, коли не передбачено покриття домашньої інфузійної терапії. надається.

ВСТУП

У пацієнтки 67 років із раком яєчників ІІІ стадії спостерігається часткова непрохідність тонкої кишки та невідступна нудота та блювота; у п’ятницю вдень її направляють до домашнього інфузора для домашнього парентерального харчування (HPN). Основним страхуванням пацієнта є Medicare, а також додатковий поліс. Лікареві та керівнику справи кажуть:

"Мені шкода, ваш пацієнт не має покриття на HPN за програмою Medicare".

У випуску минулого місяця була розглянута поточна (і дуже застаріла) політика парентерального харчування Medicare (PN), а також заклик до дії на підтримку Закону про медичну інфузію Medicare, який забезпечить більш значущі переваги інфузії для бенефіціарів Medicare. 1 У цій статті будуть розглянуті практичні приклади рефералів із реального життя. Будуть надані вказівки для клініциста, який намагається отримати відповідну підтверджуючу документацію для задоволення критеріїв охоплення бенефіціара, який потребує HPN (див. Таблицю 1 щодо клінічних станів, які малоймовірні або не охоплюються Medicare). Огляд деталей політики див. У випуску минулого місяця з довідковими таблицями та контрольним списком.

Перенаправлення 1

Часткова непрохідність тонкої кишки через рак яєчників

1. Можлива “ситуація” в політиці Medicare, яка охоплює HPN? (Усі «Ситуації», про які йдеться в наступних сценаріях переходу, дослівно цитуються з політики Medicare).
Ситуація D 1,2
"Бенефіціар має повну механічну непрохідність тонкої кишки, де хірургічне втручання не є можливим"
2. Оцінка
Оскільки бенефіціар має лише "часткову" перешкоду, вона не відповідає ситуації D точно, тому Medicare вважає це "помірною аномалією". 2
3. Необхідне для покриття "помірної аномалії":

a. Критерії ситуації G та H (докладніше див. Частину I цієї серії). 1,2

b. Приблизна тривалість потреби в HPN, задокументована в медичній картці лікуючим лікарем, повинна становити щонайменше 3 місяці. 2

c. Ретельно задокументоване дослідження годування зондом (Докладніше див. У Частині I цієї серії). 1,2

Перенаправлення 2

Пацієнт із діагнозом: синдром короткої кишки (СРС), що вимагає ПН та додаткової гідратації після мезентеріального інфаркту та резекції тонкої кишки, що залишає 3 фути (90 см) тонкої кишки. Операція була 3 тижні тому. Пацієнт має Medicare з додатковим планом, який охоплює 20% оплату пацієнта лише в тому випадку, якщо Medicare оплачує терапію.

1. Можлива “ситуація” у політиці Medicare, де покривається HPN?
Ситуація А 1,2
"Користувач отримав нещодавню (протягом останніх 3 місяців) масивну резекцію тонкої кишки, залишивши менше або рівну п'яти футам тонкої кишки поза зв'язкою Трейца"
2. Оцінка
Пацієнт може відповідати критеріям ситуації А, якщо об'єктивна документація в медичній картці підтверджує початкову інформацію, надану під час направлення.
3. Необхідна документація в медичній картці для покриття Medicare HPN:

a. Потрібні хірургічні звіти, в яких чітко зазначається, що є 2 і

b. Тривалість потреби в HPN повинна бути задокументована в медичній картці та повинна перевищувати 90 днів. 2

Перенаправлення 3

Пацієнт направлений на HPN з діагнозом: втрата ваги, нездатна нудота та блювота через хіміотерапію та лікування раку підшлункової залози.

Якщо немає діагнозу повна непрохідність тонкої кишки (Ситуація D), порушення всмоктування (Ситуація Е) або порушення моторики (Ситуація F) з необхідною об'єктивною документацією, яка підтверджує будь-яку з цих ситуацій, малоймовірно, що існує покриття для HPN. Medicare покриватиме HPN лише тоді, коли існує постійне порушення тонкої кишки. Втрата ваги, недоїдання, нудота та блювота не охоплюються умовами відповідно до чинної політики; тому в більшості випадків рак та ускладнення, пов'язані з раком, що вимагають ПН, зазвичай не покриваються домашніми умовами. 2. Оцінка
a. Перегляньте повну медичну карту на наявність будь-яких інших можливих ситуацій (A-F, G та H). 1, 2

b. Перевірте основний поліс вторинного медичного страхування з пільгами по ПН.

c. Вивчіть інші варіанти, такі як охоплення ПН у кваліфікованому сестринському закладі, можливість самооплати пацієнта або лікарня виплачує постачальнику HPN добову ставку (якщо лікарня розуміє цінність виведення пацієнта з лікарняного ліжка в менш дорогий сайт догляду).

d. Перевірте переваги частини D для часткового покриття формули PN, розуміючи, що пацієнт буде отримувати щоденну оплату за насос та витратні матеріали.

Перенаправлення 4

Пацієнту проводять шунтування шлунку понад 5 років тому з подальшими множинними операціями на животі та ускладненнями. Пацієнт не міг переносити пероральний прийом і втратив понад 200 фунтів, а зараз важить 105 фунтів. Вона виявляє значне недоїдання, включаючи численні харчові дефіцити. PN було розпочато, і керівництво справи хотіло б, щоб її якнайшвидше звільнили. Через давню інвалідність вона має план заміни Medicare, який відповідає політиці Medicare PN; він також має критерії виключення для хірургічного втручання та ускладнень.

Якщо немає діагнозу СРС (Ситуація А або В); відпочинок в кишечнику при панкреатиті, внутрішньошкірному свищі або важкому випадінні Крона (ситуація С); повна обструкція тонкої кишки (ситуація D), порушення всмоктування (ситуація E) або розлад моторики (ситуація F), а також об’єктивна документація, необхідна для підтвердження будь-якої з цих ситуацій, малоймовірно, що існує покриття HPN. Medicare покриватиме HPN лише тоді, коли існує постійне порушення тонкої кишки. Втрата ваги та недоїдання не охоплюються умовами поточного полісу Medicare, і страховий план цього пацієнта (який відповідає політиці Medicare PN) також виключає покриття ускладнень внаслідок операцій зі зниження ваги. 2. Оцінка
a. Ретельно перегляньте медичну книжку щодо будь-яких станів, які можуть бути визнані «середньою аномалією», якщо точні критерії для ситуацій A-F не виконуються.

b. Якщо можливо, розгляньте можливість проведення ентерального годування (див. Частину I цієї серії). 1

c. Перевірте, чи має пацієнт основну медичну політику щодо вторинної медичної допомоги з вигодами HPN.

d. Вивчіть інші варіанти, такі як охоплення ПН у кваліфікованому медичному центрі, можливість самооплати пацієнта або лікарня виплачує постачальнику HPN добові

Постачальники медичних послуг повинні здійснювати покупки за найкращими конкурентоспроможними ставками серед постачальників HPN, якщо це застосовно.

e. Перевірте переваги частини D для часткового покриття формули PN (розуміючи, що пацієнт буде отримувати щоденну оплату за насос та витратні матеріали).

f. Перевірте, чи не буде амбулаторний інфузійний центр розглядати можливість надання ПН протягом певної кількості днів/тиждень. Не ідеально або зручно для пацієнта через тривалий час введення ПН. Плани заміни Medicare можуть сильно відрізнятися щодо охоплення.

3. Вимоги до покриття, якщо є "помірна аномалія", як визначено Medicare:
Див. Частину I цієї серії. 1, 2
«Бенефіціари, які не відповідають критеріям A-F, повинні відповідати критеріям 1-2 (модифікація дієти та фармакологічне втручання) плюс критерії G та H нижче:

G. Бенефіціар недоїдає (10% втрати ваги протягом 3 місяців або менше, а сироватковий альбумін менше або дорівнює 3,4 г/дл), і
H. Документально зафіксовано захворювання та клінічний стан, які не реагували на зміну способу доставки відповідних поживних речовин (наприклад, повільне вливання поживних речовин через зонд з кінчиком, розташованим у шлунку або товстій кишці). "

Перенаправлення 5

Пацієнт із хронічним панкреатитом та мальабсорбцією, призначений для HPN. Керівник справи вимагає виписки сьогодні, а пацієнт має Medicare та план вторинного страхування «Блакитний хрест».

1. Можливі “ситуації” у політиці Medicare, де покривається HPN?
Ситуація С
Включає три сценарії за категорією «відпочинок кишечника», одним із яких є симптоматичний панкреатит з псевдокістою або без неї:
"Користувачеві потрібен відпочинок у кишечнику щонайменше 3 місяці і він отримує внутрішньовенно 20-35 кал/кг/добу для лікування симптоматичного панкреатиту з/без псевдокісти підшлункової залози, важкого загострення регіонального ентериту або проксимального внутрішньошкірного свища, де живлення трубки дистально свищ неможливий ”. 1,2
2. Оцінка
Пацієнт має можливість покрити програму Medicare щодо HPN. Проведіть ретельний огляд медичної карти, щоб оцінити, чи існує документація, яка підтверджує критерії "симптоматичного панкреатиту з псевдокістою або без неї", тобто, не може мати в анамнезі лише панкреатит, панкреатит повинен бути активною проблемою, яка викликає у пацієнта необхідність ПН, і необхідно задокументувати, що показаний відпочинок кишечника. Слова "відпочинок кишечника" повинні бути в медичній картці, навіть якщо статус NPO (nil per os) задокументований. Якщо документація не існує, терапія передбачається 2

b. Рецепт PN передбачає 20-35 кал/кг фактичної маси тіла на добу, або в записах є документація від лікаря, яка пояснює, чому калорії потрапляють за межі діапазону. 2

c. Діагноз повинен бути симптоматичним панкреатитом (не в анамнезі панкреатиту). 2

Перенаправлення 6

Пацієнт із давнім СПК протягом багатьох років, раніше на ВПН та відлученому від грудей. Через 6 місяців без ПН пацієнта госпіталізують до лікарні з гострою нирковою недостатністю із втратою ваги, порушеннями електролітного режиму та високою вихідною ілеостомією. Пацієнту виповнилося 65 років під час відпустки ПН і тепер він має Medicare з додатковим страховим полісом. Медична група розпочала лікування пацієнта з ПН у лікарні, виправила порушення рідини та електролітів та повернула нирковий статус до вихідного рівня. Вони хотіли б, щоб пацієнт повернувся додому з ПН та додатковою гідратацією.

1. Можливі “ситуації” у політиці Medicare, де покривається HPN?
Ситуація А 1,2
"Користувач отримав нещодавню (протягом останніх 3 місяців) масивну резекцію тонкої кишки, залишивши менше або рівну 5 футів тонкої кишки поза зв'язкою Трейца, або"
Ситуація В 1,2
"У бенефіціара є синдром короткої кишки, який є досить важким, щоб у бенефіціара спостерігалося чисте шлунково-кишкове розсмоктування рідини та електролітів, так що при пероральному прийомі 2,5-3 л/день ентеральні втрати перевищують 50% перорального/ентерального прийому та сечі продуктивність менше 1 літра на добу ”
2. Оцінка
Якщо пацієнт перебуває поза режимом ПН більше 60 днів, Medicare вважає це «перервою в роботі», і пацієнта потрібно знову перекваліфікувати. У цього пацієнта є СРС, але якщо дані свідчать, що за останні 90 днів не було нових резекцій кишечника, то ситуація А не є варіантом - операція, яка залишила у пацієнта В .

Medicare не охоплює гідратаційну терапію; тому додаткове зволоження не буде покрито. 3 3. Необхідна документація в медичній картці для покриття Medicare HPN:
a. Діагностика синдрому короткої кишки.

b. Заява про тривалість потреби в ГПН лікарем (повинен бути> 3 місяці).

c. Лабораторні записи: аномальні електроліти при надходженні до лікарні.

d. Схема введення та виведення (I & O), що документує:

Пероральний/ентеральний прийом 2,5-3,0 л/добу
> 50% від вищезазначеного споживання як вихідні/ентеральні втрати (тобто> 1250-1500 мл/день) та
Вихід сечі повинен становити 800 мл/добу; коли споживається більше рідини, виділення стільця збільшується. Рівень креатиніну повільно піднімався, коливаючись від 1,3 до 1,5 мг/дл. Коли пацієнт потрапляє до зневоднення та отримує внутрішньовенну рідину, креатинін падає до 1,1-1,2. Пацієнту потрібна внутрішньовенна гідратація вдома для захисту ниркової функції, і лікарі запитують, чому це неможливо.

На жаль, Medicare просто не покриває зволоження будинку. 3

Варіанти для пацієнта можуть бути самооплачуваними, або якщо їм дозволено змінити плани Medicare (жовтень-грудень відкритий для участі), дослідити альтернативні плани Medicare Advantage у географічній зоні пацієнта, які охоплюють домашню інфузійну терапію (включаючи гідратацію та/або PN). Незважаючи на незручність, гідратаційна терапія охоплюється Medicare в амбулаторній інфузійній клініці (див. Вище варіанти надання додаткової гідратації за посиланням 6).

2. Оцінка
Оскільки у пацієнта є СРС, потенційними варіантами можуть бути ситуації А або В. Ситуація А потребує оперативного звіту, в якому чітко вказується, скільки залишається тонкої кишки. Якщо резекція призвела до 2

Перенаправлення 8

68-річна жінка з ожирінням з внутрішньошкірним свищем та порожниною рани направлена на домашній ПН. Рецепт PN забезпечує 17 калорій/кг фактичної маси тіла/день. Пацієнт має Medicare для первинного страхування та поліс доповнення Medicare Американської асоціації пенсіонерів (AARP).

1. Можливі «ситуації» в медичній політиці, де покривається HPN?
Ситуація С 1,2
«Користувачеві потрібен відпочинок у кишечнику щонайменше 3 місяці, і він отримує внутрішньовенно 20 -35 кал/кг/день для лікування симптоматичного панкреатиту з/без псевдокісти підшлункової залози, важкого загострення регіонального ентериту або проксимального внутрішньошкірного свища, де живлення трубки дистальне від свищ неможливий ”
2. Оцінка
Цей пацієнт має шанс на охоплення Medicare за ситуацією C залежно від ряду змінних.

Необхідна документація в медичній картці для покриття Medicare HPN:

a. Діагностика внутрішньошкірної нориці в медичній картці. 2

b. Заява лікаря про те, що спокій кишечника необхідний принаймні 3 місяці. Medicare спеціально відповідає мові "відпочинок в кишечнику", а не "NPO". 2

c. Рецепт ПН повинен передбачати 20-35 кал/кг фактичної маси тіла на добу. Якщо ні, документація лікуючого лікаря, що пояснює, чому калорії потрапляють за межі діапазону, повинна міститися в медичній картці. 2

d. Твердження про те, що годування трубкою дистально від свища неможливе (фістулаграма або інше об’єктивне дослідження є корисним, але не передбачене політикою). 2

ВИСНОВОК

Поки не будуть прийняті нові закони і покриття домашньої інфузії/ПН не стане більш значущим у рамках Medicare, медичні працівники повинні ретельно оцінити необхідність терапії HPN. Направлення на домашній догляд слід робити якомога раніше, щоб забезпечити ретельне обстеження та перегляд медичної документації та передбачити можливість того, що Medicare може вимагати додаткового тестування. Це допоможе гарантувати, що бенефіціар матиме покриття на HPN і не буде ризикувати відмовою у виплаті, якщо аудит встановить, що критерії покриття не були дотримані, що може призвести до того, що пацієнт та сім'я матимуть значний рахунок у майбутньому.