Початок правильного шляху: зв’язок харчування з хронічними захворюваннями подальшого життя

Йоганна Дуайер, Починаючи правильним шляхом: зв’язки з харчуванням із хронічними захворюваннями подальшого життя, Американський журнал клінічного харчування, том 83, випуск 2, лютий 2006 р., Сторінки 415S – 420S, https://doi.org/10.1093/ajcn /83.2.415С

АНОТАЦІЯ

ВСТУП

Очікувана тривалість життя на рубежі 20 століття в США становила 49,24 року (1). Зараз американці живуть в середньому 77,2 року, а ті, кому зараз 65 років, можуть розраховувати на додаткові 18,1 року. Відносно здорові американці, яким зараз 75 років, можуть розраховувати дожити в середньому до 86,5 років (2). Зростання тривалості життя за останнє століття було лінійним, не вказуючи на неминуче зниження темпів приросту (3). Тому розумно очікувати, що середня тривалість життя в США досягне або перевищить 100 років у 21 столітті. Однак, оскільки середній вік із початком хронічного захворювання не зріс настільки ж, наскільки очікувана тривалість життя, типовий американець, який зараз перебуває у віці 75 років, може сподіватися лише на ще 4 роки активного здоров'я, а потім> 7 років інвалідності (2). Якщо вік початку хронічних захворювань не збільшиться порівняно з доданими роками життя, яке все ще настає, все більше число сторічників проведуть останні 2 десятиліття свого життя, живучи з серйозними та виснажливими наслідками хронічної хвороби. Це не майбутнє, про яке хтось із задоволенням міркує.

Харчування відіграє важливу роль у захисті здоров'я та уповільнення прогресування захворювання. Парадигми, що пропагують харчові компоненти здорового старіння, необхідні для збільшення віку початку хронічних дегенеративних захворювань та для якомога довшого збереження здорового та функціонального життя. Тобто метою, якщо це можливо, є стиснення захворюваності. Наскільки успішні ми це робимо, може врешті-решт визначити якість життя в глибокій старості.

ПОЧАТОК ПО ПРАВОЙ ШЛЯХІ

Підхід до збереження здоров’я, що базується на фактичних даних, орієнтований на профілактику, включає стратегії як загальної популяції, так і тих, хто має високий ризик захворювання. Профілактичний підхід визначає тих, хто має маркери сприйнятливості, але хто ще не має захворювання, і зосереджується на профілактиці. Зберігання якомога більшої кількості людей без ризику (первинна профілактика), утримання тих, хто вже входить у групу ризику, з мінімальним ризиком та затримка початку захворювання (вторинна профілактика) та лікування тих, хто вже хворий, для пом’якшення прогресування захворювання (третинна профілактика) рівні, на яких можна проводити втручання для запобігання подальшій захворюваності. Профілактика є запорукою здорового способу життя: розпочати здорове життя, залишатись здоровим та підтримувати найменший ризик протягом усього життя. Підхід високого ризику орієнтований на тих, хто вже має хворобу, і лікує їх, щоб запобігти подальшій захворюваності. Тут теж є місце, але наголос повинен бути на профілактиці.

ДЕФЕКТИ ВОЛОЧНОЇ КИСЛОТИ І НЕРВОВОЇ ТРУБКИ: ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА

Періконцепційне використання фолієвої кислоти для запобігання дефектам нервової трубки (NTD) є гарним прикладом важливості раннього харчування, навіть до народження, відіграючи роль як фактор, що визначає майбутнє здоров'я. Рандомізовані контрольовані дослідження та контрольовані випадки досліджень жінок з попередньою вагітністю або без неї, яка страждала від НТД, показали, що добавки фолієвої кислоти протягом періконцептуального періоду значно знижують ризик подальшої вагітності, ураженої НТД (4–8).

Наприклад, у подвійному сліпому рандомізованому контрольованому тріало ефективності щоденних периконцепційних полівітамінно-мультимінеральних добавок, що містять 0,8 мг фолієвої кислоти, у 4753 жінок, які планували вагітність, поширеність NTD була значно нижчою у групі, що отримувала добавки (0/2104 порівняно з 6/2052; P = 0,02) (4). У міжнародному багатоцентровому дослідженні Британської ради з медичних досліджень, в якому брали участь близько 1200 жінок з високим ризиком через раніше постраждалу вагітність, 4 мг фолієвої кислоти щодня, принаймні за 1 місяць до зачаття та протягом першого триместру зменшували ризик рецидиву НТД від 3,5% до 1,0%, для відносного зниження ризику на 0,28 (95% ДІ: 0,12, 0,71; Р = 0,05) (8).

У зв'язку з подібними дослідженнями, в 1992 році Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США рекомендувало використовувати фолієву кислоту для зменшення кількості випадків дефектів нервової трубки, підрахувавши, що 50% вроджених дефектів нервової трубки можна запобігти, якщо жінки із дітородний вік споживав 0,4 мг фолієвої кислоти щодня (9).

ВТОРИНА ПРОФІЛАКТИКА: ОСТЕОПОРОЗ ТА СЕРЦЕВО-СУДИННА ХВОРОБА

Підхід життєвого циклу до профілактики захворювань, який висвітлює взаємодію між генетикою, навколишнім середовищем та наслідками часу при розгляді того, як можна впливати на розвиток вікових хронічних захворювань.

Остеопороз

Як визначено Всесвітньою організацією охорони здоров’я, остеопороз - це поступове зменшення кісткової маси з віком, що призводить до збільшення крихкості кісток та переломів (14). За оцінками, остеопороз вразить 10 мільйонів американців, а до 2020 року - 14 мільйонів (15).

Пікова кісткова маса повністю встановлюється до 30-річного віку, але більша частина збільшення кісткової маси досягається в підлітковому віці під час стрибка росту (16). Вік впливає на середню затримку кальцію, причому максимальна затримка відбувається на початку статевого дозрівання з наступним помітним зниженням у пізньому статевому дозріванні (17). Неможливість досягти оптимальної кісткової маси в кінці підліткового віку залишає людину з меншим резервом витримувати нормальні втрати щільності кісткової тканини, які виникають протягом подальшого життя (15). Фактори ризику низької пікової кісткової маси, а отже, і підвищений ризик остеопорозу, включають низький індекс маси тіла, низький рівень вагової фізичної активності, поганий харчовий статус через низьке споживання кальцію та вітаміну D, куріння та генетичні фактори ( 15).

Що стосується стану поживності, в даний час спостерігається тенденція до зниження споживання кальцію. Опитування Міністерства сільського господарства США 1994 року показало, що серед жінок середньодобове споживання кальцію опустилося нижче рекомендованої добової норми з 11 років (Малюнок 2) (18). Дієтичне втручання в дитячому віці має вирішальне значення для збільшення пікової маси кісткової маси та запасів кальцію, що може допомогти обмежити швидкість втрати кісткової тканини в наступні роки (15). В іншому випадку неправильне харчування в ранньому віці збільшить ризик майбутньої крихкості кісток та переломів, що виникають спонтанно або через тривіальні травми.

Середнє споживання кальцію у відсотках до рекомендованих дієтичних норм (RDA) 1989 року за статтю та віком, 1994 рік. Адаптовано до Постійного огляду споживання їжі фізичними особами Міністерства сільського господарства США 1994 року та Дослідження знань про дієту та здоров’я (18). Середнє споживання кальцію у жінок постійно було нижчим за RDA, особливо у підлітковому віці, коли відбувається максимальне утримання кальцію.

Середнє споживання кальцію у відсотках до рекомендованих дієтичних норм (RDA) 1989 року за статтю та віком, 1994 рік. Адаптовано до Постійного огляду споживання їжі фізичними особами Міністерства сільського господарства США 1994 року та Опитування про дієту та охорону здоров’я 1994 року (18). Середнє споживання кальцію у жінок постійно було нижчим за RDA, особливо у підлітковому віці, коли відбувається максимальне утримання кальцію.

Серцево-судинне захворювання

Фактори ризику серцево-судинних захворювань, такі як ожиріння, діабет 2 типу, гіпертонія та гіперліпідемія, були зареєстровані навіть у дітей та підлітків (10–13, 19, 20). Ці фактори ризику включають надмірне споживання харчової енергії, насичених їжею та іншими жирами та холестерину в поєднанні з фізичною неактивністю (21, 22). Ситуація ускладнюється «бомбою уповільненого часу»: розвиток ожиріння серед дітей у ранньому віці все частіше передбачає майбутнє ожиріння у зрілому віці (23, 24). Збільшення поширеності цих розладів серед молоді та дорослих збільшує ризики передчасної захворюваності та смертності та збільшує витрати на охорону здоров'я.

Дієтичні вправи та вправи можуть сприятливо впливати на масу тіла, індекс маси тіла, рівень холестерину в сироватці крові та фізичну форму у дітей (25–31), як показано в проекті „Випробування дітей та підлітків для здоров’я серцево-судинної системи” (CATCH), найбільшого шкільного навчального закладу. заснована програма для вивчення стратегій запобігання ССЗ та зменшення ризику у дітей (32). CATCH оглянув 5106 школярів (3–5 класи; вік 8–11 років) протягом 3 років, щоб визначити вплив дієтичних та фізичних вправ на фактори ризику ССЗ. У групі втручання зменшення частки добових калорій, що надходять від насичених жирів, хоча і не досягало цілей дослідження, було досягнуто порівняно з контрольною групою, а також спостерігалося при подальшому спостереженні через 3 роки (32, 33). Подібним чином, енергійна щоденна активність, про яку повідомляли самі, була вищою у втручанні, ніж у контрольній групі (32). Однак, незважаючи на те, що діти, які втручаються, підтримували вищі рівні активності, ніж у контрольних, рівень активності стабільно знижувався для обох груп дітей протягом наступних 3 років (33). Втручання було недостатньо сильним, щоб запобігти посяганню на все більш сидячий спосіб життя.

Краще було запобігти проблемі взагалі. У CATCH - підтримка невеликої ваги (індекс маси тіла 34). На відміну від цього, у дітей із нормальною вагою, які страждали від надмірної ваги в ході дослідження, спостерігались вражаючі та несприятливі процентні зміни рівня холестерину в сироватці крові (підвищений) та концентрації холестерину ЛПВЩ у сироватці крові (зниження) та концентрації аполіпопротеїну В (збільшення) (34).

Початок правильного шляху є критично важливим для досягнення довгого життя, проведеного в доброму здоров'ї. Очевидно, що для виявлення тих, хто перебуває у групі ризику, та впровадження профілактичних заходів за допомогою харчування та інших заходів необхідно перевести населення на населення зі зниженим статусом ризику захворювання. Спроба зменшити надмірний набір ваги за допомогою дієти та фізичних навантажень допоможе тим, хто вже страждає від надмірної ваги або ожирінням, і запобіжить подальшому набору ваги (10, 11, 34).

ЗАСТИХАННЯ НА ПРАВІЙ ШЛЯХІ

Як тільки людина починає правильний шлях до здоров’я, обов’язково продовжувати його. Це вимагає розповсюдження інформації та проведення заходів для всього населення, щоб допомогти всім людям продовжувати здорове життя. Однак не завжди зрозуміло, що слід казати людям, щоб підтримувати та покращувати своє здоров’я. Втручання для цього можна визначити лише шляхом вивчення сукупності доказів шляхом постійного оновлення та узагальнення відповідних висновків. Підхід, заснований на фактичних даних, дозволяє оцінити дані, необхідні для вибору відповідних втручань та, зрештою, спрямування дій.

ПІДХОДИ НА ОСНОВІ ДОКАЗІВ ДЛЯ ПІДТРИМКИ ЕФЕКТИВНИХ ДІЙ НА ХРАНЕННЯ

Більшість рекомендацій Національного інституту охорони здоров’я (NIH) базуються на популяції, і особливо ретельна оцінка наукових доказів необхідна для таких рекомендацій для всього населення. Але яка найкраща парадигма для оцінки цих доказів для визначення найкращого напрямку дій? Один із процесів, який NIH використовує для оцінки наявних доказів для вироблення рекомендацій, які впливають на багатьох людей важливими способами, описаний на малюнку 3. Піраміда представляє сукупність доказів, де велика база містить слабкі докази, але позначає їх велику кількість. Коли ми піднімаємось по кожному рівню піраміди, якість доказів покращується, але кількість доступних досліджень неминуче скорочується, оскільки вони трудомісткі та дорогі для виконання. NIH розробив процес, згідно з яким вся інформація у піраміді доказів розглядається та зважується, щоб допомогти виробити консенсусне судження щодо її сили шляхом неупередженого процесу перегляду. Вироблена консенсусна заява узагальнює відомості та також стосується потреб у майбутніх дослідженнях. Нові дані повертаються до піраміди доказів, поки дані не стануть достатньо переконливими, щоб дозволити робити рекомендації щодо населення.

Парадигма оцінки досліджень для отримання консенсусного твердження щодо певної теми. RCT, рандомізовані контрольовані дослідження; Dbl штора, подвійний штора. Джерело: Національний інститут охорони здоров’я.

Перспектива життєвого циклу, а також підхід, що базується на фактичних даних, у процесі прийняття рішень щодо вибору ефективних втручань, які добре підтверджуються доказами, необхідні для того, щоб розпочати шлях, залишатися на шляху та оптимізувати потенціал для здорової старості шляхом ефективних заходів втручання. Особливо міцна доказова база для профілактики та прийняття рішень при вживанні продуктів харчування необхідна, якщо метою є національне програмування. Незважаючи на те, що існує теоретичне обгрунтування харчових втручань протягом усього життєвого циклу для всіх, хто ризикує або вже живе з хронічними дегенеративними захворюваннями, необхідні докази кожного можливого заходу, щоб підтримати рекомендації щодо харчування у цілому для населення. Постійна оцінка та оновлення доказів також необхідні для продовження правильного шляху, оскільки накопичується більше даних.

При оцінці доказів, що підтверджують зв’язок між нинішнім харчуванням, минулим харчуванням та хворобою в подальшому житті, слід ретельно продумати сукупність доказів, навіть коли заявка є вже загальновживаним втручанням. Підтримка такої обережності щодо припущення ефективності широко розповсюджених практик походить від Ініціативи жіночого здоров’я. Сюди входило дослідження гормонозамісної терапії (ЗГТ). Ця популярна та широко застосовувана терапія серед жінок у постменопаузі не змогла запобігти хворобам серця. У 2002 році НІЗ зупинив дослідження естрогену та прогестерону через підвищений ризик венозного тромбозу та ССЗ (35, 36). У 2004 р. Випробування на естрогені було зупинено через негативний вплив на когнітивні функції та деменцію, підвищений ризик інсульту та відсутність ефекту на захворюваність на ішемічну хворобу серця (37, 38). Оцінка доказів про ЗГТ у цьому дослідженні призвела до дії та змін у схемах призначення, а також у прийнятті жінками цих методів лікування.

Останнім часом було зроблено кілька ініціатив, спрямованих на розробку науково обґрунтованих стратегій профілактики та лікування дієтичних втручань у людей, що старіють, з хорошими результатами. Американська академія сімейних лікарів, Американська дієтологічна асоціація та інші професійні товариства з питань харчування, охорони здоров'я та соціального забезпечення на початку 1990-х років спільно запустили Ініціативу щодо скринінгу харчування (39), яка інституціоналізувала концепції скринінгу харчування та втручання в охорону здоров'я американців похилого віку і спеціально розглянули 8 хронічних дегенеративних захворювань (40). Перевірка харчування та втручання в поєднанні з іншими ефективними методами лікування є економічно вигідними і призводять до меншої кількості ускладнень, швидшого одужання, коротшого перебування в лікарні та зменшення витрат на лікарню.

Інститут медицини при Національній академії наук та Health Canada розробили нові дієтичні довідкові споживання (DRI) за фінансування NIH та інших груп (41, 42). DRI тепер включають специфічні норми поживних речовин для осіб віком> 70 років, оскільки очевидно, що потреби у поживних речовинах змінюються у дорослих дорослих внаслідок фізіологічних, функціональних змін та способу життя.

NIH також вивчив декілька часто використовуваних втручань з недоведеною або кількісно вираженою користю та оцінив їх на відносну корисність. За останні роки ці огляди включали вживання n-3 жирних кислот при остеопорозі (43) та ССЗ (44). Зараз також триває дослідження рутинного використання вітамінів та дієтичних добавок для профілактики хронічних захворювань. Незабаром завершиться робота Ініціативи жіночого здоров’я, яка оцінює потенціал добавок кальцію для зменшення ризику остеопорозу у жінок в постменопаузі (45).

ПОВІДОМЛЕННЯ ДОКАЗІВ ДІЇ: АДВОКАЦІЯ

В ідеалі докази породжують адвокатську діяльність з боку тих, хто бажає отримати або надати якусь послугу, і це породжує дії. Однак у реальному житті процес є більш заплутаним і рекурсивним, докази та адвокація впливають на дії чи лікування у багатьох частинах процесу. Ініціатива скринінгу харчування насправді стимулювала багато досліджень, на яких пізніше могла б базуватися адвокація, наприклад.

Для отримання доказів необхідні дослідження, а для дослідження - пропаганда. Після того, як докази отримані та підтверджені, знову необхідна адвокація, щоб просунути аргумент за втручання або лікування вперед через державну політику та прийняття рішень. Однак адвокацію може бути важко мобілізувати для узагальнення та сприяння науковим дослідженням. Нарешті, політикам необхідно переглянути докази, перш ніж приймати рішення та вживати заходів. Ця складність показана на малюнку 4. Отже, шлях від доказів до дії не є ні лінійним, ні завжди цілком логічним. Також програми, які приносять найбільше користі, не обов'язково отримують кредит або бюджети, які вони заслуговують. Наприклад, у 20 столітті досягнення в галузі охорони здоров'я забезпечили більшість із 30 додаткових років життя, які ми зараз маємо, але за останні кілька десятиліть більша частина бюджету на охорону здоров'я пішла на відкриття нових та дорогих методів лікування (3). . Враховуючи потенціал орієнтованого на профілактику підходу до життєвого циклу для зменшення ризику захворювань серед популяцій, затримки або запобігання виникненню хронічних захворювань та зменшення захворюваності, пов’язаної з такою хворобою, бюджетам може знадобитися коригування для забезпечення більшої кількості таких ініціатив у галузі охорони здоров’я.

В: Ідеальний сценарій розвитку лікувального процесу передбачає використання доказів, що породжують адвокатську діяльність, що в свою чергу призводить до дії. Б: Сценарій реального життя є більш заплутаним, докази, пропаганда та дії взаємодіють протягом усього процесу.