Питання лікування тривожних розладів під час вагітності

Орит Авні-баррон, доктор медичних наук

Памела С. Вігарц, доктор філософії

Тривожні розлади - часте явище під час вагітності. Хоча деякі турботи і занепокоєння відчувають понад 50% вагітних жінок, повноцінний тривожний розлад включає ризик для матері та плоду та збільшує ризик післяпологової депресії.

Тривожні розлади - часте явище під час вагітності. Хоча деякі турботи та тривожність відчувають понад 50% вагітних жінок, повноцінний тривожний розлад передбачає ризик для матері та плоду та збільшує ризик післяпологової депресії. 1,2 Поширеність антенатального генералізованого тривожного розладу (ГАД) найвища (8,5% до 10,5%), потім панічний розлад (1,4% до 5,2%), обсесивно-компульсивний розлад (ОКР; 1,2% до 5,2%) і ПТСР (3%). 3-7 Більшість із цих оцінок або вищі, або порівнянні із показниками, що спостерігаються серед загальної сукупності. 8

Антенатальна вразливість до тривоги

Хоча статеві гормони готові надавати анксіолітичний ефект (прогестерон через посилення Î-аміномасляної кислоти та послаблення норадренергічної реакції на стрес, а естроген через прямий вплив на серотонінергічну систему), симптоми тривоги можуть посилюватися або посилюватися вагітністю. 9-11 На додаток до генетичної сприйнятливості та підвищеної вразливості до гормонального потоку у деяких жінок, перехід ролей та соціальні очікування є ключовими факторами розвитку антенатальної тривожності. Вони можуть пробудити болючі спогади навіть у жінок, які не страждали в анамнезі. 12,13

Вплив материнської тривожності на плід, що розвивається

Нелікована, значна та тривала антенатальна тривога піддає плід надлишку глюкокортикоїдів, що може вплинути на сприйнятливість плода до стійких нейроендокринних змін. 14 Вважається, що це програмування плоду опосередковується зв'язуванням кортизолу з промоторними областями генів, що впливає на їх експресію. 14,15 Вплив на поведінку, емоції та когнітивні здібності у зв’язку зі стресом у дорослому житті було встановлено незалежними проспективними дослідженнями. 16 Інші пов'язані з цим ризики включають передчасні пологи, низьку вагу при народженні та нижчі показники за шкалою Апгар. 17-19

Скринінг та лікування антенатальної тривожності можуть зменшити ці ризики. Для цієї мети може бути використана підкамера тривожності Единбурзької шкали постнатальної депресії.

Презентація тривожних розладів при вагітності

Панічний розлад. Нормальні зміни, пов’язані з вагітністю, такі як почастішання серцебиття, задишка, печія, запаморочення та пітливість, можуть бути легко сприйняті як шкідливі. Багато жінок повідомляють про появу симптомів паніки, оскільки ці зміни стають більш помітними між 6-м і 28-м тижнями вагітності. 5 Поєднання фізичних симптомів, когнітивних факторів (наприклад, катастрофічної неправильної оцінки) та дезадаптивних поведінкових реакцій (наприклад, уникнення) може призвести до наростання фізичних симптомів тривоги та паніки.

ВИННЕТКА СПРАВИ

Панічні атаки розвинулися, коли Дженніфер була вагітна на 7 місяці від своєї першої дитини. Хоча вона відчувала, що їх не спричинила конкретна подія, пильний огляд показав, що їх, як правило, спричиняє легка задишка під час ходьби, підйому по сходах або виконання домашніх справ [фізична]. Це викликало б думку: «Що зі мною відбувається? Я міг би втратити свідомість ”[пізнавальна].

Занепокоєння Дженніфер підніметься, серце забіжить, а руки затремтять [фізично]. Вона попросила б свого чоловіка прийти з роботи [поведінка]. Чекаючи, поки він приїде, вона сканувала своє тіло на наявність будь-яких подальших відчуттів [поведінкових] і хвилювалася: "Що робити, якщо з дитиною щось не так?" [пізнавальний]. У неї запаморочується і стає тепло [фізично], хапаючись за телефон у разі надзвичайної ситуації [поведінковий], переконуючись, що щось страшенно не так [когнітивне].

Що вже відомо про тривожність під час вагітності?

• Клініцисти вже давно знають, що тривожність є загальним явищем під час вагітності, хоча лише нещодавно розпочато дослідження з метою кращого з'ясування її етіології, поширеності та лікування. 2 найбільш ефективними, доказовими методами лікування антенатальної тривожності є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та психофармакологія.

Яку нову інформацію надає ця стаття?

• Ця стаття обговорює конкретні ризики тривоги та її лікування під час вагітності та ілюструє типові презентації тривожних розладів у вагітних. Викладені ключові міркування як для КПТ, так і для психофармакологічного лікування, з конкретними рекомендаціями для практиків.

Які наслідки для психіатричної практики?

• Унікальна презентація поширених тривожних розладів під час вагітності та їх потенційних ризиків для матері та плоду, а також заплутана інформація про безпеку психотропних препаратів у вагітних жінок є проблемою для лікуючого лікаря. У цій статті наведено найсвіжішу інформацію про ризики, пов’язані з тривожністю, використання звичайних психотропів та загальні рекомендації щодо лікування тривожності під час вагітності.

Генералізований тривожний розлад. У GAD на вираження симптомів впливає нетерпимість невизначеності та неточні переконання щодо корисності турботи. Разом це призвело до ознак GAD: турбота про майбутнє.

ВИННЕТКА СПРАВИ

Міллі була вагітна на 6 місяці і була занепокоєна турботою про майбутній прихід своєї дитини. "Що робити, якщо дитина не здорова? Що робити, якщо я не хороша мати? Що робити, якщо я не можу впоратися з болем? Що, якщо мій шлюб не виживе? " Міллі лежала не спавши вночі, її розум хвилювався, і планувала, як впорається з кожним із цих уявних сценаріїв.

Вона проводила значну частину часу, роздивляючись дошки обговорень в Інтернеті та книги для батьків. Хоча це ніколи не змушувало її почуватись краще, вона вважала, що її хвилювання якось підготувало її до розчарування та запобігло поганому. Коли її чоловік намагався заспокоїти, Міллі стала дратівливою і наполягала, що хвилюватися - це "те, що роблять відповідальні матері".

Обсесивно-компульсивний розлад. Вагітність збільшує вразливість до нав'язливих думок про переважну відповідальність за добробут та безпеку дитини. 20 Одержимість, як правило, фокусується на можливій шкоді для дитини, і примус часто включає ритуали миття та прибирання та примусові перевірки та/або уникання дитини. Незважаючи на те, що нав'язливі думки є звичними і звичними серед новонароджених матерів, уникання, ритуалізація та спроби контролювати або придушити ці думки посилюють і посилюють тривогу.

ВИННЕТКА СПРАВИ

У Джилліан була історія субклінічного ОКР. Незабаром після того, як вона дізналася, що вагітна, вона зазнала неприємних нав'язливих думок і яскравих образів про ненормальний розвиток плода та викидень. Чим більше вона намагалася не думати про це, тим частішими та напруженішими ставали її думки. Вона уникала контакту з побутовою хімією і змушувала всіх навколо ретельно мити руки. Вона прискіпливо планувала свій раціон, уникала багатьох продуктів і нав'язливо реєструвала щоденне споживання фруктів, білків та овочів. Вона купувала лише органічну їжу, відмовлялася їсти на вулиці та стала соціально ізольованою. Врешті-решт вона перестала користуватися мікрохвильовкою і ходити на роботу, бо боялася, що випромінювання там комп’ютерів зашкодить її дитині. Коли лікар сказав, що її дитина розвивається належним чином, це лише зміцнило її переконання в ефективності її стратегій.

Пов'язана з пологами специфічна фобія. Більшість жінок повідомляють про певний страх перед пологами, але для певної підгрупи він може досягати фобічних масштабів. Страх дізнається через попередні травматичні пологи, негативну інформацію або свідчення страшної поведінки інших. Надзвичайний страх перед пологами може бути пов’язаний із тривалими пологами, посиленням сприйняття болю та уникненням пологів на користь кесаревого розтину. 21-23

ВИННЕТКА СПРАВИ

З того часу, як Керол дізналася, що вагітна, вона дуже хвилюється щодо пологів. Вона обговорюється, коли обговорюється вагітність, і зображає себе у нестерпному болі під час пологів. Іноді вона, здається, забуває, що вагітна і вступає у нездорову та небезпечну поведінку. Вона часто пропускає призначені для дородової допомоги послуги та відмовляється обговорювати або планувати пологи. Вона зізналася, що бажає, щоб вона не була вагітною, і хоче, щоб її "вибили" протягом усього періоду пологів.

ПТСР. Окрім стресу, спричиненого передчасними пологами, прееклампсією, втратою вагітності або відсутністю емоційної чи соціальної підтримки, травматичні події, не пов'язані з вагітністю, можуть негативно впливати на вагітність та спричинити ПТСР. 24-28 Історія зґвалтування, сексуального насильства в дитячому віці та домашнього насильства зазвичай схвалюється вагітними жінками з ПТСР. 29 Ці жінки часто уникають медичних працівників і виявляють надзвичайну чутливість до впливу тіла, а також дисоціації, спалахів або надмірної потреби контролювати ситуації.

ВИННЕТКА СПРАВИ

Після терапії Лорі вважала, що її дитяче сексуальне насильство позаду. Спочатку вона була в захваті від можливості стати батьком, але по мірі прогресування вагітності її зростаюча дитина призводила до фізичного дискомфорту, що викликало спогади про її попереднє жорстоке поводження. Лорі бачила кошмари про свого кривдника і стала пильно стежити за оточенням, побоюючись за безпеку себе та дитини. Після ретроспективного огляду під час пренатального обстеження вона перестала ходити до свого акушера і уникала будь-яких обговорень дитини.

Психотерапія

Встановлено, що когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є ефективною при лікуванні тривожних розладів. Однак відомостей про лікування тривоги під час вагітності мало. 30,31 Такі стратегії, як зменшення стресу, фізичні вправи, сон та соціальна підтримка, можуть покращити самопочуття та зменшити тривожність під час вагітності.

Короткостроковий КПТ зосереджений на конкретних стратегіях управління симптомами. Під час вагітності метою є виправлення спотвореного або катастрофічного мислення, неправильного тлумачення фізичних симптомів та дезадаптивних моделей поведінки, які можуть підтримувати або посилювати тривожність (наприклад, уникнення або ритуалізація). 32

Психоосвіта, яка допомагає правильно визначити доброякісні фізичні симптоми, служить протидії страшним неправильним оцінкам. Це в поєднанні зі стратегіями управління тривожністю, які включають діафрагмальне дихання, модифіковане для використання під час вагітності, може деескалювати симптоми паніки та дозволити жінкам повернутися до ситуацій, яких уникає. 32

Виявлення та оскарження спотворених переконань щодо захисної функції турботи та навчитися краще переносити невизначеність є головними цілями лікування. Поступове зменшення поведінки заспокоєння або безпеки (наприклад, надмірний збір інформації або телефонні дзвінки акушеру) та зосередження уваги на сучасному моменті за допомогою методів уважності також можуть бути ефективними для зменшення тривожності. 33

Визнання нав'язливості як загальнолюдських думок, які не потребують аналізу чи дій, є життєво важливим для зменшення тривожності. Характер наслідків, що викликають побоювання, робить поступовий підхід до перевірки переконань та наближення до думок чи ситуацій, яких уникають, особливо важливих для дородового ОКР.

Виправлення негативної оцінки та усунення страхів перед пологами на початку вагітності може звести до мінімуму вразливість до постнатальних симптомів ПТСР. 34 Окрім психотерапії, жінки, які мають фобії, пов’язані з пологами, та ПТСР можуть отримати користь від профілактичних стратегій. Розробка плану пологів з активним залученням пацієнта до прийняття рішень, коли це можливо, може збільшити уявлення про контроль та покращити досвід вагітності та пологів. 35

Психофармакологія

Вагітним жінкам із середньою та важкою внутрішньоутробною тривожністю може знадобитися психофармакологічне лікування. Однак інформація різної якості у неспеціалізованих ЗМІ, стигматизація та страх можуть змусити жінок відмовитись від ефективного фармакологічного лікування; приймати менше рекомендованої дози; або припинити лікування передчасно, що може призвести до припинення симптомів, рецидиву основного занепокоєння та навіть суїцидальних думок. 36,37

Клініцисти також можуть бути неоднозначними щодо призначення антидепресантів та бензодіазепінів вагітним жінкам через особисте ставлення та стигматизацію та заплутану інформацію про ефективність та безпеку цих препаратів під час вагітності.

Антидепресанти. Всі антидепресанти проникають через плаценту, і їх перенесення складає в середньому від 70% до 86% материнської дози. 38 Дані про їх вплив на вагітність значною мірою обмежуються лише контролем випадків або ретроспективними дослідженнями, оскільки рандомізовані подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження на вагітних жінках відсутні. 39

У проспективних контрольованих дослідженнях або мета-аналізі не було виявлено зв'язку між експозицією антидепресантів та вродженими аномаліями в результаті лікування антидепресантами у першому триместрі. 40-42 ретроспективні дослідження показують неоднозначні результати. Однак у дослідженнях на тваринах пароксетин було чітко визначено як тератогенний, і це було пов'язано з вадами розвитку серця в ряді клінічних досліджень. 43-45 У користувачів СІЗЗС продемонстровано статистично значущий ризик викидня; 3 з 10 проспективних контрольованих досліджень підтверджують цей висновок. 46

Передчасні пологи були пов’язані не лише з венлафаксином, міртазапіном та постійним впливом СІЗЗС протягом останнього триместру, але також, меншою мірою, з нелікованою тривогою. 17,47-49 Інші ризики передчасних пологів включають гестаційну гіпертензію та меншу вагу при народженні. 50

Самообмежені побічні ефекти як наслідки відміни ліків або незрілості печінки розвиваються у приблизно 30% новонароджених. 51 Ризик цих побічних ефектів може бути пов'язаний з тривалістю антенатального впливу антидепресантів, а не з термінами (рання та пізня вагітність). Невелике, але значне збільшення ризику первинної легеневої гіпертензії у новонародженого було пов’язане із впливом СІЗЗС на пізніх термінах вагітності. 52,53 Однак нещодавнє дослідження, що проводилось на основі випадків контролю, виявило, що цей рідкісний стан (частота випадків 0,17%) асоціюється з ранніми кесаревими розродженнями - до початку пологів, а не з використанням СІЗЗС. 54

Особливі міркування щодо застосування антидепресантів під час вагітності включають:

• Типові несприятливі ефекти антидепресантів можуть бути особливо складними під час вагітності (Таблиця 1)

• Деяким жінкам може знадобитися збільшення дози в міру прогресування вагітності через фармакокінетичні та фармакодинамічні зміни 55

• Часткове зменшення дози може розглядатися до кінця вагітності у жінок з відносно низьким ризиком рецидиву

• Найбільш вивченими антидепресантами під час вагітності є флуоксетин та сертралін 56

• Якщо планується годування груддю, лікуванням є сертралін, оскільки середній рівень сертраліну в грудному молоці низький (приблизно 0,5% від дози, скоригованої на матірську масу) 57

• Пароксетин слід уникати у першому триместрі

Бензодіазепіни. Всі бензодіазепіни проникають через плаценту, але дані про їх несприятливий вплив на вагітність значною мірою базуються на методологічно хибних дослідженнях. 58 Ризики, пов’язані з цими дослідженнями, є, таким чином, суперечливими і включають розріз ротової порожнини, що не було підтверджено; передчасні пологи; і низькою вагою при народженні. 59,60 Абстиненція у новонароджених була пов’язана із застосуванням бензодіазепінів у матері на пізніх термінах вагітності та токсичністю новонароджених із експозицією до пологів. 61,62

Особливі міркування щодо використання бензодіазепінів під час вагітності такі:

• У першому триместрі необхідна обережність, оскільки дані про тератогенність відсутні та суперечливі

• Поступове зменшення можна розглянути до кінця вагітності

• Лоразепам не накопичується в тканинах плода і, отже, може зменшити ризики, пов'язані з антенатальним вживанням бензодіазепінів

Харчові та рослинні добавки. Вживання вітамінів, мінералів, амінокислот і трав часто сприймається як безпечне, і пацієнтки можуть продовжувати вживати їх під час вагітності. Незважаючи на те, що деякі агенти виявляють перспективність у лікуванні тривоги, вони не регулюються FDA, і вони недостатньо вивчені, що викликає занепокоєння щодо їх чистоти, сили та безпеки під час вагітності та їх одночасного застосування з ліками, що відпускаються за рецептом. Необхідна обережність при застосуванні таких засобів у жінок, які вагітні або планують завагітніти.

Резюме

Тривожні розлади часто зустрічаються під час вагітності та пов'язані з коротко- та довгостроковими ризиками для матері та плоду. Як такі, їх слід ідентифікувати та лікувати. Доказові, ефективні методи лікування тривоги включають ТГС та фармакологічні втручання. Ризики антенатального лікування антидепресантами мінімальні; відсутні дані про ризики, пов'язані із вживанням бензодіазепінів у першому триместрі. Інші потенційні ризики можна мінімізувати, дотримуючись кількох простих рекомендацій (Таблиця 2). Рекомендується мультидисциплінарний командний підхід, який включає акушерів, лікарів первинної медичної допомоги та спеціалістів з психічного здоров’я (а також неонатологів та педіатрів, коли передбачаються постнатальні ризики).